Васкулит - симптомы и лечение

Васкулиты (Vasculitis) — это разнородная группа острых и хронических заболеваний, основным признаком которых является воспаление и некроз (омертвение) сосудистой стенки.

Васкулит

Васкулит может быть изолированным, т. е. поражать только один орган или систему (например, почки, кожу или центральную нервную систему), или системным, т. е. затрагивать несколько органов и/или систем.

Распространённость

Распространённость васкулитов колеблется от 0,4 до 14 случаев на 100 тыс. человек ^[4]. Такой широкий диапазон значений, вероятно, связан с тем, что данных не очень много, нет полного понимания причин и механизма развития этого состояния, к тому же часто развиваются перекрёстные синдромы, поэтому васкулиты сложно диагностировать ^[3].

По данным за 2013 год, системные васкулиты встречались в 4,2 случаях на 100 тыс. человек в год, при этом наметилась тенденция к росту их встречаемости во всём мире ^[2]. У детей максимальная заболеваемость приходится на дошкольный возраст, у взрослых — на 55–75 лет ^[8]. У мужчин и женщин, мальчиков и девочек, болезнь встречается примерно с одинаковой частотой, но мужчины и мальчики болеют немного чаще.

Причины и факторы риска васкулитов

Причины возникновения системных васкулитов до конца не известны. Предполагается, что развитию васкулита могут способствовать:

1. Инфекция, вызванная стрептококками, стафилококками и другими бактериями, чаще грамположительными; вирусами (гепатитом В и С, цитомегаловирусом, ВИЧ и др.); паразитами (аскаридами, кишечными угрицами). Практически любые инфекционные агенты способны вызывать воспаление в сосудах разного калибра ^[10][12].
2. Лекарственные препараты: сульфаниламиды, антибиотики, препараты йода, рентгеноконтрастные вещества, витамины группы В, анальгетики, противотуберкулёзные препараты и др. Доказано, что более 100 лекарств могут вызвать системный васкулит ^[1]. По данным некоторых авторов, васкулит мелких сосудов, вызванный приёмом лекарств, составляет до 15 % всех васкулитов ^[15].
3. Условия окружающей среды, а именно недостаток естественного освещения, и связанный с этим низкий уровень витамина Д, а также воздействие химических факторов (табака, кремнезёма, растворителей и др.) ^[13].
4. Генетическая предрасположенность, связанная с неверным иммунным ответом и изменённой реактивностью сосудов. При этом генетически обусловленным может быть не только риск развития заболевания, но и тяжесть течения, эффективность терапии и др.

Васкулиты также могут развиваться на фоне системных заболеваний соединительной ткани (ревматоидного артрита, дерматомиозита, системной красной волчанки и др.) и злокачественных новообразований.

Симптомы системных васкулитов

Один из первых характерных симптомов васкулита, который можно заметить, — это те или иные высыпания на коже. При системных формах они встречаются в 40–50 % случаев ^[1]. Это могут быть петехии — точечные кровоизлияния до 2–3 мм в диаметре, пятна различного размера и цвета (от розового до пурпурного или коричневого), узелки, изъязвления и/или очаги некрозов и др. Эти элементы могут возникать на разных участках тела. Для некоторых васкулитов, например геморрагического (болезнь Шенлейн — Геноха), характерно появление высыпаний на ногах, для других, таких как узелковый полиартериит, — на разгибательных поверхностях рук и ног, но при многих других формах у высыпаний нет характерной локализации ^[7].

Высыпания при геморрагическом васкулите [19]

Ещё один комплекс симптомов, который чаще всего появляется в начале или в разгар заболевания, — это общевоспалительные симптомы: лихорадка (обычно до 37–38 °С, но может быть и выше 38,5 °С при высокой активности воспаления), общая слабость, снижение веса, боли в мышцах и суставах (миалгии и артралгии), реже артриты ^[1][3]. Например, гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера) у четверти пациентов начинается с повышения температуры тела, а у половины лихорадка наблюдается в разгар болезни. Вес в начале заболевания снижается у 15 % пациентов, а при развитии болезни похудение отмечают 35 % больных ^[2]. Лихорадка обычно носит волнообразный характер, при этом повышение температуры связано со свежими поражениями сосудов.

