Волчаночный нефрит - симптомы и лечение

Волчаночный нефрит (ВН; Lupus nephritis) — это осложнение системной красной волчанки, при котором ухудшается работа почек. Долгое время ВН может протекать скрыто, т. е. бессимптомно, но при прогрессировании болезни она значительно влияет на самочувствие пациента. Волчаночный нефрит также называют люпус-нефритом.

Поражение почки

Системная красная волчанка (СКВ) — это заболевание, при котором иммунная система по ошибке начинает атаковать собственные клетки и ткани организма. Причина такого сбоя до сих пор остаётся неизвестной. В результате возникает воспаление, которое может повреждать различные внутренние органы, в том числе и почки ^[1].

Волчаночный нефрит относится к числу наиболее распространённых почечных проявлений системной красной волчанки. Его частота напрямую связана с распространённостью самой СКВ. Хотя это осложнение может возникнуть в любой момент после постановки диагноза, в первые 5 лет оно развивается примерно у 25–50 % пациентов. В целом ВН диагностируют у 50–74 % людей с системной красной волчанкой в течение всей жизни ^[2][7].

К наиболее заметным признакам волчаночного нефрита относятся:

• Отёки — особенно заметны по утрам. Чаще всего отекают веки и область вокруг глаз, лицо становится одутловатым. Также могут отекать ноги, стопы, кисти рук, а у мужчин — мошонка. В более тяжёлых случаях жидкость скапливается в брюшной полости и плевральной полости, т. е. развивается асцит и гидроторакс. Также может возникнуть перикардит (воспаление околосердечной сумки).
• Пенистая моча — такой внешний вид мочи часто указывает на появление в ней белка.
• Стойкое повышение артериального давления (АД) выше 140/90 мм рт. ст. — иногда цифры достигают 200/100 мм рт. ст. и выше. Это важный сигнал о том, что заболевание прогрессирует и к нему присоединяются признаки хронической болезни почек (ХБП).

На ранних стадиях ВН человек может не замечать никаких симптомов, так как повреждение почек в этот период минимально, и подтвердить болезнь можно только лабораторно. Так, в общем анализе мочи может появиться небольшое количество белка (менее 0,5 грамма в сутки) и единичные эритроциты и лейкоциты (примерно 3–10 в поле зрения под микроскопом). Если лейкоцитов больше пяти и при этом нет инфекции, это уже тревожный сигнал ^[11][19].

Если воспаление в почках продолжает усиливаться, ситуация меняется. Повреждение становится более серьёзным, и у части пациентов развивается нефротический синдром. Это состояние, при котором почки начинают терять слишком много белка с мочой, а жидкость задерживается в организме. В результате появляется характерный отёчный синдром: отёки вокруг глаз, на стопах, лодыжках и голенях, одутловатость лица, в тяжёлых случаях развивается анасарка, то есть массивные отёки всего тела ^[11].

Отёчность лица

Помимо отёков, появляются и другие опасные признаки ухудшения работы почек:

• пенистая моча и заметное уменьшение её количества (вплоть до полного исчезновения);
• стойкое повышение артериального давления до 140/90 мм рт. ст. и выше;
• сухость и бледность кожи, ломкость ногтей и волос;
• необъяснимая усталость и слабость (они могут говорить об анемии или уже о почечной недостаточности);
• снижение аппетита и тошнота.

При появлении этих симптомов необходимо срочно обратиться к врачу, который назначит необходимые лабораторные анализы и оценит, насколько сильно нарушен белковый и жировой обмен. Именно эти данные помогают подтвердить нефротический синдром и быстро подобрать нужное лечение.

Почка — это парный орган бобовидной формы, который входит в мочевыделительную систему. Одна из её главных задач — постоянно очищать кровь. Этот процесс фильтрации происходит внутри почек в крошечных рабочих единицах, которые называются нефронами.

