Анизометропия - симптомы и лечение

Анизометропия (Anisometropia) — это разница в рефракции (силе преломления световых лучей) между правым и левым глазом более 1,5 диоптрий ^[2]. С греческого «anisos» означает неравный, «metron» — мера, «ops» — глаз. Дословно можно перевести как неодинаковая рефракция глаз.

Разная рефракция правого и левого глаза

Без своевременной адекватной коррекции анизометропия у детей приводит к нарушению бинокулярного зрения (способности видеть одновременно двумя глазами), развитию косоглазия и рефракционной амблиопии (ленивого глаза) ^[1].

Предрасположенность к анизометропии может быть генетической и проявляться уже в детстве. Также характерно её развитие в более зрелом возрасте под влиянием прогрессирования различных форм катаракты, травм головы, а также после некоторых операций на глазах. Точную частоту встречаемости указать сложно, так как данные разнятся, но можно сказать, что приобретённая анизометропия возникает чаще, чем врождённая ^[16]. 

Анизометропию с большой разницей рефракции (более 3 диоптрий) некоторые авторы, ссылаясь на научные исследования, рассматривают как аномалию развития организма в целом. Часто у детей с анизометропией нарушена симметрия лицевого черепа, подбородка и размера глазных щелей. Анизометропия, встречающаяся при дальнозоркости, часто сочетается с аномалиями развития центральной нервной системы, которые могут быть связаны с нарушением центральной гемодинамики из-за гипоксии, родовых травм и др. ^[4]

Причины анизометропии

Анизометропию могут вызывать врождённые и приобретённые причины.

Врождённые причины:

• Врождённая односторонняя катаракта. Это помутнение хрусталика у детей, вызванное перенесённой внутриутробной инфекцией. При помутнении хрусталика снижается прохождение лучей света на сетчатку, что ведёт к снижению зрения.
• Врождённая миопия (близорукость) одного глаза. Является частой причиной анизометропии в дошкольном и младшем школьном возрасте. При этом состоянии у одного глаза зрение соответствует возрастной норме, а другой видит хуже. Чаще всего это связано с тем, что размер одного глаза значительно превышает возрастные нормы.
• Врождённый астигматизм. Это неправильная форма роговицы или хрусталика у детей, при которой изображение попадает на сетчатку не чётко в один фокус. Из-за этого оно размыто и человеку нужна специальная коррекция в виде сложных астигматических очков или мягких торических линз ^[9].
• Врождённая гиперметропия (дальнозоркость) высокой степени одного глаза и средней степени другого глаза. Все дети рождаются с дальнозоркостью, которая в норме равна 3,5–4 диоптриям. Это связано с малым размером глазного яблока. Такую дальнозоркость называют физиологической, она не требует никакого лечения, так как в процессе роста ребёнка глаз также растёт. В результате физиологическая дальнозоркость постепенно уменьшается и полностью уходит к 7–8 годам жизни. Как раз к моменту поступления в школу острота зрения ребёнка становится такой же, как у взрослого человека.
• Непроходимость носослёзного протока. Некоторые авторы заметили, что эта проблема также может сочетаться с анизометропией ^[7].

Приобретённые причины:

• Осложнённая катаракта, которая развивается на фоне других заболеваний, например воспалительных (увеита, иридоциклита и др.), и старческая катаракта, возникающая у людей после 60 лет ^[13].
• Травмы или операции на глазах, такие как радиальная кератотомия (РКТ). Эта операция проводилась для исправления близорукости. При ней специальным алмазным ножом на роговицу наносились радиальные насечки, в результате чего менялась форма роговицы и человек с миопией начинал видеть хорошо без очков. Но со временем в месте насечек возникали рубцы и развивался индуцированный послеоперационный астигматизм разной степени ^[11]. Поэтому сейчас такая коррекция не проводится.

Мы воспринимаем мир в 3D благодаря бинокулярному зрению — способности видеть двумя глазами одновременно. В норме головной мозг совмещает в единое целое картинки, полученные от правого и левого глаза, и формирует объёмное, стереоскопическое изображение предметов. Благодаря такому изображению мы понимаем, что всё окружающее нас имеет свой размер, форму, объём, и можем оценить, насколько эти предметы от нас удалены, что позволяет хорошо ориентироваться в пространстве. При анизометропии бинокулярное зрение нарушено.