Наряду с общими проявлениями могут наблюдаться и неврологические (нейропатии), а также разнообразные симптомы поражения внутренних органов, в том числе:

• боли в сердце (коронарно-ишемические или как проявление миокардита);
• одышка или бронхоспастический синдром (чувство нехватки воздуха, кашель) — при вовлечении в патологический процесс бронхолёгочной системы;
• повышение артериального давления — из-за патологии почек;
• боли в животе, диспептические явления (тошнота, рвота, вздутие живота и др.) — при поражении органов брюшной полости.

Симптомы и их комбинация зависят от формы васкулита. Например, для гранулематоза с полиангиитом характерно поражение:

• дыхательных путей (полости носа, рта, пазух, гортани, трахеи);
• уха с развитием отита и потерей слуха;
• глаз с развитием эписклерита, склерита (они сопровождаются жжением, покраснением и зудом в глазах), ретробульбарной гранулёмы (за глазным яблоком) и др.;
• лёгких и почек.

Воспаление глаз с теми или иными симптомами (жжением, покраснением, зудом, выделениями из глаз) встречается у 50–70 % пациентов с болезнью Бехчета ^[16].

Узелковому полиартерииту свойственно повышение артериального давления, патология почек (поражение почечных артерий или инфаркт почки), периферическая нейропатия, боли в животе.

Геморрагический васкулит обычно протекает с рецидивирующими болями в животе, болями в суставах и поражением почек.

Симптомы изолированных васкулитов

Другая клиническая картина наблюдается при васкулите одного органа или системы. Например, первыми симптомами васкулита центральной нервной системы, возникшего как самостоятельное заболевание, в 71 % случаев являются инсульты, стойкий неврологический дефицит (нарушение подвижности тела, координации, проблемы со слухом, речью и др.), головная боль, нарушение памяти, внимания, способности к восприятию и переработке информации и др. ^[11] Иногда заболевание начинается с эпилептических припадков.

Общие проявления у этих пациентов встречаются нечасто: лихорадка — в 14 % случаев, повышенная утомляемость, снижение веса, боли в суставах — в 10 % случаев ^[11].

Механизм развития васкулитов пока не изучен до конца. Считается, что воспаление в сосудах связано с несколькими иммунными механизмами:

1. Поражение сосудов, преимущественно связанное с иммунными комплексами, которые состоят из антигена и антитела. Этот механизм наблюдается при васкулите на фоне системных ревматических болезней, геморрагическом, криоглобулинемическом и некоторых других васкулитах. Иммунные комплексы откладываются в стенках артерий и активируют систему комплемента, которая состоит из защитных белков крови. Система комплемента, в свою очередь, стимулирует выработку воспалительных медиаторов: цитокинов, хемокинов и др. ^[3] Эти медиаторы вызывают повреждение стенок сосудов.
2. Поражение сосудов, преимущественно связанное с антителами. При синдроме Гудпасчера — это органоспецифические антитела, такие как антитела к базальной мембране клубочков почки. При болезни Кавасаки — антиэндотелиальные антитела. При гранулематозе с полиангиитом (Вегенера), микроскопическом и узелковом полиартериите и некоторых других — антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА). Например, антиэндотелиальные антитела направлены против разных белков (антигенов), которые расположены на клетках эндотелия — внутреннего слоя сосудов. Антитела связываются с этими антигенами и разными путями вызывают гибель этих клеток.
3. Клеточно-опосредованное поражение сосудов. Оно связано с активацией созревания иммунных клеток (Т-хелперов и макрофагов), которые вырабатывают цитокины и другие вещества, вызывающие повреждение клеточной стенки. Т-хелперы и макрофаги, а также активированные миофибробласты и гладкомышечные клетки вызывают разрастание интимы (внутренней сосудистой стенки) и разрушение медии (средней сосудистой стенки). В результате в стенке сосуда прогрессирует фиброз, т. е. она уплотняется, при этом просвет сосуда уменьшается или, наоборот, расширяется с образованием выпячиваний (аневризм) в стенке сосуда. Такое поражение сосудов наблюдается при гигантоклеточном артериите и болезни Такаясу.