Нефрон — это основная структурная и функциональная единица почки. В каждой почке их примерно миллион. Именно в нефроне начинается образование мочи и здесь же происходят самые важные изменения при волчаночном нефрите. Нефрон включает в себя следующие основные элементы:

• Почечное тельце — начальный отдел. Оно состоит из гломерулы (маленького клубка кровеносных капилляров) и окружающей её капсулы Боумена — Шумлянского. В гломеруле фильтруется кровь и образуется первичная моча. Именно в почечном тельце развиваются основные повреждения при волчаночном нефрите.
• Проксимальный каналец — следующий участок. Здесь происходит реабсорбция: в кровь снова всасываются глюкоза, аминокислоты, фосфаты, вода и необходимые соли. Одновременно из крови в мочу выделяются ненужные продукты обмена, ионы водорода и некоторые лекарства.
• Петля Генле — U-образный участок, который продолжает проксимальный каналец. В этом отделе осуществляется дополнительное обратное всасывание воды и важных солей (натрия, калия, хлоридов). Благодаря этому организм сохраняет нужное количество жидкости, поддерживает солевой баланс и не допускает обезвоживания.
• Дистальный извитой каналец — продолжение петли Генле. Здесь дополнительно регулируется содержание натрия, хлора, калия, кальция и магния, происходит ещё одно всасывание воды и поддерживается нормальный кислотно-щелочной баланс крови (pH).
• Собирательные трубочки — конечный отдел. Они собирают мочу из множества нефронов. Их работа регулируется антидиуретическим гормоном (АДГ). Если в организме мало воды, АДГ усиливает её обратное всасывание, и мочи выделяется меньше. В обратной ситуации объём мочи увеличивается.

Строение нефрона

Благодаря такой сложной системе почки выполняют несколько ключевых задач:

• Гемофильтрация (фильтрация крови) — каждый день через почки проходит примерно 1500–2000 литров крови. В результате образуется 150–180 литров первичной мочи, из которой потом получается около 1,5 литра обычной (вторичной) мочи ^[5].
• Реабсорбция — обратное всасывание в кровь большей части воды, глюкозы, нужных солей и других ценных веществ.
• Экскреция (выведение) — из организма удаляются продукты обмена (мочевина, креатинин, мочевая кислота), лишние ионы, многие лекарства и токсины ^[6].
• Поддержание гомеостаза — почки помогают контролировать артериальное давление через ренин-ангиотензиновую систему и стимулируют эритропоэз (образование красных кровяных клеток).

При волчаночном нефрите этот сложный механизм нарушается из-за системного аутоиммунного процесса. Иммунная система, которая в норме защищает организм, начинает работать против него самого. Происходит это поэтапно:

1. Аутоиммунный сбой. В обычных условиях иммунитет распознаёт вирусы и бактерии и вырабатывает против них специальные белки — антитела. Но при системной красной волчанке появляются аутоантитела, которые начинают атаковать собственные ткани организма.
2. Образование иммунных комплексов. Аутоантитела соединяются с собственными белками (например, с ДНК погибших клеток), образуя особые комплексы. В норме они быстро удаляются, но при СКВ их становится слишком много. В результате эти комплексы скапливаются в мелких кровеносных сосудах, особенно в почечных клубочках.
3. Отложение иммунных комплексов в почках. Если они откладываются в центральной (мезангиальной) зоне, изменения обычно менее тяжёлые. Скопление комплексов под внутренней оболочкой сосудов сопровождается усилением воспаления, а скопление на внешней стороне стенки капилляра (субэпителиально) — значительной потерей белка с мочой (протеинурией) ^[4].
4. Повреждение почечной ткани. Осевшие комплексы активируют комплементарную систему — набор белков, которые усиливают иммунный ответ, из-за чего в почку начинают проникать воспалительные клетки. Они разрушают клубочки, канальцы, окружающую ткань (интерстиций) и сосуды органа.

Повреждение почки

Кроме того, у части пациентов появляются антифосфолипидные антитела. Они могут провоцировать образование тромбов и воспалительные повреждения сосудов как внутри, так и снаружи клубочков ^[4].

Так сложный аутоиммунный процесс шаг за шагом нарушает нормальную работу почек и приводит к развитию волчаночного нефрита.