Бинокулярное зрение

Первые симптомы такого нарушения родители могут заметить в дошкольном возрасте, когда детей активно учат читать, рисовать, развивать мелкую моторику (лепить, собирать конструкторы и т. д.), или уже в школе.

К основным симптомам анизометропии относятся:

• быстрая утомляемость, чувство усталости и тяжести в глазах;
• утрата интереса к учёбе, особенно к чтению, письму и выполнению домашних заданий;
• наклон головы в ту или иную сторону;
• изменение почерка;
• неуклюжесть в движениях у детей младшего возраста (дети могут часто спотыкаться).

При слабой степени анизометропии, когда разница рефракции менее 2 диоптрий, выраженных расстройств бинокулярного зрения нет, так как изображение предмета на сетчатке воспринимается двумя глазами, формируется в единое целое и не приводит к зрительному дискомфорту.

При средней степени появляются жалобы на двоение контуров предметов и букв, нечёткость и снижение зрения. Хуже видящий глаз начинает мешать смотреть. Эти жалобы часто исчезают, если глаз прикрыть, поэтому при зрительной нагрузке (чтении или письме) хочется закрыть глаз. Это происходит интуитивно. Родители при этом могут заметить, что ребёнок жмурится при чтении, просмотре телевизора или работе за компьютером.

При высокой степени анизометропии бинокулярное зрение резко нарушено из-за слишком большой разницы в диоптриях между глазами. В таком случае искажается восприятие пространства в целом, поскольку каждый глаз передаёт в головной мозг разную информацию, например от разных глаз поступают изображения разной величины (анизейкония). Соединить такие картинки в единый образ не удаётся. Если большая разница между глазами возникает с раннего детства, то часто функции хуже видящего глаза подавляются. Это может проявляться косоглазием, головными болями, быстрой утомляемостью при зрительной нагрузке, пошатыванием при ходьбе, двоением и наклоном головы в сторону ^[5][8].

Механизмы развития анизометропии до сих пор не выяснены, но в основе патогенеза могут лежать:

• Разница в процессе развития цилиарных мышц между правым и левым глазом, что приводит к их неполноценной работе в период активного роста глазного яблока

Цилиарная мышца

• Слабость склеры, которая является каркасом глазного яблока. При слабости склеры глаз активно растягивается, увеличивается его длина, и фокус от изображения предметов формируется уже не на сетчатке (как это происходит в норме), а перед ней. Так формируется миопия (близорукость), а если миопия только на одном глазу, возникает анизометропия и нарушается бинокулярное зрение.
• Повышенное внутриглазное давление (ВГД). Некоторые авторы указывают, что при повышенном ВГД глаз увеличивается, что может приводить к развитию анизометропии, но это спорный фактор, который требует дальнейшего наблюдения ^[4][12].
• Рефракционные отклонения между доминантным («прицельным») глазом и недоминантным при прогрессировании близорукости: доминантный глаз увеличивается сильнее, из-за этого возникает анизометропия ^[8].

В современной офтальмологии применяют несколько классификаций анизометропии.

Клиническая классификация:

• Осевая анизометропия. В её основе лежит изменение длины оси одного глаза на фоне одинаковой рефракции.
• Рефракционная. Это когда при нормальной длине глазных яблок увеличена рефракция одного из глаз более чем на 2 диоптрии.
• Смешанная. Развивается при сочетании осевой и рефракционной анизометропии.

Симптомы этих типов анизометропии не отличаются.

Степени выраженности:

• Слабая степень — разница рефракции между глазами составляет не более 1,5 диоптрий.
• Средняя степень — 2–3,5 диоптрии.
• Сильная степень — 4 диоптрии и более ^[4].

Раннее осложнение анизометропии — амблиопия (ленивый глаз). При этом состоянии поражённый глаз как бы блокируется, а в зрении участвует только один, лучше видящий глаз ^[4]. Стабильная амблиопия может развиваться даже при недолгом нарушении бинокулярного зрения, порой достаточно и 6 месяцев. В дальнейшем нарушение бинокулярного зрения может приводить к различным видам косоглазия ^[1][6].

Однако некоторые учёные считают, что всё происходит наоборот: амблиопия приводит к анизометропии ^[15]. Но однозначных данных на этот счёт пока нет. В любом случае, анизометропия, амблиопия и косоглазие довольно тесно связаны и их сочетание ухудшает зрение.

Благодаря современным методам диагностики выявить анизометропию несложно. Порой её обнаруживают случайно при профилактическом осмотре у офтальмолога. У детей плановые осмотры проводятся в 1 месяц, в год, 3 года, затем 6, 7, 10, 13, 15, 16 и 17 лет ^[3][14].