Изменения сосудистой стенки при васкулите

В основе классификации системных васкулитов лежат их причины и патогенез, тип поражённых сосудов и характер воспаления, преимущественное поражение органов и клинические проявления, генетическая предрасположенность и демографические характеристики (пол, возраст, раса и др.). Однако по решению согласительной конференции, состоявшейся в Чапэл Хилл (США) в 2012 году, основным критерием разделения считаются анатомические особенности поражаемых сосудов. В классификации учтены и иммунологические аспекты, а также в неё включены особые виды системных васкулитов ^[4][5].

Среди васкулитов выделяют первичные и вторичные.

I. Первичные васкулиты являются самостоятельными заболеваниями. Эта группа объединяет около 20 болезней ^[8]. В неё входят:

1. Васкулит с преимущественным поражением крупных сосудов (аорты и её ветвей): артериит Такаясу и гигантоклеточный артериит.
2. Васкулит с поражением сосудов среднего калибра: узелковый полиартериит, болезнь Кавасаки. Чаще всего страдают висцеральные артерии (в области живота) и их ветви, но могут быть задействованы артерии любого калибра.
3. Васкулит с поражением мелких сосудов:
4. АНЦА-ассоциированные васкулиты: гранулематоз с полиангиитом, микроскопический полиангиит, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Чёрджа — Стросса). Поражаются мелкие артерии, находящиеся внутри ткани органа, а также артериолы, капилляры и венулы. Могут быть вовлечены артерии среднего калибра и другие сосуды.
5. Васкулит мелких сосудов, связанный с поражением иммунными комплексами: анти-БМК-ассоциированная болезнь, криоглобулинемический, геморрагический и другие васкулиты. Эти формы выделяют в отдельную группу, так как воспаление связано с возникновением иммунных комплексов в стенках артериол, капилляров и венул, а также мелких артерий.
6. Вариабельный. Это васкулит с поражением сосудов разного размера и типа. К ним относится болезнь Бехчета и синдром Когана ^[1].

В отдельную группу выделяются васкулиты, затрагивающие сосуды только одного органа: кожный лейкоцитокластический ангиит, кожный артериит, первичный васкулит центральной нервной системы, изолированный аортит и др.

Классификация васкулитов

II. Вторичные васкулиты развиваются на фоне инфекционных заболеваний (туберкулёза, сифилиса, вирусного гепатита и др.), системных (системной красной волчанки, дерматомиозита, ревматоидного артрита и др.), злокачественных новообразований и других болезней. Возможно также развитие лекарственного васкулита. Его может спровоцировать приём сульфаниламидов, антибиотиков и некоторых других лекарств.

В целом первичные васкулиты — это хронические заболевания с длительным течением, которые постоянно прогрессируют и рецидивируют. Некоторые виды вторичных васкулитов (например, лекарственный или связанный с вирусом гриппа и др.) могут быть кратковременными. В этом случае симптомы обычно сохраняются от нескольких дней (например, проявляются только на высоте лихорадки при ОРВИ) до нескольких недель.

Осложнения васкулитов можно условно разделить на общие, развитие которых возможно при любых формах васкулитов, и осложнения, характерные для каждой конкретной формы (или группы) васкулитов.

Общие осложнения

Интеркуррентные (сопутствующие) инфекции, а также тромбозы вен или артерий могут осложнить течение практически всех системных васкулитов.

