Стафилодермия - симптомы и лечение

Стафилодермия (Staphylococcal pyoderma) — это инфекционное заболевание кожи, вызванное стафилококком ^[1]. Стафилодермии совместно со стрептодермиями также называют пиодермиями (от греческого pyon — гной и derma — кожа). Это связано с гнойными очагами в различных слоях кожи, которые формируются в ходе этих патологий.

Инфицирование стафилококком

Стафилококки (от древнегреческого slaphyle — виноградная гроздь и coccus — зерно/шаровидный) — это грамположительные бактерии, так как при окрашивании по Граму они дают положительный результат (становятся фиолетовыми), что говорит об их толстой клеточной стенке по сравнению с другими бактериями. Стафилококки широко распространены в окружающей природе: их можно обнаружить в воздухе, пыли и на носимой одежде. Они хорошо переносят высыхание, а при комнатной температуре могут сохраняться в воздухе и на поверхностях предметов от 35 до 50 дней ^[2][3][4].

Стафилококк

В возникновении стафилодермий значимую роль играют патогенность (способность вызывать заболевание) и вирулентность (степень патогенности) возбудителей. Поэтому далеко не во всех случаях стафилококки вызывают заболевание.

Чаще всего на поверхности кожи можно обнаружить следующие виды этих бактерий:

• золотистый стафилококк — S. aurеus (патогенный);
• эпидермальный стафилококк — S. epidermidis (условно патогенный);
• сапрофитный стафилококк — S. saprophiyticus (непатогенный) ^[2].

Сапрофитный и эпидермальный стафилококки находятся почти на всей площади кожи, но лишены всех факторов вирулентности. Для развития стафилодермии наибольшее значение имеет именно золотистый стафилококк. Его находят примерно у 40 % здоровых людей. Обычно он располагается на слизистых оболочках носа, коже промежности и в подмышечных впадинах ^[3][7].

Под прямым солнечным светом стафилококки погибают за 12 часов, при температуре 80 °C — через 30 минут, при температуре 150 °C — через 10. Они также чувствительны к большинству дезинфицирующих средств и анилиновым красителям, в связи с чем их используют для лечения и профилактики болезни ^[11].

Стафилодермии преобладают у мужчины (70 %). Пик заболеваемости приходится на 45–65 лет ^[3].

Причины развития стафилодермии

Факторы, которые способствуют развитию патологии, делятся на внешние и внутренние.

Внешние факторы риска:

• травматизация кожи — порезы, уколы, расчёсы при зуде и мацерация (размягчение) эпидермиса нарушают защитный слой, после чего инфекция проникает в подлежащие слои кожи;
• загрязнение — попадание на кожу пыли от угля, цемента, извести, а также смазочных масел и других веществ;
• факторы окружающей среды — высокая и низкая температура воздуха, повышенная и сниженная влажность нарушают процесс обмена веществ в коже.

Внутренние факторы риска:

• персональная предрасположенность — нарушения в звеньях иммунитета;
• изменение кислотности кожи — это снижает защитные свойства пота и секрета сальных желёз;
• гиповитаминоз — витамин А участвует в процессе образования белков кожи, а витамин С регулирует проницаемость стенок сосудов, поэтому их недостаток может привести к развитию болезни;
• сниженное питание, дисбиоз кишечника (изменения нормальной микрофлоры);
• эндокринные нарушения (сахарный диабет, нарушения в работе щитовидной и половых желёз, а также в гипофизарно-надпочечниковой системе, например первичный или вторичный гипокортицизм);
• нарушения в работе нервной системы (посттравматические и диабетические полинейропатии) — влияют на обмен веществ в тканях, из-за чего кожа может, например, истончиться, что повышает риск её повреждения и инфицирования;
• длительно протекающие заболевания, которые снижают защитные силы организма (онкологические заболевания, кишечные интоксикации);
• врождённый и приобретённый иммунодефицит ^[1][2][3].

Стафилодермии часто встречаются:

• при тяжёлом атопическом дерматите;
• тяжёлом сахарном диабете;
• нарушении работы почек;
• заболеваниях крови (лейкемии, лимфоме);
• алкоголизме;
• дефиците железа;
• применении системных стероидов, ретиноидов и цитотоксических препаратов;
• нарушениях обмена веществ ^[7].

