Врождённое искривление полового члена - симптомы и лечение

Врождённое искривление полового члена (Congenital penile curvature) — это деформация, возникающая при эрекции, из-за непропорциональности анатомических структур: уретры, кавернозных (пещеристых) тел и белочной оболочки, окружающей их. Искривление затрудняет половой акт, так как мужчина не может войти во влагалище и стесняется внешнего вида пениса.

Врождённое искривление полового члена [1]

В 1842 году врождённое искривление полового члена признали отдельным заболеванием. Джон Питер Меттауэр подробно описал клинические признаки этого состояния и предложил хирургические методы коррекции ^[2].

Распространённость врождённого искривления полового члена

Встречаемость болезни по одним данным составляет от 0,4 до 1 случая на 1000 человек (менее 1 %), по другим увеличивается до 10 % ^[1].

Точной статистики нет, так как небольшая девиация (искривление) пениса может не беспокоить мужчину, из-за чего он не обращается к специалистам. Однако врождённое искривление члена часто сопровождается другими аномалиями, которые требуют внимания врачей (гипоспадия, эписпадия, скрытый половой член) ^[1].

Скрытый половой член [1]

Факторы риска врождённого искривления полового члена

Конкретные причины неизвестны, однако есть факторы риска. К ним можно отнести:

• гормональные сбои у ребёнка (особенно нарушение уровня тестостерона);
• гормональные нарушения у беременной, в том числе из-за приёма препаратов;
• внутриутробные нарушения развития;
• врождённые аномалии развития соединительной ткани, которые могут провоцировать недоразвитость белочной оболочки (например, синдромы Элерса-Данлоса, Марфана);
• сопутствующие аномалии половой системы (гипоспадия, эписпадия, крипторхизм);

Нормальное расположение наружного отверстия уретры и гипоспадия

• наследственную предрасположенность (описаны семейные случаи, но конкретная связь ещё изучается) ^[18];
• курение, употребление алкоголя и наркотиков во время беременности ^[15][16].

Обычно врождённое искривление полового члена протекает бессимптомно и не вызывает беспокойства у ребёнка и родителей ^[3]. Деформацию пениса мальчики начинают замечать в 10–12 лет — во время полового созревания и появления эрекции. Подросток постепенно понимает, что его половой орган не такой, как у всех. Беспокойство и настороженность могут ухудшать потенцию.

У некоторых молодых людей возникают болезненные ощущения во время полового акта, партнёры не могут принять определённые позы (например, когда мужчина сзади или женщина сверху).

В структуру полового члена входит два кавернозных тела, обеспечивающих эрекцию, и одно спонгиозное (уретра). В норме кавернозные тела имеют одинаковый размер ^[2].

Анатомия полового члена

Точный механизм развития врождённого искривления пениса ещё не определён, но важную роль играет дефицит половых гормонов (андрогенов), особенно тестостерона, или снижение чувствительности рецепторного аппарата к ним ^[17]. Поэтому в период внутриутробного развития или раннего полового созревания возникают нарушения, связанные с гормональной недостаточностью ^[2].

Из-за недостатка андрогенов кавернозные тела могут развиваться не полностью или неравномерно. Искривление возникает, если их симметрия нарушается и одна из сторон становится короче другой. Нарушения формирования могут затрагивать белочную оболочку полового члена или уретру, выражаясь её гипоплазией (недоразвитием). Любая асимметрия внешне проявляется искривлением ^[2].

Врождённое искривление полового члена классифицируют:

• по виду искривления;
• стороне искривления;
• форме;
• месту возникновения дефектов развития;
• степени деформации кавернозных тел.

В зависимости от вида искривления выделяются:

• Перекручивание (ротация) — скручивание полового члена вокруг своей оси по или против часовой стрелки. Пенис аномально искривляется, но положение наружного отверстия уретры не изменяется. Врождённое перекручивание члена обнаруживается в 1,7–27 % случаев.

Перекручивание полового члена [1]

• Изгиб (курватура) — сгибание полового члена в эрегированном состоянии в любом направлении. При этом пенис не вращается вокруг своей оси.
• Искривление (хорда) — изгиб полового члена из-за недоразвития тканей. При гипоспадии ткани недоразвиты на вентральной (нижней) стороне, поэтому пенис изгибается в сторону мошонки, а при эписпадии — на дорсальной (верхней), член изгибается к животу.
• Сочетанная деформация — искривление или изгиб сопровождаются перекручиванием кавернозных тел вокруг своей оси ^[1].