В клинической практике используют классификацию волчаночного нефрита, разработанную в 2004 году Международным обществом нефрологии (ISN) и Обществом патологии почек (RPS) ^[4][14][18]. Она помогает оценить степень поражения и подобрать верную тактику лечения.

Классификация волчаночного нефрита по системе ISN/RPS

Если не лечить волчаночный нефрит, в почках годами будет протекать иммунное воспаление. Из-за частых обострений здоровая ткань постепенно замещается соединительной, т. е. происходит рубцевание. Это ухудшает работу органа и приводит к развитию хронической болезни почек (ХБП). В течение десяти лет у 5–15 % пациентов ХБП достигает терминальной стадии (С5), после чего почки уже не могут выводить лишнюю жидкость, и объём вторичной мочи резко падает: развивается олигурия (менее 400 мл в сутки) или даже анурия (менее 50 мл в сутки, когда моча почти полностью пропадает) ^[14]. Жидкость задерживается в организме, что приводит к сильным отёкам всего тела, одышке и учащённому сердцебиению.

Терминальная стадия ХБП [28]

ХБП при волчаночном нефрите также вызывает:

• анемию — снижение уровня гемоглобина и эритроцитов из-за низкой выработки эритропоэтина, который стимулирует костный мозг производить красные кровяные клетки;
• остеопороз — ослабление и истончение костной ткани;
• гиперурикемию — повышение уровня мочевой кислоты в крови;
• вторичную подагру — форму подагры, которая возникает из-за скопления кристаллов уратов при сниженной фильтрационной функции почек.

Одновременно почки перестают очищать кровь от продуктов обмена веществ, из-за чего развивается уремия. Скопление токсинов вызывает сильную усталость, кожный зуд и тошноту, рвота и снижение аппетита. Также могут наблюдаться проблемы с концентрацией внимания, спутанность сознания, боль в мышцах и даже судороги.

Помимо этого, волчаночный нефрит повышает риск других серьёзных осложнений. К ним относятся:

• Сердечно-сосудистые осложнения и повышенная смертность. У пациентов с ВН риск смерти примерно в 1,5 раза выше, чем у людей с СКВ без поражения почек ^[7]. Хроническое воспаление повреждает сосуды и повышает артериальное давление. В результате растёт вероятность ишемической болезни сердца (включая инфаркт миокарда), острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта) и хронической сердечной недостаточности.
• Тромботические микрососудистые осложнения. Одним из тяжёлых и разнообразных по проявлениям осложнений является тромботическая микроангиопатия, при которой в мелких сосудах образуются тромбы. Клинически это проявляется гемолитической анемией (разрушением эритроцитов), тромбоцитопенией (снижением числа тромбоцитов) и острым повреждением почек ^[8].

Диагностика волчаночного нефрита начинается с обращения к участковому терапевту. Врач выслушивает жалобы и при подозрении на поражение почек направляет пациента на первичный приём к ревматологу и нефрологу. Специалисты оценивают не только работу почек, но и состояние всего организма.

На приёме врач подробно уточняет жалобы. Он спрашивает, были ли отёки лица, век, голеней или стоп, изменилось ли количество мочи, стала ли она пенистой, беспокоят ли головные боли, повышалось ли артериальное давление и менялся ли вес за последние 1–3 недели. Также специалиста интересуют эпизоды боли и припухлости суставов, наличие высыпаний на лице и теле (особенно если сыпь усиливается после пребывания на солнце), одышки, судорог и язв во рту. Пациенту также стоит рассказать, если он заметил у себя снижение остроты зрения, выпадение волос и повышение температуры.

После этого врач проводит физикальный осмотр и назначает дополнительные исследования.

Лабораторная диагностика

К основным методам относятся:

1. Общий анализ мочи с микроскопией. Смотрят уровень эритроцитов, цилиндров, лейкоцитов и белка.

2. Анализ мочи на суточную протеинурию. Оценивают суточную потерю белка и исследуют порцию мочи на соотношение белка и креатинина.