Инфекционные заболевания (пневмония, септицемия и др.) при системных васкулитах связаны с системным воспалительным процессом и активной иммуносупрессивной терапией, которая подавляет иммунитет. По данным различных наблюдательных исследований, частота инфекционных заболеваний при АНЦА-ассоциированных васкулитах колеблется от 20 до 60 % ^[10].

Тромботические и тромбоэмболические осложнения чаще всего встречаются при АНЦА-ассоциированных васкулитах и болезни Бехчета, но могут сопровождать течение и других васкулитов, например гигантоклеточного васкулита или болезни Такаясу ^[14]. Тромбозы могут возникать как в венах, так и в артериях. Венозные тромбозы, в свою очередь, могут приводить к тромбоэмболии лёгочной артерии, а также к другим тромбоэмболиям. Поражение сосудов артериального русла повышает риск острого коронарного синдрома, инфарктов миокарда, ишемических инсультов, облитерирующего атеросклероза артерий ног.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Осложнения, характерные для некоторых форм

Различные формы васкулитов поражают разные органы и проявляются по-разному. Соответственно, осложнения будут в основном связаны с поражёнными органами. Например, для гранулематоза с полиангиитом характерно язвенно-некротическое воспаление полости носа, гайморовых и других пазух, органа слуха, трахеи и гортани, которое развивается у 90 % больных ^[2]. Такое воспаление может осложниться перфорацией (образованием отверстия) перегородки носа, сужением гортани, потерей слуха, а при прорастании гранулематозной ткани в глазницу — слепотой.

Потеря зрения также может быть осложнением гигантоклеточного артериита в связи с поражением сосудов головного мозга, кровоснабжающих зрительный нерв, глаз и глазные мышцы.

АНЦА-ассоциированные васкулиты, а также узелковый полиартериит протекают с поражением почек, которое приводит к почечной недостаточности. При АНЦА-ассоциированных васкулитах почечная недостаточность развивается быстро со снижением скорости клубочковой фильтрации на 50 % за несколько недель или месяцев. При узелковом полиартериите быстрое прогрессирование почечной недостаточности может быть связано с множественными инфарктами почки, при которых её ткани отмирают.

При возникновении симптомов васкулита нужно обратиться к врачу-ревматологу. Часто пациента направляют к ревматологу врачи других специальностей: дерматологи, чтобы исключить системный васкулит, неврологи для выявления васкулита нервной системы, гастроэнтерологи при подозрении на первичное поражение сосудов желудочно-кишечного тракта и т. д.

Сбор жалоб и анамнеза

На приёме врач спросит о жалобах и соберёт анамнез (историю) жизни и болезни. Для этого выяснит:

• Есть ли у пациента какие-то заболевания, которые могут сопровождаться васкулитами: онкологические, инфекционные, гематологические, ревматические и др. Это поможет врачу определить первичный или вторичный характер васкулита.
• Что предшествовало заболеванию, были ли респираторные или кишечные проявления.
• Развивались ли ранее воспалительные заболевания глаз, рецидивирующие стоматиты, какие-либо кровотечения (лёгочные, кишечные и др.), артриты и т. д.
• Есть ли у кровных родственников пациента аутоиммунные, гематологические или онкологические заболевания.

Лабораторная диагностика

Лабораторное обследование включает выявление иммунных комплексов, аутоантител (антител к цитоплазме нейтрофилов, ревматоидный фактор и др.), клеточных иммунных реакций, показателей повреждения эндотелия и др. По уровню СОЭ (скорости оседания эритроцитов) и С-реактивного белка определяют активность воспалительного процесса. Чтобы оценить все эти показатели, нужно сдать кровь.

