Аллергия на металл - симптомы и лечение

Аллергия на металлы (Metal allergy) — это общий термин, который объединяет разные заболевания, включая немедленные кожные реакции, системный контактный дерматит и другие состояния, но чаще всего речь идёт об аллергическом контактном дерматите (АКД). При нём кожа краснеет, зудит, шелушится, на ней появляются трещины и мелкие высыпания в виде небольших пузырей. Эти пузыри могут изъязвляться и превращаться в ранки. Такие изменения возникают в том месте, где кожа соприкасалась с металлом.

Аллергия на металлы

Наиболее распространённые металлические аллергены — палладий, хром, кобальт и никель. В последнее время внимание также привлекают золото, титан и некоторые другие металлы ^[1].

Распространённость аллергии на основные металлы

Самым распространённым контактным аллергеном в мире является никель. По данным мета-анализа, его общая распространённость в популяции составляет около 11 %. На втором месте — кобальт, его распространённость достигает примерно 3 %. Третье место занимает хром — 1,8 % ^[25]. Аллергия на никель наиболее распространена среди женщин и пациентов младше 18 лет ^[30].

Частота положительных результатов кожного теста на золото составляет 14 %. Такие данные получены при анализе 16 исследований, охвативших почти 15 тыс. пациентов. Однако важно понимать, что положительный результат теста ещё не подтверждает диагноз. Согласно двум другим исследованиям, только 21–35 % из них оказались клинически значимыми, поэтому истинная распространённость аллергии на золото гораздо ниже указанного значения ^[26].

Средняя частота контактной аллергии на палладий составила 7,8 % у пациентов с дерматитом и 7,4 % у людей с заболеваниями полости рта. Более 90 % пациентов с аллергией на палладий также чувствительны к никелю. Вероятно, это связано с перекрёстной реактивностью между этими двумя металлами, поскольку они относятся к одной группе периодической таблицы ^[27].

Подгруппа никеля объединяет переходные металлы: сам никель, палладий и платину. Они обладают высокой стойкостью к ржавчине, являются отличными катализаторами и образуют ценные сплавы, которые широко применяются в промышленности, автомобилестроении, медицине и ювелирном деле ^[31].

Причины развития аллергии на металл

Как уже было сказано выше, у человека с повышенной чувствительностью воспалительная реакция появляется после контакта с аллергеном. Основная сложность заключается в том, что металлы встречаются повсюду: в ювелирных украшениях, бытовых предметах, мобильных телефонах, фурнитуре одежды, косметике, цветных красках для татуировок, а также в медицинских имплантах. Так, у некоторых пациентов появляется локальное воспаление, отёк, зуд и жжение после установки импланта ^[28][29].

Помимо повседневного контакта с металлами в быту, важное значение имеет и профессиональная нагрузка. Поэтому парикмахеры, мастера маникюра, медицинский персонал, работники металлургической отрасли и промышленных предприятий больше подвержены риску развития аллергии на металл ^[2][3][4].

К факторам риска также относят женский пол, так как женщины чаще делают пирсинг и прокалывают уши. Например, в Японии провели исследование среди людей, у которых когда-либо воспалялись мочки ушей из-за серёжек, и более чем у 80 % респондентов диагностировали аллергию. У тех, у кого такого воспаления не было, этот показатель составил 60,4 % ^[5].

В настоящее время не существует единой общепризнанной номенклатуры системного контактного дерматита. Разные авторы подразделяют его на разные формы-подкатегории, которые проявляются по-разному. Помимо двух основных форм контактного дерматита — аллергического и раздражительного — были выявлены и другие подтипы. К ним относят немедленные кожные реакции, фотоиндуцированный, системный и неэкзематозный контактный дерматит ^[32].

Ниже описаны наиболее частые клинические формы, связанные с аллергией на металлы.

Аллергический контактный дерматит

В подавляющем большинстве случаев аллергия на металлы проявляется именно в виде аллергического контактного дерматита. Он может иметь острое или хроническое течение.

В острой стадии появляются покраснение (эритема), папулёзные высыпания, везикулы (пузырьки с прозрачной жидкостью) и интенсивный зуд.