Выделяют несколько видов стафилодермии:

• остиофолликулит — острое гнойное воспаление устья (верхней части) волосяного фолликула;
• фолликулит — острое гнойное воспаление средней и нижней части волосяного фолликула;
• сикоз — хроническое, непрерывно повторяющееся воспаление волосяных фолликулов в области бороды и усов, которое проявляется уплотнением кожи;
• фурункул — это острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей;
• карбункул — острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов окружающей дермы и подкожной жировой клетчатки;
• гидраденит — гнойное, часто хроническое воспаление апокриновых потовых желёз.

Симптомы остиофолликулита

Проявляется пустулой — гнойничком желтоватого цвета, который располагается в устье волосяного фолликула. Размер пустул составляет примерно 1–3 мм. Гнойничок обычно окружён красноватым пятнышком (венчиком активной гиперемии), а в его центре находится волос. Через 2–3 дня пустула высыхает и образуется жёлто-зелёная корка. Обычно она быстро отпадает, не оставляя после себя никакого следа.

Пустулы могут располагаться одиночно или множественно ^[2]. Чаще всего они появляются на волосистой части головы, задней поверхности шеи, бёдрах и голенях.

Симптомы фолликулита

В отличие от остиофолликулита, при фолликулите микроорганизмы проникают в среднюю и нижнюю часть волосяного фолликула, полностью расплавляя (разрушая) его. Если нет осложнений, патологический процесс ограничивается тканью вокруг фолликула.

Для фолликулита характерно появление болезненных узелков (папул) до 1 см розово-красного цвета. Они сопровождаются лёгкой болезненностью и зудом ^[10].

Обычно в самом центре узелка формируется пустула, которую пронизывает волос. В дальнейшем воспаление может пойти по двум путям: узелок разрешается (проходит) или появляется гнойная полость, которая вскрывается, образуя точечную язву, после чего она заживает в маленький рубчик ^[2].

Чаще всего папулы появляются на предплечьях, задней поверхности шеи, бёдрах и голенях.

Фолликулит [7]

Симптомы сикоза

Обычно сикоз выявляют у мужчин ^[2]. В основе развития заболевания лежат нейроэндокринные нарушения, которые делают кожу более чувствительной к стафилококкам. Также ухудшаются защитные свойства кожного сала, иногда наблюдаются проблемы в работе половых желёз.

Характерным началом сикоза является появление пустул вокруг волосяных фолликулов, как при остиофолликулите. Далее вокруг фолликулов, в дерме, скапливается воспалительный инфильтрат. Постепенно элементы сыпи покрываются корками жёлто-зелёного цвета.

При сикозе часто обнаруживают «стекловидную муфту» — вокруг корня волоса появляются эрозии. В ходе болезни количество пустул растёт, поэтому первоначальный очаг начинает разрастаться по периферии. Сикоз сопровождается зудом, шелушением и ощущением стянутости кожи.

Сикоз [12]

Симптомы фурункула

На месте внедрения стафилококков появляется воспалительный узел, который стремительно увеличивается в размерах, достигая 2–4 см. В центре очага формируется пустула, потом появляется корка. Для фурункула характерна резкая болезненность ^[2].

Постепенно узел размягчается в центре и вскрывается, выделяя зелёный гной, содержащий омертвевшие ткани — «некротический стержень». Со временем выделение гноя усиливается и формируется язва, заживающая путём рубцевания. Воспаление при фурункуле длится примерно 7–12 дней.

Патологический процесс может приобрети одну из двух форм:

• абсцедирующий фурункул — чрезмерное скопление гноя увеличивает узел и некротический стержень почти полностью расплавляется;
• сухой фурункул — формируется при малом количестве гноя.

Чаще появляется один фурункул, но при неблагоприятных условиях или ослабленном организме может сформироваться несколько воспалительных узлов. Некоторые фурункулы регулярно рецидивируют, т. е. развивается фурункулёз. Фурункулёз бывает острым и хроническим (длится до или более двух месяцев), локализованным или распространённым (появляется в одной или нескольких анатомических областях).

Острый фурункулёз обычно возникает под воздействием внешних факторов, а хронический — внутренних.

Наибольшую опасность представляют фурункулы в области носогубного треугольника, так как вены этого треугольника напрямую сообщаются с венами головного мозга ^[2]. Если в их русло попадут инфекционные агенты, это может привести к серьёзным осложнениям.

Фурункул также может сопровождаться разными осложнениями, например лимфангитом, лимфаденитом, флегмоной, тромбофлебитом, остеомиелитом и даже сепсисом. В случае развития осложнений у пациента поднимается температура.