В зависимости от стороны искривление может быть:

• боковым — головка направлена вправо или влево;
• дорсальным — к лобковой кости;
• вентральным — к стопам ^[2].

Врождённые дефекты развития, из-за которых происходит девиация, могут возникать в белочной оболочке и кавернозных телах или в спонгиозном (губчатом) теле и пенильной уретре (внутри члена). В первом случае недоразвивается кавернозное тело, а во втором нарушается развитие или эластичность спонгиозного тела уретры, что чаще приводит к вентральному искривлению ^[2].

В зависимости от формы выделяют дугообразную (угол отклонения определяют от основания пениса) и угловую деформацию (измеряют от начала изгиба кавернозных тел) ^[3].

Выделяют следующие степени деформации кавернозных тел:

• I степень — минимальная деформация менее 30°.
• II степень — выраженная локальная деформация 30–50° длиной 1–1,5 см.
• III степень — грубая деформация кавернозных тел на 50° и более. Требует полного удаления рубцовой хорды (ткани, искривляющей пенис) ^[3].

Искривление полового члена является важной проблемой мужчин детородного возраста и может приводить к трудностям в интимной жизни. Например, у молодых людей бывают комплексы из-за формы пениса, что иногда вызывает психологическую травму и проблемы с потенцией.

С началом половой жизни появляются опасения, которые могут превратиться в половой невроз, особенно, если первый акт закончился неудачей. Из-за неопытности и недовольства внешним видом эрегированного пениса, мужчины связывают свои неудачи с «неправильной» формой, хотя отклонение может быть совсем незначительным. Поэтому очень часто искривление оперируют только из-за косметических показаний ^[2].

Кроме того, выраженное искривление полового члена затрудняет половой акт. Чаще всего у пациентов наблюдается небольшая девиация в 30–40°, которая может доставлять дискомфорт во время секса и ограничивать выбор поз. Однако в некоторых случаях искривление достигает 90°, из-за чего мужчине сложно ввести пенис во влагалище в любом положении даже при нормальной эрекции ^[2].

При выявлении искривления пениса до 18 лет необходимо обратиться к детскому урологу, а после 18 лет — к урологу-андрологу. Искривление полового члена очень хорошо видно невооружённым глазом при эрекции, поэтому поставить диагноз нетрудно.

Сбор анамнеза

При диагностике врождённого искривления полового члена врачу важно тщательно собрать анамнез (историю болезни), чтобы установить происхождение деформации.

Подростки иногда намеренно скрывают от уролога эпизоды внешнего повреждения из-за того, что стесняются обсуждать интимные вопросы. Однако травмы в быту, спорте и при мастурбации указывают на приобретённый характер заболевания, что важно для определения тактики лечения ^[2].

При сборе анамнеза уролог может задавать следующие вопросы, на которые нужно ответить честно:

• Ведёте ли Вы половую жизнь?
• Какой формы у Вас половой член при эрекции?
• Во всех ли позах Вам комфортно во время полового акта?
• Легко ли Вам удаётся вводить половой член во влагалище?
• Есть ли у Вас видимое искривление полового члена во время эрекции. Если да, в какую сторону деформация?

Осмотр

На осмотре врач должен определить угол искривления и исключить приобретённый характер заболевания: болезнь Пейрони, последствия травм полового члена и локальный фиброз (образование рубцовых бляшек). Эти состояния возникают после пубертатного периода или внешних воздействий (в том числе операций) ^[2][3].

Причины и угол искривления важны для выбора дальнейших методов лечения, так как при приобретённых вариантах может быть достаточно консервативной терапии, а большой угол требует проведения операции ^[4].

Угол отклонения полового члена возможно определить исключительно в состоянии эрекции, которую достаточно сложно достичь в клинике. Поэтому пациента просят в домашних условиях сфотографировать эрегированный член в прямой и боковой проекциях.

Если искривление измеряют в больнице, дополнительно может понадобиться стимуляция эрекции с помощью:

• Локального отрицательного давления (ЛОД) — кровь заставляют приливать в кавернозные тела при помощи специального аппарата.
• Интракавернозной стимуляции — в кавернозные тела вводят препараты, улучшающие кровоток. Однако эта процедура может вызвать длительную болезненную эрекцию (острый приапизм).
• Приёма таблеток — назначают ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), например, Силденафил или Тадалафил, на фоне видеостимуляции ^[2].

Степень искривления измеряют угломером или транспортиром: она определяется размером угла отклонения вершины головки от её нормального положения. Допустимый угол искривления — до 15° в любую сторону. Если отклонение больше 15°, значительно растёт риск перелома полового члена ^[2].