Если контакт с аллергеном длится долго, острый процесс переходит в хронический. В этом случае кожа становится сухой, уплотнённой, огрубевшей и более чувствительной, становится светлее или темнее, шелушится и покрывается трещинами.

При такой форме заболевания аллергическая реакция возникает после каждого нового контакта с металлом и обычно имеет чётко очерченные границы по контуру соприкосновения, но при сильных реакциях воспаление может выходить за пределы зоны контакта ^[6].

Системный контактный дерматит

Он развивается, когда аллерген попадает внутрь организма, чаще всего из-за употребления никеля, кобальта или хрома с пищей. К продуктам с повышенным содержанием никеля относятся, например, консервы, какао, шоколад, орехи и арахисовая паста ^[8][33]. Металлы также могут попасть в организм через дыхательные пути, слизистые оболочки или инъекции.

В этом случае реакция появляется не только в месте соприкосновения, но и на отдалённых участках тела. Чаще всего поражается кожа ладоней, пальцев рук и подошв ног. Такой вид экземы называют дисгидротической или везикулярной. Когда речь идёт только о руках, используют термин «хейропомфоликс», когда о ногах — «педопомфоликс».

Высыпания на коже ладоней [40]

В некоторых случаях высыпания появляются через несколько часов после поступления металла, распространяются по всему телу и сопровождаются общей слабостью и недомоганием.

К системным реакциям также относится симметричная лекарственно-индуцированная интертригинозная и сгибательная экзантема (SDRIFE, ранее известная как «бабуиновый синдром»). Это специфическая кожная реакция на медикаменты, в которых также могут присутствовать металлы. Высыпания обычно захватывают ягодицы, подмышки и пах, часто переходят на шею, перианальную область и подколенные ямки ^[7].

Реакции на стоматологические материалы

Аллергия на металлические ортопедические и стоматологические импланты может проявляться дерматитом в области вмешательства, нарушением заживления раны, отёком, болью, ограничением подвижности, асептическим расшатыванием самого импланта, а также симптомами системного контактного дерматита. Кроме того, в литературе описаны единичные случаи, когда пломбы и другие стоматологические конструкции, содержащие цинк, вызывали красный плоский лишай слизистой рта, пустулёз на ладонях и подошвах, а также макулопапулёзные высыпания ^[8].

Красный плоский лишай во рту [42]

Однако важно помнить, что аллергия на хирургические импланты встречается крайне редко, а большинство перечисленных симптомов довольно неспецифичны, т. е. могут возникнуть по другой причине ^[9][10]. Поэтому перед ортопедической процедурой не рекомендуется проводить скрининг на аллергию у пациентов, у которых в анамнезе нет признаков возможной аллергии на компоненты импланта.

В последние годы представления о механизмах развития аллергического контактного дерматита существенно расширились. Согласно современной номенклатуре, реакция на металлы в виде дерматита относится к типу IVa — клеточно-опосредованной замедленной реакции гиперчувствительности ^[11]. Он включает в себя 3 этапа:

1. Связывание металла с белками кожи (гаптенизация белков). Гаптенами называют химические вещества с низкой молекулярной массой (меньше 500 Да). Сами по себе они не способны вызывать иммунный ответ, но когда гаптены (в данном случае ионы металла) проникают в организм и соединяются с собственным белком человека, структура белка меняется и иммунные клетки его больше не узнают ^[12]. Иммунитет воспринимает изменённый белок как опасный чужеродный объект, но симптомов на этом этапе ещё нет.
2. Сенсибилизация. После того как иммунная система распознаёт комплекс «металл + собственный белок», в ближайших лимфатических узлах образуются гаптен-специфические Т-клетки.
3. Появление симптомов. При повторном контакте с аллергеном активируются уже имеющиеся гаптен-специфические Т-клетки, после чего развивается воспаление. Обычно оно появляется через 48–72 часа после контакта с металлом, но возможен и более быстрый ответ.

Гаптенизация белка

Таким образом, аллергическая реакция появляется из-за ошибочной «защитной» реакции иммунной системы на металл. Весь описанный процесс обычно занимает 2–3 дня ^[13].