Симптомы карбункула

Развитие карбункула обусловлено не столько особенностями стафилококков, сколько влиянием внутренних предрасполагающих факторов. Впоследствии карбункул может привести к распространённому воспалению и формированию флегмоны, достигающей глубоких слоёв.

Для карбункула характерно одиночное расположение на задней поверхности шеи, верхней части спины и пояснице. Карбункул развивается подобно фурункулу, но в этом случае стафилококки распространяются по лимфатическим сосудам на близлежащие волосяные фолликулы, вызывая обширное воспаление. Кожа над инфильтратом сначала становится ярко-розовой, а потом — багрово-красной с синеватым оттенком в центре, этот участок начинает болеть. Кожа вокруг карбункула отекает.

Карбункулы часто сопровождаются системными явлениями, например повышением температуры, ознобом и головной болью. Со временем на поверхности карбункула образуется ряд отверстий, выделяющих гной с кровью. После расплавления кожи формируется глубокая язва, покрытая некротической массой тёмно-зеленого цвета. Воспалительный процесс завершается заполнением язвы грануляционной тканью и формированием рубца. Он может быть красного цвета и выступать над поверхностью кожи или, наоборот, становится плоским и вдавленным по сравнению с окружающей кожей.

Фурункул и карбункул

Симптомы гидраденита

Обычно гидраденит появляется на подмышечных впадинах, гораздо реже — на лобке, сосках, мошонке, вокруг анального отверстия и в паховой области.

При гидрадените воспаление начинается с формирования воспалительного узла, кожа над которым обычно багрово-красного цвета. В дальнейшем узел постепенно размягчается и из него выделяется гной. Возможно также развитие воспаления в нескольких железах, что проявляется несколькими узлами, которые постепенно сливаются в абсцессы. После отхождения гнойного содержимого появляется рубец.

Чаще всего гидраденит сопровождается резкой болью и повышением температуры ^{[1][3][4][5][7]}.

Гидраденит

Симптомы детских форм стафилодермии

Кроме того, в детской практике встречаются:

• Везикулопустулёз — это острое гнойное воспаление устьев потовых желёз, возникающее у новорождённых. Сначала на коже головы, туловища и в складках кожи появляются множественные красные пятна (потница), а на них — мутно-белые пузырьки.
• Эпидемическая пузырчатка новорождённых — это острое гнойное воспаление кожи, которое развивается на 1–2-й неделе после рождения и проявляется мутными дряблыми пузырями разных размеров на коже живота, груди, спины, аногенитальной области и в складках. Болезнь сопровождается повышением температуры и длится примерно 2–3 недели. На месте пузырей образуются эрозии с остатками покрышек. Ребёнок может заразиться от больной пиодермией матери или от медицинского персонала.
• Эксфолиативный дерматит (болезнь Риттера) — это острое тяжёлое гнойное воспаление у новорождённых, при котором верхние слои кожи вокруг рта и пупка отслаиваются и по всему телу появляются дряблые пузыри. Такое состояние сопровождается повышением температуры до 41 °C, возможно также развитие токсико-септического состояния. Обычно такая патология развивается у недоношенных детей и длится около 2 недель.
• Синдром стафилококковой обожжённой кожи (SSSS) — это острое серозно-гнойное воспалительное заболевание кожи детей, которое сопровождается мацерацией подмышечных складок, импетигинозными (гнойными) корками вокруг естественных отверстий, пузырями и пятнами на теле. В течение недели кожа восстанавливается. Заболевание обычно наблюдается у детей от месяца до 5 лет.
• Псевдофурункулёз — это острое гнойное воспаление потовых желёз, возникающее у детей первых месяцев жизни. В ходе болезни в области затылка, спины, ягодиц и бёдер появляются подкожные багрово-красные узлы. Они вскрываются с выделением гноя и заживают с формированием рубцов. Обычно псевдофурункулёз возникает на фоне тяжёлых заболеваний (например, при пневмонии или анемии) ^[3].

Болезнь Риттера [13]

В норме стафилококки не проникают в кожу, благодаря защитным механизмам организма. К ним относятся:

• непроницаемость эпидермиса — плотно прилегающие друг к другу роговые пластинки не пропускают микробы;
• постоянная десквамация эпидермиса — отшелушивание роговых чешуек удаляет с поверхности кожи разные микроорганизмы (цикл обновления эпидермиса длится около месяца — 28 дней);
• кислая среда кожи — уровень рН составляет около 3,5–6,7, что обусловлено кератином, кожным салом и потом; такая среда мешает микроорганизмам размножаться;
• свободные жирные кислоты в составе кожного сала и водно-липидной мантии — оказывают бактерицидное действие на стафилококки;
• нормальная микрофлора кожи — она на 50 % состоит из сапрофитов, которые предотвращают размножение патогенных микробов.