3. Биохимический анализ крови. Проверяют:

• Уровень общего белка и альбумина — помогает оценить белковый статус и выявить нефротический синдром. При волчаночном нефрите уровень белка часто снижается из-за его потери с мочой и воспаления.
• Уровень креатинина и мочевины — высокие значения указывают на поражение почек.
• Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — определяет стадию ХБП:
• С1 (нормальная или повышенная): ≥ 90 мл/мин/1,73 м²;
• С2 (незначительно сниженная): 60–89 мл/мин/1,73 м²;
• С3а (умеренно сниженная): 45–59 мл/мин/1,73 м²;
• С3b (существенно сниженная): 30–44 мл/мин/1,73 м²;
• С4 (резко сниженная): 15–29 мл/мин/1,73 м²;
• С5 (терминальная почечная недостаточность): < 15 мл/мин/1,73 м².
• Уровень холестерина и липидов (ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) — позволяет оценить риск сердечно-сосудистых осложнений.
• Уровень С-реактивного белка (СРБ) — маркера воспаления.
• Уровень печёночных ферментов и желчных пигментов (АЛТ, АСТ, ЛДГ, общий, прямой и непрямой билирубин) — эти показатели помогают выявить сопутствующие нарушения и исключить осложнения СКВ (например, гемолиз) и безопасно применять сильные лекарства.

4. Общий анализ крови ^[1].

Большое значение также имеют иммунологические обследования:

• Антинуклеарный фактор — антитела против ядер собственных клеток. При системной красной волчанке положительный результат выявляют примерно у 98 % пациентов.
• Антитела к двуспиральной ДНК — высокоспецифичны именно для СКВ и напрямую связаны с активностью ВН (при обострении их уровень обычно растёт).
• Компоненты комплемента С3 и С4 — белковые фракции крови, важные для иммунной защиты. Их снижение часто предшествует обострению волчаночного нефрита и связано с неблагоприятным исходом. Однако однократное измерение имеет ограниченную ценность, поэтому для повышения информативности требуются повторные анализы ^[20].
• Антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт, антикардиолипин, анти-β2GPI) — важны для оценки риска тромботической микроангиопатии и тромбозов.
• Антитела anti-Sm — специфичный маркер СКВ.
• Антитела к С1q (анти-С1q) — более специфичный маркер, чем антитела к двуспиральной ДНК. Рост их титра является предвестником развития или рецидива волчаночного нефрита ^[1][20].

Инструментальная диагностика

При волчаночном нефрите рекомендуется провести ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, особенно перед биопсией. Оно помогает точно определить расположение органа, выбрать сторону и траекторию пункции (обычно ткань берут из нижнего полюса левой почки). Кроме того, УЗИ позволяет исключить гидронефроз, объёмные образования, кисты и признаки обструкции. Если УЗИ провести невозможно (например, из-за ожирения или необычного расположения почки), используют компьютерную томографию (КТ) ^[22].

Биопсия почки остаётся самым точным методом диагностики. Её проводят, чтобы определить класс волчаночного нефрита и правильно подобрать терапию ^[4]. Согласно рекомендациям KDIGO, биопсия показана при любом клинически значимом подозрении на волчаночный нефрит ^[15].

Чтобы снизить риски, перед биопсией проводят тщательную подготовку:

• проводят общий анализ крови, коагулограмму, определяют группу крови и резус-фактор;
• отменяют антикоагулянты (Варфарин) и антиагреганты (Аспирин, Клопидогрел) за 5–7 дней, прямые пероральные антикоагулянты (Дабигатран, Апиксабан, Ривароксабан, Эдоксабан) — за 24–48 часов;
• следят, чтобы артериальное давление держалось на уровне равном или меньшем 140/90 мм рт. ст.;
• исключают инфекции (гепатиты В и С, ВИЧ, сифилис, инфекции мочевыводящих путей и острый пиелонефрит), а также осматривают кожу в месте предполагаемой пункции ^[16][17].