На этапе лабораторной диагностики также важно по возможности выявить причину васкулита: провести анализ на антитела к вирусам (цитомегаловируса, гепатиты В и С и др.), определить микробный спектр содержимого носоглотки, мокроты и др. ^[1][3][6]

Обязательным является общеклинический анализ мочи, он позволяет выявить признаки поражения почек: наличие белка, эритроцитов, лейкоцитов, гиалиновых цилиндров в мочевом осадке.

При сборе жалоб, анамнеза и лабораторных тестах врач обратит внимание на признаки, которые указывают на системный васкулит: повышение температуры тела, снижение веса, боли в суставах и мышцах, увеличение СОЭ (от 20 до 50 и выше мм/час ^[3][17]) и уровня С-реактивного белка (в среднем до 80 мг/л в активную фазу и до 13,5 мг/л в ремиссию ^[3]), анемию и др.

Инструментальная диагностика

Инструментальные исследования в первую очередь проводятся, чтобы выявить поражение сосудов. Для этого может применяться ангиография, ангиосканирование, доплерография, биомикроскопия, капилляроскопия, компьютерная и магниторезонансная томография (КТ и МРТ). В ряде случаев эти исследования могут заменять друг друга. Но иногда есть показания для проведения конкретного вида обследования. Например, ангиография проводится при артериите Такаясу и облитерирующем тромбангиите для диагностики, а также чтобы отслеживать динамику воспалительного процесса. Ангиография более объективный метод, чем доплерография, результаты которой зависят от качества ультразвукового аппарата и квалификации исследователя. Но если есть противопоказания к ангиографии (аллергия к рентгеноконтрастным веществам, общее тяжёлое состояние и др.), используется доплерография ^[6].

Сужение артерии и ангиография

В диагностике системных васкулитов достаточно широко используется биопсия поражённых органов и тканей (кожно-мышечного лоскута, печени, почек и др.), например при гранулематозе с полиангиитом проводится биопсия гранулёмы. В дальнейшем выполняют гистологическое исследование — полученный при биопсии образец тканей изучают под микроскопом. Гистологические исследования помогают определить тип вовлечённых в патологический процесс сосудов, характер клеточного инфильтрата, расположение и т. д. ^[1]

Кто лечит васкулиты

Лечением изолированных васкулитов кожи, которые не являются проявлением общих заболеваний, занимаются врачи-дерматологи.

В зависимости от активности болезни лечение может проводиться амбулаторно (на дому) или в стационаре.

Амбулаторное лечение возможно при активности кожного процесса 1-й степени:

• высыпания небольшие (не выходят за пределы голени);
• температура тела до 37,5 °С;
• незначительные симптомы общей интоксикации (усталость, недомогание и др.);
• умеренные изменения в лабораторных показателях: СОЭ не выше 25 мм/час, С-реактивный белок + или ++, комплемент более 30 ед.

Если активность заболевания выше, есть выраженные симптомы интоксикации, боли в суставах, протеинурия (белок в моче), пациента госпитализируют и лечат в стационаре ^[7].

Пациенты с первичными системными васкулитами наблюдаются у врачей-ревматологов. Лечением вторичных васкулитов, т. е. которые развились на фоне инфекционных, онкологических и иных заболеваний, занимаются соответствующие профильные специалисты совместно с врачами-ревматологами. При необходимости к лечению как первичных, так и вторичных васкулитов, привлекаются врачи других специальностей: нефрологи, кардиологи, гематологи и др.

Лечение системных васкулитов

Основная цель в лечении системных васкулитов — подавить аутоиммунные реакции, лежащие в основе их патогенеза. Такая терапия называется патогенетической, при лечении системных васкулитов она проводится в три этапа:

• На первом этапе с помощью короткого курса больших доз иммуносупрессорных препаратов (подавляющих иммунитет) достигается ремиссия.
• На втором этапе, который может длиться 1,5–2 года, пациент принимает поддерживающую дозу препаратов, чтобы продлить ремиссию.
• На третьем этапе проводится лечение рецидивов ^[2].