Перекручивание полового члена измеряется как угол между линией, проходящей через наружное отверстие уретры, и средней линией мошонки. Оно может быть самостоятельным заболеванием, но чаще перекручивание сочетается с другими патологиями ^[1].

Инструментальное обследование

Помимо осмотра могут проводить ультразвуковую допплерографию (УЗДГ). Она позволяет визуализировать строение полового члена, состояние его сосудов и оценить артериальный и венозный кровоток, что помогает исключить связь между проблемой с эрекцией и нарушением работы сосудов. УЗДГ даёт возможность выявить фиброзные образования и кальцинаты разного размера в белочной оболочке кавернозных тел (бляшки Пейрони), что поможет при дифференциальной диагностике. Данная инструментальная диагностика общедоступна и абсолютно безопасна ^[2][3].

Бляшки Пейрони

Также оценить состояние кавернозных тел позволяет кавернозография. При искривлении полового члена её обычно назначают, чтобы определить тактику лечения. На процедуре пациенту в кавернозные тела вводят рентгеноконтрастное вещество, которое заполняет сосуды и позволяет оценить движение крови по пенису, а потом делают снимки через определённые промежутки времени. К минусам этого метода относится рентгенологическая нагрузка и инвазивность (прокол кавернозных тел), которая приводит к болезненности в момент введения рентгеноконтрастного вещества и возможным постинъекционным гематомам ^[2].

При искривлении полового члена могут назначать магнитно-резонансную томографию (МРТ) для уточнения диагноза при дифференциальной диагностике с болезнью Пейрони. Этот метод показывает, есть ли воспаление и бляшки в основании полового члена. Однако МРТ не относится к основным методам диагностики врождённого искривления пениса ^[12]. 

Вылечить врождённое искривление полового члена можно только с помощью операции, консервативный подход неэффективен. Однако хирургическая коррекция врождённых отклонений остаётся спорным вопросом, так как она не всегда целесообразна: при некоторых особенностях анатомии операции противопоказаны, а сами вмешательства могут вызвать множество осложнений, например, ухудшение эрекции ^[5].

Среди показаний к оперативному лечению выделяют:

• угол девиации больше 60°;
• искривления, не позволяющие вступить в половой контакт;
• болезненные ощущения во время интимной близости;
• проблемы с эрекцией из-за психологического дискомфорта;
• косметические (субъективная оценка пациента) ^[2].

Врачи считают, что хирургическое вмешательство нужно проводить только при тяжёлых симптомах. Однако зачастую пациенты сами просят провести операцию, чтобы исправить искривление пениса, из-за которого у них развиваются комплексы, ухудшающие качество жизни. Чаще всего операции проводят по косметическим показаниям ^[2].

Сейчас нет единого метода хирургического лечения, так как все операции имеют свои преимущества и недостатки ^[6]. На выбор техники влияют:

• степень и расположение кривизны;
• тип деформации;
• длина полового члена;
• исходный статус эрекции;
• степень жёсткости полового члена вдоль его оси;
• опыт хирурга;
• предпочтения пациента ^[7].

Например, когда половой член загибается вниз (вентральное искривление), часто бывает достаточно освободить губчатое тело уретры от участков плотной соединительной ткани (фасции), которая его окружает. Такое выпрямление создаёт удовлетворительную длину уретры и убирает девиацию. Иногда требуется пластика гипоспадии (формирование новой уретры) и удаление хорды — уплотнённой соединительной ткани, которая тянется вдоль уретры и мешает выпрямлению пениса ^[2].

Для хирургического доступа к месту операции в классическом варианте используют дегловинг: отделяют кожу до основания через огибающий разрез под головкой полового члена. Однако дегловинг может привести к лимфогенному отёку крайней плоти с риском развития парафимоза. Чтобы этого избежать, врач обязательно делает обрезание или же применяет альтернативный доступ — разрез длиной 2–3 см от середины пениса к основанию ^[13]. Выбор метода зависит от индивидуальных особенностей и опыта врача.

Все применяемые операции делятся на «укорачивающие» (пликационные) и «удлиняющие» ^[4].

«Укорачивающие» методики

Такие операции уменьшают видимую длину пениса не менее чем на 0,5 см, о чём врач предупреждает пациента заранее. Показаниями к проведению вмешательства являются:

• угол искривления менее 45°;
• деформация без сужения уретры;
• достаточная длина полового члена;
• отсутствие эректильной дисфункции.