На приёме врач тщательно изучает анамнез (историю жизни и болезни) и жалобы. Если пациент — ребёнок, у родителей может спросить: как протекала беременность, были ли осложнения во время беременности и родов, есть ли у ребёнка хронические заболевания, есть ли интерес к учёбе, как ребёнок ведёт себя во время игр, изучения предметов, чтения, рисования, есть ли головная боль и др.

Затем проводит обследование, которое включает:

• Проверку остроты зрения монокулярно, т. е. каждым глазом по отдельности. Это один из самых простых тестов, но в то же время он один из самых важных в постановке диагноза и определении дальнейшей тактики диагностики и лечения пациента.
• Авторефрактокератометрию. Это компьютерная диагностика преломляющих сред глаза. Позволяет определить тип нарушения рефракции (близорукость, дальнозоркость или астигматизм) и её степень.
• Скиаскопию глаза (теневую пробу). Обследование проводится только у детей и чаще младшего возраста. Скиаскопия является дополнением к авторефрактокератометрии. Она позволяет достаточно точно определить рефракцию глаз, степень близорукости и дальнозоркости и наличие астигматизма.
• Оптическую биометрию глаза. Применяется для измерения размера глазного яблока. Может использоваться как бесконтактный, так и контактный метод. Сейчас отдаётся предпочтение бесконтактной биометрии, так как при таком методе датчик не давит на глаз, что позволяет определить его точный размер. Это очень важное исследование при анизометропии.
• Офтальмоскопию. Это осмотр глазного дна. Позволяет оценить не только центральные зоны сетчатки, но и среднюю и крайнюю периферию глазного дна. Осмотр периферических отделов сетчатки особенно важен при высокой степени близорукости, так как глаз становится длинным и в нём могут появиться опасные дистрофии сетчатки (участки истончения). Они могут стать причиной разрывы сетчатки, а разрыв всегда приводит к развитию отслойки сетчатки.

При диагностике используются все методы. В случае помутнения роговицы, хрусталика и/или стекловидного тела могут дополнительно сделать В-скан (УЗИ глаза).

Специфической медикаментозной терапии анизометропии нет, но индивидуально в качестве дополнения к основному лечению небольшими курсами могут назначаться препараты, улучшающие трофику (питание) глаза.

Основное лечение анизометропии направлено на коррекцию нарушений рефракции и связанных с ними проблем, например косоглазия и амблиопии.

Есть несколько способов коррекции зрения. Метод лечения назначается строго индивидуально, исходя из особенностей течения заболевания и возраста пациента ^[2].

1. Очковая коррекция:

• С помощью специально разработанных телескопических очков. Комплекс собирающих или рассеивающих линз в таких очках позволяет сглаживать разницу в остроте зрения правого и левого глаза путём увеличения изображения предметов на сетчатке глаза.
• С помощью изейконических очков. Они способны выравнивать масштаб изображения на глазном дне при высокой степени анизометропии.

Минусом очковой коррекции при большой разнице рефракции между глазами может быть непереносимость очков: головокружение, тошнота, покачивание на улице при ходьбе в таких очках. Поэтому возможна промежуточная коррекция зрения с постепенным увеличением диоптрий очковой линзы.

Раньше коррекцию очками применяли активно, но сейчас она практически не используется, так как есть более удобные методы, они перечислены ниже.

2. Коррекция зрения с помощью мягких контактных линз или склеральных линз. Мягкие контактные линзы подбирает только врач офтальмолог-контактолог. Это универсальный и комфортный вид коррекции, так как линза ставится на саму роговицу и изображение фокусируется на сетчатке более физиологично. За счёт этого даже большая разница рефракции в таких линзах переносится хорошо и незаметно.

Большинство мягких контактных линз требуют частой замены (каждый день, раз в 2 недели или в месяц в зависимости от вида), это важно для здоровья глаз и высокого качества зрения в линзе.

Склеральные линзы — это сложный контактный вид коррекции. Чаще он назначается при выраженных изменениях роговицы (например, при кератоконусе или после сквозной кератопластики), когда у роговицы очень неровная поверхность, и в результате появляется и прогрессирует сложный астигматизм. Обычные мягкие контактные линзы не могут его скорректировать, в таком случае как раз справляются склеральные линзы.