К иммуносупрессорам, которые применяются при лечении системных васкулитов, относятся несколько групп препаратов: глюкокортикостероиды (ГКС) и иммуносупрессанты (Циклофосфамид, Азатиоприн, Метотрексат, Лефлуномид, Микофенолата мофетил).

Также используются генно-инженерные препараты, например Ритуксимаб ^[9]. При болезни Бехчета возможно применять ингибиторы ФНО-альфа.

Для разных видов системных васкулитов эффективны свои лекарственные препараты, и в каких-то случаях достаточно монотерапии (лечения одним препаратом), а в каких-то нужна комбинация лекарств. Например, при гигантоклеточном артериите и болезни Такаясу можно эффективно добиться ремиссии с помощью больших доз ГКС в монотерапии или в сочетании с Метотрексатом. Если такая терапия неэффективна, применяются ингибиторы ИЛ-6, например Тоцилизумаб и др.

Побочные эффекты лечения

У всех препаратов для лечения васкулитов есть свои побочные эффекты. Например, Метотрексат негативно влияет на печень и угнетает кроветворение, поэтому при его приёме контролируют уровень трансаминаз (АСТ и АЛТ) и щелочной фосфатазы в крови, а также обязательно назначают фолиевую кислоту. ГКС могут повышать уровень глюкозы в крови, вызывать гипертонию, остеопороз, эрозии, язвы желудка и т. д.

Кроме того, все препараты для лечения системных васкулитов подавляют естественный иммунитет. При снижении иммунитета пациент становится более восприимчив к инфекциям, а также у него повышается риск, что бессимптомно протекающие инфекции (туберкулёз, ветряная оспа, грибковые заболевания и др.) перейдут в активную форму.

Прогноз васкулита зависит от его формы, наличия тех или иных осложнений, а также применения постоянной противорецидивной терапии. Например, без лечения смертность при гранулематозе с полиангиитом в течение первого года составляет 80 %. В то время как на фоне терапии у 93 % пациентов наступает ремиссия и длится 4 года и более ^[3]. Пациенты с геморрагическим васкулитом чаще всего полностью выздоравливают в течение 2 лет (89,2 % взрослых пациентов и 93,9 % детей) ^[6].

В целом прогноз для жизни благоприятен при гигантоклеточном артериите (100 % пациентов остаются живы в течение 5 лет после постановки диагноза), артериите Такаясу (5–10–15-летняя выживаемость — до 80–90 %) ^[6]. При других формах системных васкулитов прогноз для жизни несколько хуже:

• 5-летняя выживаемость при эозинофильном гранулематозе с полиангиитом составляет 80 %;
• при узелковом полиартериите — 60–80 %;
• при микроскопическом полиартериите — 65 % ^[6].

Пациенты с васкулитами чаще всего умирают от сопутствующих инфекций. Человек заражается ими из-за ослабленного иммунитета на фоне лечения, а также из-за наличия системного воспалительного процесса. Причиной смерти также может быть сердечно-сосудистая, дыхательная и почечная недостаточность.

Чтобы минимизировать осложнения, важно получать адекватную базисную терапию. Для профилактики инфекционных осложнений проводят вакцинацию, прежде всего против гриппа и пневмококковой инфекции, до начала иммуносупрессивной терапии. Перед назначением генно-инженерной терапии проводится обязательное обследование, чтобы исключить скрытые формы туберкулёза.

Профилактика васкулитов

Первичная профилактика васкулитов не разработана, так как не ясны их точные причины. Некоторые формы васкулитов (например, узелковый полиартериит) связаны с вирусными гепатитами В и С, поэтому людям из групп риска рекомендуется сделать вакцину против вирусного гепатита В ^[2][6]. В группу риска входят, например, медицинские работники, люди с наркоманией, беспорядочной половой жизнью и те, чьи половые партнёры больны вирусным гепатитом. Вакцинопрофилактика вирусного гепатита С не проводится, так как не разработана соответствующая вакцина.