Аллергию на металлы можно классифицировать по нескольким критериям.

По клиническим формам выделяют:

• аллергический контактный дерматит (АКД) — проявляется в месте соприкосновения кожи с металлом через 48–72 часа после контакта, при частых контактах симптомы могут появляться быстрее;
• системный контактный дерматит — возникает в виде зудящих высыпаний по всему телу после того, как металл попал внутрь организма;
• SDRIFE (бабуиновый синдром) — кожная реакция с симметричным, ограниченным покраснением (эритемой) в области ягодиц, паха, подмышечных впадин и подколенных ямок, которая развивается после попадания металла внутрь организма ^[7];
• редкие формы — в литературе описаны единичные случаи, когда аллергия на металлы проявлялась крапивницей, красным плоским лишаем слизистой рта или ладонно-подошвенным пустулёзом.

Бабуиновый синдром [41]

По стадиям воспаления АКД может быть:

• острым — характеризуется чётко ограниченной сыпью и зудом, также могут появляться небольшие пузыри, мокнутие и отёк;
• хроническим — на фоне сохраняющегося воспаления постепенно развиваются вторичные изменения в виде утолщения кожи, усиления её рисунка (лихенификации) или шелушащихся бляшек ^[14].

Аллергический контактный дерматит может осложняться вторичной бактериальной или грибковой инфекцией: благодаря расчёсам патогены легко проникают внутрь кожи, после чего воспаление усиливается, появляются гнойнички, мокнутие и корочки ^[15]. При обширном поражении кожи (распространённом АКД) возможна системная реакция. Она проявляется интоксикацией, лихорадкой и слабостью.

Хроническое течение может вызвать морфологические и косметические дефекты: на участках длительно незаживающих эрозий кожа истончается, формируются рубцы, а также появляется гипер- или гипопигментация.

В зависимости от индивидуальных особенностей пациента, сопутствующих заболеваний и интенсивности симптомов может снизиться общее качество жизни. Например, некоторые люди с аллергией жалуются на расстройства сна, боль и вторичное снижение иммунитета, обусловленное стрессом.

Диагностикой и лечением занимаются как врачи-аллергологи, так и врачи-дерматологи.

На первичной консультации основное внимание врач уделяет сбору анамнеза (истории болезни и жизни) пациента, так как это ключевой момент для постановки диагноза. Специалист выясняет, когда впервые появились высыпания, как они выглядели, где располагались, возникали ли подобные эпизоды раньше и что им предшествовало.

Важным диагностическим критерием является наличие зуда, а также контакт воспалённого участка с металлом за 48–72 часа до появления высыпаний. Если человек многократно сталкивается с металлом, этот промежуток может быть меньше, особенно при острой стадии АКД.

Наряду со сбором анамнеза большое значение имеет физикальный осмотр, причём не только зоны высыпаний, но и всей кожи. Если в месте контакта с металлом есть покраснение, высыпания, пузырьки и выраженный зуд, врач заподозрит острую стадию АКД. Если поражённый участок длительно и регулярно контактирует с металлом, что сопровождается утолщением кожи, сухостью, шелушением и трещинами, — хроническую.

В подавляющем большинстве случаев лабораторные обследования не требуются. Они могут понадобиться, когда нарушается общее самочувствие пациента, например при распространённом кожном процессе или присоединении инфекции. В таких ситуациях назначают общий анализ крови и другие исследования для оценки состояния организма в целом.

Основной метод подтверждения диагноза — кожное аллерготестирование (патч-тест). На кожу (как правило, на спину) наклеивают специальные пластыри с небольшими ячейками, в которых содержатся подозреваемые аллергены. Пластыри оставляют на 48 часов, а реакцию оценивают через 48 и 96 часов. При отрицательном результате значимых изменений нет. Если же у пациента действительно есть аллергия, в зоне контакта с металлом появляется выраженная отёчность, высыпания, пузырьки и иногда небольшие язвы ^[16].

Патч-тест

Патч-тестирование позволяет отличить аллергический контактный дерматит от простого раздражающего (ирритантного) контактного дерматита, что влияет на тактику лечения и подходы к профилактике.