При врождённом искривлении полового члена проводят:

• Операции типа Несбита. Удаляют часть белочной оболочки и соединяют края дефекта. Такие вмешательства проводят при выраженном искривлении, так как в этих случаях невозможно устранить девиацию без вскрытия и удаления кавернозной ткани. К минусам относят возможное кровотечение, высокие риски повреждения уретры и нервно-сосудистого пучка. Это опасно развитием кавернита (воспаления кавернозных тел), фиброза и нарушением эрекции, что негативно сказывается на сроке реабилитации.

Пликация по Несбиту

• 12- и 16-точечные методики. Это нестандартные модификации операций типа Несбита, при которых накладывают 12 или 16 нерассасывающихся швов по строгой схеме. Это позволяет перераспределить натяжение белочной оболочки, укоротить и выпрямить искривлённую сторону полового члена. Однако после операции могут возникнуть проблемы с эрекцией и рецидив.
• Операции типа Щеплева и их модификации без вскрытия кавернозных тел. При пликации (методике, уменьшающей орган путём ушивания) швы накладывают на неискривлённую сторону белочной оболочки. Их количество и протяжённость зависят от угла искривления и его распространённости. К недостаткам таких методик можно отнести риск рецидива, если нарушится целостность шва, и использование нерассасывающегося шовного материала (способствует образованию болезненных уплотнений).
• Операции типа Несбита — Щеплева. Одновременно удаляют часть белочной оболочки полового члена с кавернозным телом и по необходимости дополнительно ушивают её. Такие операции могут проводить при искривлении в нескольких направлениях, одно из которых очень выражено.
• Принцип Микулича. С выпуклой стороны продольно режут кавернозное тело и ушивают его поперечно, а с поражённой, наоборот, поперёк разрезают и вдоль сшивают. Эта операция позволяет полностью выпрямить член без значительного укорочения. Недостаток методики — необходимость рассечения белочной оболочки.

При выборе методики врач должен учитывать противопоказания к пликационной корпоропластике (сложную деформацию или большой угол искривления) ^[14].

Чтобы восстановить длину члена, применяют различные методики:

• ЛОД-терапию (вакуумную терапию). При ней чередуют вакуум и подачу кислорода, что помогает растянуть ткани полового члена, улучшить кровоток и предотвратить рубцевание. Помимо растяжения тканей, вакуум-терапия способствует более быстрому заживлению тканей.
• Рассасывающую терапию. Используют инъекции, физиотерапию и массаж. Она также позволяет добиться лучшей циркуляции крови, уменьшить рубцы и ускорить заживление.
• Тракционную терапию. При ней самостоятельно растягивают половой член механическим устройством (экстендером), чтобы постепенно увеличить длину и устранить деформацию. Её проводят по 8–12 часов в сутки в течение 4 месяцев или по 3 часа в сутки не меньше 5 дней в неделю на протяжении 3–4 месяцев.
• Лигаментотомию. Хирург подрезает связку, подвешивающую половой член. Эта операция позволяет увеличить пенис на 1–2 см.

Лигаментотомия

«Удлиняющие» методики

Также применяют методики, которые позволяют сохранить длину даже при выраженном искривлении, например, заместительную корпоропластику (графтинг). В этом случае в повреждённый участок белочной оболочки вшивается «заплатка» — графт из синтетических или собственных тканей (например из слизистой щеки, стенки подкожной вены или широкой фасции на бедре). Синтетические материалы стерильны и не требуют дополнительных манипуляций. Использование графтов из собственных тканей удлиняет сроки операции и требует дополнительной подготовки хирурга ^[4].

Корпопластика с графтингом

Правильный выбор материала графтов, их размера и количества позволяет избежать грыжевидных выпячиваний и геморрагических осложнений (повышенной кровоточивости). Например, использование венозного графта помогает снизить риск развития послеоперационной гематомы. Чтобы графт не становился грубым и неэластичным, врачи должны своевременно проводить противовоспалительную или антифибротическую терапию (останавливающую разрастание рубцов) ^[14].

Послеоперационные осложнения и реабилитация

Операция считается успешной, если остаточное искривление составляет менее 20°, при большом угле кривизны такого результата достигают в 75 % случаев ^[8]. Иногда пациенты жалуются на результат операции, так как рассчитывают на полное выпрямление, несмотря на то, что цель — восстановить способность к половому акту, а не эстетическая красота.

