Токофобия (страх беременности и родов) - симптомы и лечение

Токофобия (Tokophobia) — это сильный, патологический страх беременности и родов. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), токофобия относится к специфическим (изолированным) фобиям и имеет код F40.2 ^[8]. Однако некоторые специалисты склонны относить токофобию не к фобическим, а к обсессивным (навязчивым) расстройствам ^[34].

Токофобия

Чаще всего такое состояние встречается у женщин, поэтому в статье речь в основном будет идти о них. Однако токофобия может развиться и у мужчин. У будущих отцов этот страх обычно связан не с физическими ощущениями беременности и родов, а с тревогой по поводу новой социальной роли, ответственности за семью и возможных осложнений у партнёрши.

Исследования показывают, что высокий уровень стресса у мужчины по поводу роли родителя часто напрямую связан с таким же высоким уровнем стресса у женщины. Это подчёркивает, насколько важна взаимная эмоциональная поддержка партнёров в период ожидания ребёнка ^[17][18].

Токофобия может быть первичной и вторичной. Первичная возникает у людей без детей. Чаще всего её провоцирует недостоверная или пугающая информация из средств массовой информации (СМИ) и интернета. Вторичная появляется в семьях, в которых уже был травмирующий опыт родов, например кесарево сечение, большая кровопотеря, тяжёлое восстановление, послеродовая депрессия и т. д. ^[29]

При токофобии страх затрагивает разные уровни:

• когнитивный (мышление) — женщина воспринимает текущую или будущую беременность как угрозу своей жизни;
• эмоциональный — появляются депрессия, тревога и апатия;
• поведенческий — женщина не хочет ухаживать за ребёнком;
• физиологический (телесный) — возникают проблемы со сном, тремор, учащённое сердцебиение и т. д.

Распространённость токофобии

По зарубежным данным, с расстройством сталкиваются в среднем от 6 до 10 % женщин репродуктивного возраста ^[3][28].

В России точной статистики нет, однако, по исследованию О. Ю. Одинцовой, страх беременности и родов встречается примерно у каждой четвёртой женщины. Чаще всего он обостряется непосредственно перед родами ^[17].

Токофобия может возникнуть у женщин любого возраста, однако со временем этот страх нередко усугубляется: появляется опасение, что физических сил на активный уход за ребёнком уже не хватит ^[6][29].

Некоторые исследования также показывают, что риск токофобии повышается среди девушек с высшим образованием и понижается среди замужних женщин со стабильным материальным положением. Также влияет и место проживания: жители крупных городов реже испытывают сильный страх из-за предстоящих родов ^[37].

Кроме того, распространение токофобии заметно усилилось после пандемии COVID-19 ^[30][37].

Причины токофобии

Их можно разделить на 3 группы:

1. Физиологические:

• гормональные изменения;
• слишком сильная реакция организма на стресс;
• физические последствия предыдущих родов (разрывы, изменение тонуса мышц и формы тела).

2. Психологические:

• страх не справиться с ролью родителя;
• страх «родовой боли» как чего-то совершенно невыносимого;
• особенности личности (перфекционизм, повышенная тревожность, желание всё контролировать, склонность к депрессии, особенно если она уже была раньше);
• травматические воспоминания из детства;
• негативный опыт предыдущих родов.

3. Социокультурные:

• страх стать менее социально активным человеком;
• страх не соответствовать образу «идеальной матери» (в обществе часто существует представление, что мать должна всё отдавать ребёнку, никогда не уставать и не иметь плохого настроения, когда реальность оказывается другой, женщина начинает думать, что она «плохая мать»);
• культурные установки (обесценивание чувств и страданий женщины во время беременности);
• резкое изменение ролей в паре от супругов к родителям;
• смещение приоритетов (личные интересы и привычный досуг уступают место обсуждению вопросов безопасности, здоровья ребёнка и планирования семейного бюджета) ^{[12][18][28][32]}.

К дополнительным факторам риска относятся:

• незапланированная беременность;
• ранние выкидыши, замершая и внематочная беременность;
• недоверие к медицинским учреждениям, которые помогают роженицам;
• недостоверная информация о родах в СМИ и интернете ^[27].