Дифференциальная диагностика

Как уже было сказано выше, АКД в первую очередь отличают от ирритантного контактного дерматита. Последний развивается в ответ на прямое воздействие химических или физических раздражителей и приводит к нарушению кожного барьера. Для него характерны ощущения жжения и покалывания, а при АКД чаще всего возникает выраженный зуд.

Также у пациента обязательно исключают:

• Атопический дерматит — хроническое зудящее воспаление кожи, клиническая картина которого может сильно меняться в зависимости от возраста, расы и других особенностей человека ^[17]. Иногда АКД может развиться на фоне уже существующего атопического дерматита. Обычно такую ситуацию подозревают, когда у пациента с атопическим дерматитом появляются новые очаги, устойчивые к стандартной терапии.
• Себорейный дерматит — хроническое воспалительное заболевание кожи, которое чаще всего поражает центральную часть лица, уши, голову, шею и другие зоны, где кожа соприкасается и образует складки ^[18].
• Нуммулярный дерматит (дискоидная экзема) — характеризуется круглыми, чётко очерченными поражениями и сильным зудом. Высыпания обычно появляются на коже туловища, рук и ног ^[19]. Интересно, что у пациентов с нуммулярным дерматитом значительно чаще встречается контактная чувствительность к металлам. Это подтверждает одно крупное исследование: реакция на них возникла у 32,5 % участников. Чаще всего организм реагировал на сульфат никеля (10,2 %), дихромат калия (7,3 %) и хлорид кобальта (6,1 %) ^[34]. Хотя сейчас нет точных данных, что избегание металлов может привести к стойкому улучшению дискоидной экземы, но при положительном результате патч-теста такой подход может помочь достичь длительной ремиссии ^[20].

Нуммулярный дерматит [43]

При подозрении на аллергию к металлическим ортопедическим или стоматологическим имплантам важно сначала исключить инфекции, механическую нестабильность конструкции и стандартный иммунный ответ на инородное тело. Хотя сама по себе непереносимость таких материалов встречается редко, её стоит иметь в виду при стойких и необъяснимых симптомах. При этом важно дать организму достаточно времени на естественное заживление тканей и интеграцию импланта ^[35].

Лечение в первую очередь направлено на устранение контакта с аллергеном. Без этого любые лекарственные средства окажутся малоэффективными или дадут лишь временный эффект.

Чаще всего АКД вызывает никель. Он содержится во многих предметах повседневного обихода: в ювелирных изделиях, пуговицах, молниях, монетах, ключах, ножницах, детских игрушках, мобильных телефонах, портативных компьютерах и других металлических инструментах. В качестве барьерных средств можно использовать прозрачный лак для ногтей: им покрывают пуговицы или заклёпки на джинсах. Такая защита сохраняется в течение двух–трёх циклов стирки и сушки. Также применяют нашивки на металлические части одежды ^[36].

При системном контактном дерматите по возможности необходимо полностью исключить продукты с металлом, вызывающим аллергию, либо минимизировать их количество в рационе. Такая диета довольно трудоёмка, поскольку сложно определить точный состав продуктов, но она остаётся лучшим способом предотвратить симптомы ^[8].

Параллельно проводят лечение уже развившихся симптомов. Чтобы устранить воспаление, используют местные средства: глюкокортикостероиды (Клобетазол, Бетаметазон, Метилпреднизолона ацепонат, Флутиказон, Мометазон, Гидрокортизон) или ингибиторы кальциневрина (Такролимус, Пимекролимус). Выбор между ними зависит от расположения воспаления, возраста пациента, истории предыдущего лечения и формы заболевания ^[15].

Ингибиторы кальциневрина предпочтительнее на тонкой коже лица и шеи, а также при необходимости длительного лечения. Они сопоставимы по эффективности с топическими глюкокортикостероидами средней силы, но при этом не вызывают атрофии кожи, появления сосудистых звёздочек, стрий и нарушений пигментации ^[37][38].

Важное значение имеет и форма лекарственного средства (мазь, крем или эмульсия). Её определяет врач после очного осмотра кожи с учётом всех данных.