Заражение стафилококками обычно происходит при контакте с больным пиодермией. Если возбудитель находится в носоглотке, он передаётся воздушно-капельным путём. Кроме того, стафилококк может проникать внутрь организма через пищу, кровь и нестерильные медицинские инструменты. Бактерия также передаётся непрямым путём: при контакте с вещами, одеждой и т. д. В пыли стафилококк способен сохраняться до 100 суток, а в гное — до 200 суток, поэтому важно соблюдать правила гигиены и ограничить контакты с больными ^[11].

Воспаление развивается в том случае, если естественные защитные механизмы не срабатывают должным образом ^[1][2].

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) стафилодермия входит в группу «Инфекции кожи и подкожной клетчатки»:

1. L02 Абсцесс кожи, фурункул, карбункул.
2. L03 Флегмона.
3. L04 Острый лимфаденит.
4. L08 Другие местные инфекции кожи и подкожной клетчатки.
5. L08.0 Пиодермия (атипичные формы).
6. L08.8 Другие уточнённые местные инфекции кожи и подкожной клетчатки:
7. остиофолликулит;
8. фолликулит;
9. сикоз;
10. гидраденит.
11. L08.9 Местная инфекция кожи и подкожной клетчатки неуточнённая.

Согласно клиническим рекомендациям, стафилодермии подразделяются на поверхностные (остиофолликулит, фолликулит и сикоз) и глубокие (фурункул, карбункул и гидраденит) ^[3].

Стадии развития стафилодермии

Гнойно-воспалительный процесс включает в себя:

• стадию инфильтрации — появляется отёк, боль и уплотнение кожи;
• стадию абсцедирования — сопровождается скоплением гноя и флюктуацией (его подвижностью при надавливании на гнойник);
• стадию секвестрации — формируется грануляционная ткань, рана начинает заживать;
• стадию репарации — образуется рубец.

Возможными осложнениями при стафилодермиях являются:

• лимфангит — воспаление одного или нескольких лимфатических сосудов;
• регионарный лимфаденит — воспаление одного или нескольких лимфатических узлов;
• флегмона — острое воспаление клетчатки под кожей;
• остеомиелит — воспаление костей и костного мозга;
• тромбофлебит — воспаление стенки вен с последующей закупоркой просвета;
• сепсис — системный воспалительный процесс в ответ на попадание микроорганизмов в кровь, который может привести к смерти пациента ^[1][3].

Если фурункул сформировался в области лица, возможно развитие гнойного менингита (воспаление оболочек головного мозга).

Осложнения обычно возникают у ослабленных пациентов, с сопутствующей хронической патологией, выраженным иммунодефицитом, эндокринной патологией (сахарным диабетом), а также у пожилых людей. Частота возникновения тяжёлых осложнений (сепсиса и менингита) достаточно низкая и возникает у пациентов с выраженной полиорганной патологией.

При подозрении на стафилодермию необходимо обратиться к дерматовенерологу.

Болезнь диагностируют на основании жалоб на боль в поражённой области и характерной клинической картины. Пациента также дополнительно осматривают другие профильные специалисты (терапевт, эндокринолог и хирург), чтобы выявить сопутствующую патологию, которая может провоцировать и утяжелять течение стафилодермии, и назначить против неё лечение.

Микроскопическое и культуральное исследование отделяемого из очага поражения обычно не проводят. Эти анализы назначают в случаях отсутствия эффекта от назначенной терапии, чтобы уточнить диагноз и подобрать другой метод лечения.

Общий и биохимический анализы крови делают по назначению профильных специалистов при подозрении на сопутствующие заболевания либо для исключения развития системных осложнений.

Дифференциальная диагностика

При подозрении на какую-либо форму стафилодермии, врач исключает другие патологии со схожей клинической картиной:

• остиофолликулит дифференцируют с акне, псевдомонадным фолликулитом и пустулёзным псориазом;
• фолликулит — с акне и угревидным сифилидом;
• вульгарный сикоз — с паразитарным сикозом, иногда с остиофолликулитом, акне и угревидным сифилидом;
• фурункул, карбункул и гидраденит отличают друг от друга, а также от глубокого фолликулита ^[1][5].