Чаще всего используют чрескожный (перкутанный) метод биопсии, для которой требуется местная анестезия. В ходе процедуры врач через небольшой прокол кожи на спине вводит специальную иглу в нижний полюс почки и берёт крошечный столбик ткани (около 1–2 см), после чего достаёт иглу и накладывает давящую повязку ^[23]. Однако у этого способа есть противопоказания:

• абсолютные — отказ пациента, неконтролируемая артериальная гипертензия, нарушения свёртываемости крови;
• относительные — единственная функционирующая почка, длина почки менее 9 см, уремия, местная инфекция в зоне пункции, анатомические аномалии и др. ^[22]

Пункционная биопсия почки

В таком случае используют альтернативные методы:

• трансъюгулярный доступ — забор ткани делают через внутреннюю яремную и почечные вены;
• лапароскопический доступ — под общим наркозом делают небольшие проколы в брюшной стенке;
• открытый доступ — через хирургический разрез (применяется редко, обычно во время другой операции) ^[24].

Полученную при биопсии ткань почки отправляют в лабораторию для комплексного морфологического анализа, который включает в себя три ключевых метода исследования. К ним относятся:

• световая микроскопия — позволяет оценить общую структуру почки и состояние всех компонентов ткани, а также определить класс волчаночного нефрита по классификации ISN/RPS;
• иммунофлуоресценция — выявляет полный спектр иммунных отложений (IgG, IgA, IgM, C3, C1q) и их точное месторасположение;
• электронная микроскопия — точно показывает расположение, размер и структуру отложений, а также признаки тромботической микроангиопатии ^[23].

Дифференциальная диагностика

Поскольку воспаление почек может быть вызвано не только системной красной волчанкой, врачу важно убедиться в правильности диагноза. Для этого он исключает у пациента IgA-нефропатию, мембранозную нефропатию, постинфекционный, ANCA-ассоциированный и криоглобулинемический гломерулонефрит ^[26][27]. Для уточнения диагноза врач может назначить дополнительные анализы на криоглобулины, антитела ANCA и различные инфекции.

Цель лечения — сохранить или восстановить работу почек, подавить активное воспаление, снизить потерю белка с мочой до целевого уровня менее 0,5 г в сутки, а также предотвратить развитие хронической болезни почек и повторные обострения.

Важной и вполне достижимой задачей считается стабилизация СКВ на уровне низкой активности. В сочетании с полной или частичной ремиссией нефрита это предотвращает повторные обострения и задерживает развитие ХБП на долгие годы ^[9].

Диета и коррекция образа жизни

Лечение всегда начинается с изменения образа жизни и правильного питания. В рационе предпочтительны овощи, фрукты, цельнозерновые продукты, мясо птицы и жирная рыба (2 раза в неделю). При этом следует ограничить фастфуд, алкоголь, сладкие напитки и красное мясо.

Также следует:

• Ограничить потребление соли. Рекомендуется употреблять менее 5 г поваренной соли в сутки, а при ВН часто достаточно 2–3 г. Это помогает снизить артериальное давление, уменьшить задержку жидкости и снизить нагрузку на сердце и почки, уменьшая риск инфаркта миокарда и инсульта.
• Регулировать количество белка в рационе. Если почки не поражены, СКФ в норме и нет выраженной протеинурии, белок обычно не ограничивают ниже физиологической нормы (0,8–1 г/кг/сут). При ХБП и протеинурии его потребление могут снизить до 0,6–0,8 г/кг/сут, а в некоторых случаях рекомендуют ещё более строгую малобелковую диету (0,3–0,4 г/кг/сут). Всё зависит от стадии заболевания. При ограничении белка энергетическая ценность рациона должна составлять 30–35 ккал/кг/сут, чтобы не развилась белково-энергетическая недостаточность ^[25].
• Контролировать количество калия и фосфора в пище. Потребление этих веществ зависит от стадии ХБП. При нормальной фильтрации калия достаточно 4–5 г в сутки, фосфора — около 1–1,2 г. При сниженной СКФ потребление уменьшают: калия до — 2–3 г, фосфора до — 0,8–1,0 г, а при значительном снижении ограничения фосфора должны быть ещё жёстче ^[25].
• Контролировать объём жидкости. Норма рассчитывается персонально на основании суточного объёма мочи, наличия отёков, показателей СКФ и АД, работы сердца и уровня натрия в крови. При отёках суточный объём жидкости обычно не должен превышать объём выделенной мочи более чем на 200–300 мл ^[21].