Их особенность в том, что они опираются не на роговицу, а на конъюнктиву, что позволяет использовать их при любой стадии кератоконуса и добиваться достаточно высокой остроты зрения. Склеральные линзы изготавливаются из полимерных материалов строго по индивидуальным параметрам пациента и требуют специальной ежедневной системы очистки. Срок их использования — год.

3. Ортокератологические линзы (ночные). Это один из методов коррекции близорукости и астигматизма. Их надевают только на ночь, на 8 часов, а утром снимают. Во время сна они меняют форму роговицы, перераспределяя её эпителий, в итоге роговица становится более плоской в оптической части. Благодаря этому в течение дня (примерно 6–8 часов) человек видит хорошо без очков и линз, но к вечеру эффект постепенно проходит, поэтому линзы нужно надевать каждую ночь. Их назначают взрослым и детям с 6 лет, но такая коррекция подходит не всем, всё индивидуально. Максимально ночные линзы могут корректировать близорукость до -8 диоптрий и астигматизм до 3,5 диоптрий. А если минус больше 12 диоптрий, то показаны только жёсткие газопроницаемые линзы.

4. Коррекция жёсткими газопроницаемыми линзами. Как уже отмечено, их используют при больших степенях анизометропии и астигматизме ^[2]. Эти линзы подбираются и заказываются индивидуально для каждого пациента. Они служат от 6 месяцев до 1 года и требуют специального ухода и обработки.

5. Лазерная коррекция зрения ^[9]. Чаще всего проводится после 18 лет, когда глаз перестаёт расти. Но всё индивидуально: кого-то можно оперировать в 18 лет, а кого-то в 20, 23 или после 25 лет. Сейчас лазерная коррекция зрения является проверенным и надёжным методом хирургической коррекции аномалий рефракции. После операции зрение будет такое же, как было в очках или линзах, т. е. если в линзах человек до операции видел максимум 7 строчек из 10, то и после операции он сможет увидеть 7 строчек или чуть больше, об этом скажет хирург перед операцией.

До операции пациенту нужно будет пройти полное обследование, чтобы исключить противопоказания к операции, которые могут привести к осложнениям, например исключают скрытый кератоконус.

После лазерной коррекции зрение восстанавливается через несколько часов или максимум на следующий день. После операции на месяц нужно исключить бани, сауны и салярии. Возможно освобождение от работы на неделю или больше. Особых ограничений по зрительной нагрузке и спорту нет. Осложнения возникают редко, к ним относятся воспаление в раннем послеоперационном периоде и развитие кератоконуса в отдалённом периоде.

Есть несколько видов лазерных рефракционных операций:

• Фоторефракционная кератэктомия (ФРК). При этом методе с помощью лазера испаряется микроскопический верхний слой роговицы, чтобы добиться её правильной формы.
• ЛАСИК и его разновидности (например, Фемто-ЛАСИК). Лазер воздействует не на верхний слой роговицы, а на более глубокие слои. Для доступа к ним формируется роговичный лоскут. После коррекции лоскут возвращается на место.
• Лентикулярные методики (SMILE, SmartSight, CLEAR). Это самые современные способы лазерной коррекции, они малотравматичные, так как не требуют создания роговичного лоскута. При этих методах в средних слоях роговицы с помощью лазера формируется лентикула — корректирующая линза, которая затем извлекается через разрез в 2–3 мм.

Виды лазерной коррекции

Какой именно вид коррекции подходит пациенту, определяет рефракционный лазерный хирург после проведённого обследования.

6. Имплантация факичной интраокулярной линзы (без удаления хрусталика) или замена своего хрусталика на искусственный. Это хирургическое лечение проводится, если есть противопоказания к лазерной коррекции зрения, например тонкая роговица ^[10]. Операция эффективна при высоких степенях анизометропии. После неё возможно воспаление, для его профилактики пациенту нужно обязательно наблюдаться у хирурга и соблюдать все рекомендации.

Прогноз для жизни благоприятный. При своевременной диагностике, коррекции и соблюдении всех рекомендаций пациенты обычно не испытывают трудностей в жизни ^[3]. Однако выбор профессии будет ограничен: при низкой остроте зрения и нарушении бинокулярного зрения человек не сможет стать военнослужащим, пилотом, моряком, также не сможет выбрать другие профессии, требующие хорошего зрения.

Профилактика анизометропии

Специфической профилактики нет. В целом для профилактики заболеваний глаз рекомендуется проходить плановые осмотры у врача-офтальмолога ^[8].