В подавляющем большинстве случаев для проведения дифференциальной диагностики достаточно осмотра. В исключительных случаях проводят гистологическое исследование.

Лечение стафилодермий зависит от причины, стадии развития воспаления и местонахождения очага поражения. Больные со стафилодермиями лечатся в кожно-венерическом диспансере у дерматовенеролога (в стадии инфильтрации), а также у хирурга (при сильном воспалении) ^[3].

Консервативная терапия делится на наружную и системную.

Наружное консервативное лечение:

• антисептические препараты (спиртовой раствор бриллиантового зелёного, раствор Фукорцина, Калия перманганат, Хлоргексидин, Повидон-йод);
• антибиотики в наружной форме (Неомицина сульфат + Бацитрацин цинк, Гентамицин, Фузидовая кислота, Мупироцин, Эритромицин, Линкомицин, Сульфатиазол серебра);
• комбинированные препараты антибиотиков совместно с антимикотиками и глюкокортикостероидными препаратами (Тетрациклин + Триамцинолон, Гидрокортизон + Окситетрациклин, Бетаметазон + Фузидовая кислота, Гидрокортизон + Фузидовая кислота, Бетаметазон + Гентамицин) ^[3][6][7][8].

Длительность терапии зависит от выраженности воспалительного процесса, но в среднем она составляет 5–10 дней.

Системную консервативную терапию назначают в случае:

• распространённого, глубокого процесса;
• отсутствия эффекта от наружной терапии;
• особой локализации высыпаний;
• развившихся осложнений.

В этом случае назначают системные антибактериальные препараты внутрь, внутримышечно и внутривенно (Бензилпенициллин, Амоксициллин, Цефуроксим, Цефотаксим и др.) ^[3][6][7][9].

Пациентам выписывают антибиотики широкого спектра без предварительной оценки чувствительности на препарат или других исследований, так как обычно лечение начинается уже при остром воспалении, когда медлить нельзя.

При глубоких формах стафилодермии больным также показана ультравысокочастотная терапия (УВЧ-терапия) ^[3].

При образовании абсцессов (скопления гноя в полости) или других осложнениях применяют хирургическое лечение.

Общие рекомендации для пациентов

Если врач диагностирует одну из форм стафилодермии, больному необходимо придерживаться некоторых правил:

• ограничить водные процедуры на время терапии (душ принимать можно, но не чаще раза в день, чтобы снизить вероятность распространения гнойничковой инфекции);
• исключить самостоятельное выдавливание, трение и иные манипуляции с воспалительными элементами;
• ограничить физическую активность и ношение тесной одежды на время терапии;
• организовать максимальный покой мимических мышц, если фурункул образовался на лице (есть только протёртую жидкую пищу, ограничить разговоры и эмоциональные переживания) ^[1][2].

Нельзя самостоятельно выдавливать гнойник

Прогноз при развитии стафилодермий в основном благоприятный. Наиболее часто эти заболевания проходят бесследно. Иногда в месте вскрытия гнойников остаются слабо заметные рубчики.

Неблагоприятный прогноз у множественных фурункулов, карбункулов, фурункулёза, а также у фурункулов на лице, что связано с риском развития тяжёлых осложнений из-за попадания инфекции в головной мозг.

Лечение антибиотиками значительно улучшило прогноз стафилодермий, снизив частоту развития различных осложнений.

Профилактика стафилодермии

Выделяют первичную и вторичную профилактику стафилодермий.

Первичную профилактику проводят, чтобы предотвратить первичное заражение. К ней относят:

• соблюдение личной гигиены;
• своевременную обработку различных повреждений кожи (микротравм, трещин и ран) — например, повреждённую кожу и слизистую носовых ходов обрабатывают местными антибактериальными препаратами; чтобы снизить колонизацию стафилококка на коже, принимают душ или ванну с хлорсодержащими препаратами (это рекомендуется делать людям с иммунодефицитами и сопутствующими патологиями после контакта с больными пиодермией);
• лечение сопутствующей хронической патологии (например, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы, сахарного диабета, атопического дерматита и заболеваний крови).

Вторичную профилактику выполняют с целью недопущения повторного инфицирования. Для этого переболевшим людям необходимо регулярно посещать больницу для медицинских осмотров (их частоту определяет лечащий врач), а также пройти терапию, направленную на предотвращение рецидивов (общее ультрафиолетовое облучение, санацию очагов хронической инфекции и витаминотерапию) ^[3].