Для профилактики остеопороза также рекомендуют есть больше пищи, богатой кальцием, принимать витамин D и, по назначению врача, бисфосфонаты.

Кроме того, пациентам важно следить за своим весом. Индекс массы тела (ИМТ) должен составлять от 18,5 до 24,9 кг/м². Сохранить хорошую форму помогает регулярная физическая активность: от 150 до 300 минут умеренных аэробных нагрузок в неделю (ходьба, плавание, езда на велосипеде) помогают не только сохранять мышечную массу и снижать утомляемость, но и существенно улучшают контроль давления, липидный профиль и чувствительность к инсулину.

ИМТ

Медикаментозное лечение

Терапию подбирают с учётом морфологического класса нефрита, активности заболевания, работы почек и сопутствующих болезней. При этом базовые схемы включают 4 основные группы препаратов:

1. Иммуномодуляторы — препараты, которые помогают регулировать работу иммунной системы, контролируют воспаление и предотвращают повреждение собственных тканей организма. Основным представителем этой группы является Гидроксихлорохин. Его рекомендуют всем пациентам с СКВ, включая тех, у кого есть ВН. Препарат снижает частоту обострений и улучшает долгосрочную выживаемость. Однако при длительном приёме необходим регулярный осмотр офтальмолога из-за риска поражения сетчатки ^[1].

2. Глюкокортикостероиды — гормональная терапия. Используются для быстрого подавления активного воспаления. Преднизолон и Метилпреднизолон могут назначать в таблетках или в виде пульс-терапии — введения очень высоких доз в течение 1–3 дней с последующим переходом на таблетки и быстрым снижением дозы ^[1].

3. Иммунодепрессанты (цитостатики и ингибиторы кальциневрина) — препараты, которые подавляют активность иммунной системы и ограничивают размножение воспалительных клеток. Чаще всего назначают:

• Микофенолат мофетил — ограничивает размножение иммунных клеток, противопоказан беременным;
• Азатиоприн — блокирует деление агрессивных иммунных клеток ^[12];
• Такролимус — препятствует активации Т-лимфоцитов, снижает выработку интерлейкина-2 и фактора некроза опухоли, уменьшает активность В-лимфоцитов и выработку аутоантител ^[13];
• Циклоспорин — блокирует кальциневрин внутри Т-лимфоцитов, замедляя их размножение и активацию;
• Циклофосфамид — один из самых мощных иммунодепрессантов, повреждает ДНК клеток, не давая им делиться, однако его приём повышает риск инфекций и может привести к развитию геморрагического цистита ^[1].

4. Генно-инженерные биологические препараты (моноклональные антитела) — средства точечного действия. Они прицельно блокируют конкретные рецепторы и белки, которые отвечают за выживание патологических В-лимфоцитов и выработку аутоантител. Перед назначением такой терапии необходима вакцинация и обследование на туберкулёзную инфекцию. Основные препараты:

• Белимумаб — избирательно связывает специфический фактор выживаемости B-клеток;
• Ритуксимаб — антитело против CD20, после связывания с этим рецептором на поверхности В-лимфоцитов клетки уничтожаются, препарат вводят внутривенно;
• Обинутузумаб — современное моноклональное антитело к CD20, которое помогает в лечении активного волчаночного нефрита, препарат уже применяют за рубежом, а в России он находится на этапе регистрации ^[1].

Вакцинация

Системная красная волчанка с поражением почек и иммуносупрессивная терапия снижают защитные силы организма, поэтому риск инфекций возрастает. У пациента могут развиваться бактериальные (пневмония, пиелонефрит, сепсис, инфекции кожи), вирусные (герпес, активация цитомегаловируса, вирус Эпштейна — Барр) и грибковые инфекции (кандидоз, пневмоцистная пневмония).

Вакцинация помогает снизить вероятность инфекционных осложнений. Основные рекомендуемые вакцины:

• против гриппа;
• пневмококковой инфекции;
• гепатита В;
• опоясывающего герпеса;
• вируса папилломы человека (ВПЧ).