Системное лечение

При тяжёлом течении заболевания и большой площади поражения (более 20 % кожи) могут использоваться системные глюкокортикостероиды в виде внутривенных капельниц или таблеток.

В тех случаях, когда хронический контактный дерматит не поддаётся лечению местными средствами или пациент не может полностью избежать контакта с аллергеном, применяют фототерапию ^[24]. Выделяют 2 метода:

• Узкополосная УФВ-терапия — облучение кожи узкополосным ультрафиолетом В строго определённой длины, что позволяет быстро снять кожное воспаление и зуд без риска получить серьёзный ожог.
• ПУВА-терапия — в этом случае пациент сначала принимает специальный препарат (Псорален), чтобы повысить светочувствительность клеток, после чего на кожу воздействуют ультрафиолетом А. Этот метод используют для борьбы с более тяжёлыми и запущенными случаями.

Фототерапия

УФВ и ПУВА широко применяются в дерматологии при множестве заболеваний: псориазе, парапсориазе, атопическом дерматите, витилиго, красном плоском лишае, склеродермии, фотодерматозах, реакции «трансплантат против хозяина», а также при хроническом контактном дерматите ^[39]. Однако у этих методов есть противопоказания.

Абсолютные противопоказания при УФВ:

• пигментная ксеродерма;
• синдром Горлина;
• порфирия;
• генерализованная эритродермия у детей.

С осторожностью метод используют при системной красной волчанке, дерматомиозите, меланоме или множественных раках кожи в анамнезе, множественных атипичных невусах (особенно у детей) и рецидивирующем герпесе. На каждом сеансе пациенту обязательно защищают глаза и гениталии.

Абсолютные противопоказания при ПУВА:

• возраст младше 10 лет;
• беременность и лактация;
• меланома в анамнезе;
• системная красная волчанка;
• пигментная ксеродерма.

С осторожностью метод применяют в следующих случаях:

• возраст 10–18 лет;
• диспластические невусы и/или немеланомный рак кожи в анамнезе;
• фоточувствительность (в том числе при приёме препаратов, повышающих чувствительность к солнцу, например тетрациклинов или топических ингибиторов кальциневрина);
• воздействие канцерогенных агентов (ионизирующее излучение, мышьяк);
• приём иммуносупрессивных препаратов (Метотрексат, Циклоспорин);
• катаракта или высокий риск её развития (необходима защита глаз в течение 24 часов после приёма Псоралена).

ПУВА считается более эффективным и удобным методом, так как курс включает всего 2 сеанса в неделю в течение 4–8 недель. Однако на протяжении жизни человеку может потребоваться несколько курсов. Если объём терапии превышает 150–200 сеансов, это повышает риск развития меланомы. Кроме того, у ПУВА больше противопоказаний. В свою очередь, УФВ немного уступает в эффективности и менее удобна (необходимо 3 сеанса в неделю в течение 4–12 недель), но не требует приёма лекарства и считается более безопасной в долгосрочной перспективе.

Окончательное решение о выборе метода фототерапии принимают с учётом клинической картины аллергии, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента.

Если фототерапия недоступна или противопоказана, врач также может назначить ретиноиды или иммуносупрессивные препараты ^[21].

При своевременном лечении и полном устранении контакта с аллергеном прогноз, как правило, благоприятный. Однако, если полностью исключить контакт с металлом невозможно, воспаление может стать хроническим. Это приводит к снижению качества жизни и повышает риск присоединения инфекции ^[23].

Специфических методов профилактики аллергии на металлы, к сожалению, не существует. Поэтому прогноз заболевания напрямую зависит от возможности избегать контакта с аллергеном.

Чтобы снизить риск рецидива, пациентам следует выбирать ювелирные изделия из хирургической стали или гипоаллергенных материалов. Также необходимо использовать защитные покрытия, например специальные лаки, которые наносят на металлические поверхности ювелирных изделий, пуговиц, задних крышек часов и других предметов. Они создают барьер, который препятствует высвобождению ионов металлов, что снижает риск развития контактного дерматита ^[34].