Помимо неполного выпрямления, после операции лечения могут возникнуть следующие осложнения:

• рецидив искривления;
• укорочение ствола полового члена;
• снижение чувствительности;
• эректильная дисфункция.
• некроз (отмирание тканей) головки;
• лимфогенный отёк (накопление жидкости, выводящей токсины);
• гематомы;
• изменения, которые обнаруживаются при ощупывании;
• грыжевидные выпячивания;
• нестабильность пениса при эрекции ^[14].

После реабилитации риск возникновения рецидива составляет до 35 %, из-за чего иногда требуется новое медицинское вмешательство ^[11]. Причинами повторной деформации могут стать:

• использование рассасывающиегося шовного материала (кроме классической операции Несбита) при пликации белочной оболочки;
• ослабление или прорезывание шва;
• контрактура графта, которая ограничивает подвижность пениса из-за образования рубцовой ткани, стягивающей внутренние ткани.

Укорочение полового члена может быть вызвано не только специфической методикой. Факторами риска являются:

• повторная пликация при рецидиве или неэффективность первичного лечения;
• прогрессирование заболевания;
• присоединение инфекции и гематомы.

Уменьшение на 2 см и более наблюдается в 4,7 % случаев, а на 1,5 см и более — в 14 %. Укорочение пениса больше чем на 2 см считают осложнением, хотя это не влияет на проведение полового акта.

К профилактике укорочения ствола пениса после операции относят тракционную и вакуумную терапию. Например, ЛОД-терапия показана при установке графта, выполненного из фрагмента вены. В этом случае её делают по 30 минут в день или по 20 минут 2 раза в день в течение 3 месяцев.

Снижение чувствительности (гипоэстезия) головки полового члена встречается у 6 % пациентов после 16-точечной пликации, а у 19 % — после графтинга. Примерно в 70 % случаев чувствительность восстанавливается в течение 30–90 дней после операции.

Эректильная дисфункция как осложнение после операции развивается примерно в 30 % случаев. Причинами являются:

• рецидив у пациента с факторами риска эректильной дисфункции (например с атеросклерозом, гипертонией и сахарным диабетом);
• нарушение кровотока в кавернозных телах при большом дефекте или после удаления участка здоровой белочной оболочки;
• проблемы с проходимостью крови по сосудам из-за чрезмерной эластичности графта;
• нарушение запирательного механизма графта из-за неровности на его внутренней поверхности (возникают редко) ^[14].

Для восстановления качественной эрекции в послеоперационном периоде рекомендуется психотерапия, а также курс ФДЭ-5, например, Силденафила или Тадалафила за 30–40 минут до полового акта. Такой подход к реабилитации позволяет пациентам легче преодолеть психологические барьеры и вернуться к полноценной половой жизни ^[2].

Крайне редким осложнением является некроз головки пениса. Чтобы не допустить его развития, после операции важно контролировать внешний вид, температуру и чувствительность головки, а также натяжение самофиксирующегося бинта. При появлении неприятных симптомов необходимо обратиться к врачу.

Постоперационная гематома встречается в 4 % случаев. Чтобы её избежать, необходимо:

• прекратить приём антиагрегантов и антикоагулянтов (препятствуют образованию тромбов);
• накладывать компрессионную повязку на 48 часов;
• следить за герметичностью швов.

Изменения в виде узлов, которые обнаруживают при ощупывании, образуются из-за использования нерассасывающегося шовного материала. Чтобы не допустить таких последствий, хирурги могут закрыть зону пликации спонгиозным телом или сосудисто-нервным пучком и наложить инвертированные швы, при которых шовный материал и узлы оставляют внутри тканей ^[14].

При проведении операций и низком уровне осложнений прогноз благоприятный ^[8][9]. Большинство пациентов остаются удовлетворены лечением ^[2].

Однако некоторые осложнения могут значительно ухудшать состояние, поэтому нужно информировать мужчин о возможных исходах до операции и тщательно подбирать методику в соответствии с выбором пациента и опытом хирурга ^[10].

Профилактика врождённого искривления полового члена

Специфической профилактики не существует, так как точные причины этого состояния пока неизвестны. Однако для предотвращения аномалий развития плода всем беременным женщинам рекомендуется:

• рационально питаться;
• избегать тяжёлых физических нагрузок и психологических переутомлений;
• хорошо спать;
• достаточно гулять на свежем воздухе;
• своевременно посещать акушера-гинеколога.

К общим мерам профилактики осложнений после операций относятся:

• регулярный приём ФДЭ-5 — в течение 3–5 суток после операции;
• ЛОД-терапия — через 2 недели после вмешательства;
• тракционная терапия — через 2–3 недели после операции;
• начало половой жизни — не раньше, чем через 6 недель при отсутствии осложнений ^[14].