Оптимально провести вакцинацию до начала плановой иммуносупрессивной терапии. Так организм успеет сформировать более надёжную защиту. Однако при активном тяжёлом волчаночном нефрите, который требует немедленного лечения, терапию начинают сразу, а вакцинацию проводят параллельно или откладывают до ремиссии.

Живые вакцины, например против кори, краснухи, паротита или ветряной оспы, на фоне иммуносупрессии противопоказаны.

Диспансерное наблюдение

Все пациенты с системной красной волчанкой и волчаночным нефритом находятся на пожизненном диспансерном учёте у ревматолога и нефролога. Это нужно, чтобы вовремя оценивать активность заболевания, не пропускать обострения и выявлять нежелательные реакции на препараты.

До достижения ремиссии на осмотры следует приходить раз в 2–3 месяца. После достижения ремиссии — раз в полгода, а при длительной устойчивой ремиссии — раз в год.

Лабораторные показатели контролируют с той же периодичностью. Пациент должен регулярно сдавать:

• общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ);
• общий анализ мочи (эритроциты, лейкоциты, удельный вес, pH, белок);
• биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, электролиты, кальций, фосфор, билирубин и его фракции, глюкоза, холестерин, расчёт скорости клубочковой фильтрации).

При необходимости врач также может назначить анализ на антитела к двуспиральной ДНК и компоненты комплемента С3 и С4 (их снижение говорит об активности заболевания).

Даже при современном лечении у части пациентов волчаночный нефрит всё же прогрессирует до терминальной стадии почечной недостаточности (ТСПН) — состояния, когда почки практически полностью перестают работать и требуется заместительная терапия (диализ или трансплантация). Через 10 лет от начала заболевания ТСПН развивается у 4,3–10,1 % таких пациентов. В отдельных группах пятилетняя частота составляет около 4 %, а десятилетняя — 6–16 % ^[7].

Профилактика волчаночного нефрита

Поскольку полностью предотвратить поражение почек при уже диагностированной системной красной волчанке невозможно, основная задача — максимально снизить этот риск. Для этого используют несколько простых, но важных подходов:

• исключают провоцирующие факторы — избыточное ультрафиолетовое облучение (инсоляцию и загар), которое запускает аутоиммунный процесс, своевременно лечат любые инфекции и отказываются от курения;
• постоянно принимают базовую терапию — непрерывный приём Гидроксихлорохина значительно уменьшает вероятность первого поражения почек;
• регулярно наблюдаются у ревматолога и нефролога.

Если волчаночный нефрит всё же развился, на начальном этапе главной задачей становится его раннее выявление и своевременное начало лечения. Так можно предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания. На более поздних стадиях, когда уже есть ХБП или приближается ТСПН, усилия направляют на предотвращение осложнений и подготовку к заместительной терапии.

Пациентам с уже установленным волчаночным нефритом важно соблюдать ряд повседневных рекомендаций, которые помогают сохранить работу почек и снизить риск обострений:

• соблюдать диету — ограничение соли уменьшает отёки и помогает контролировать артериальное давление, а умеренное количество белка снижает фильтрационную нагрузку на повреждённые почки;
• ежедневно заниматься спортом — умеренные физические упражнения помогают контролировать вес и уровень сахара в крови, снижают артериальное давление и укрепляют костно-мышечную систему, особенно на фоне приёма стероидов;
• отказаться от курения и алкоголя — никотин повреждает почечные сосуды и ускоряет гибель почечной ткани, а алкоголь повышает нагрузку на печень, которая перерабатывает иммунопрепараты и провоцирует скачки давления;
• избегать общения с больными инфекционными заболеваниями — это снижает риск заражения тяжёлыми инфекциями, каждая из которых может спровоцировать новое обострение СКВ и дополнительное поражение почек;
• снизить уровень стресса — психоэмоциональные перегрузки вызывают выброс гормонов, которые напрямую провоцируют гиперактивацию иммунной системы и вспышку воспаления в почках;
• прививаться по показаниям — неживые вакцины защищают человека с ослабленным иммунитетом от опасных инфекций (пневмококка, гриппа) и тем самым предотвращают тяжёлые осложнения.