Кроме того, учёные отмечают, что токофобия может быть связана с личностными особенностями и естественной предрасположенностью человека к тревоге ^[11]. Например, доказано, что женщины с невротическим расстройством более склонны к появлению такого страха ^[33].

Современное общество всё ещё плохо знакомо с этим расстройством: долгое время материнство идеализировали, и мысль о том, что ожидание ребёнка может сопровождаться тяжёлыми негативными переживаниями, почти не обсуждалась. Женщины, которые испытывали такие чувства, боялись говорить о них из-за страха быть отвергнутой близкими.

Хотя в последние годы отношение к ментальному здоровью изменилось (например, посещение психолога или психиатра перестало быть чем-то постыдным), проблема токофобии остаётся актуальной. На смену старому идеалу «счастливой матери» пришёл новый образ «спокойной женщины, идеально подготовленной к рождению малыша», который активно транслируют в социальных сетях. В итоге женщины, которые испытывают сильный страх, начинают стыдиться своих чувств и продолжают бороться со своими проблемами в одиночестве.

Однако токофобия — это серьёзное расстройство, которое угрожает благополучию и женщины, и ребёнка. Попытки «взять себя в руки» силой воли не только не помогают, а, наоборот, ухудшают её состояние.

Чтобы вовремя распознать проблему, необходимо понимать, как именно проявляется токофобия. Обычное волнение не служит основанием для диагноза, однако о развитии фобического состояния свидетельствует характерный набор симптомов, затрагивающих разные сферы жизни.

На эмоциональном уровне:

• потеря радости от мыслей о материнстве;
• плаксивость;
• апатия (безразличие, отсутствие интереса);
• чувство безысходности;
• одиночество.

На когнитивном уровне:

• страх смерти (как своей, так и ребёнка);
• неадекватная (завышенная) оценка рисков во время беременности;
• отрицание беременности даже после подтверждения у врача-гинеколога.

На поведенческом уровне:

• нежелание заниматься сексом, чтобы избежать зачатия (при первичной токофобии);
• нежелание контактировать с беременными женщинами;
• избегание разговоров о детях и родах;
• желание сделать кесарево сечение без медицинских показаний и т. д.

На уровне физических и общих симптомов:

• нарушение сна;
• снижение аппетита;
• нервное перенапряжение;
• упадок сил и энергии;
• учащённое сердцебиение ^[29][20][31].

Апатия и упадок сил

В целом токофобия проявляется преимущественно симптомами тревоги ^[14]. Если они сохраняются длительное время (от двух недель и дольше) и мешают повседневной жизни, нужна помощь специалиста — психиатра или психотерапевта. Только врач может оценить степень риска и поставить верный диагноз, так как подобные проявления могут встречаться и при других расстройствах. Углублённую психодиагностику также может провести психолог, но его заключение носит лишь уточняющий характер и служит вспомогательным инструментом для врача при постановке диагноза.

Основные признаки, на которые стоит обратить внимание при самонаблюдении:

• повторяющиеся мысли о возможных осложнениях беременности;
• нарушения сна и аппетита;
• эмоциональная нестабильность (плаксивость, раздражительность);
• повышенное артериальное давление;
• апатия;
• нежелание готовиться к появлению малыша (покупка вещей, чтение литературы);
• отторжение любого упоминания о ребёнке ^[31].

В особых случаях возможен риск суицидального поведения. Если женщина, узнав о беременности, говорит о безысходности своего положения, у неё заметно снижен общий эмоциональный фон (наблюдается тоска, плаксивость), появляются проблемы с вниманием и памятью, а разговоры о возможной смерти становятся частыми, — нужно незамедлительно обратиться к специалисту. Такое состояние может указывать на клиническую депрессию. Это не попытка «привлечь внимание», а серьёзное психоэмоциональное нарушение, требующее экстренной помощи.

У мужчин роль отца иногда плохо сочетается с представлениями о карьере или статусе «свободного человека». Дополнительную нагрузку создают противоречивые социокультурные ожидания: отец должен быть и главным добытчиком, чья семья ни в чём не нуждается, и максимально вовлечённым родителем ^[18]. На фоне этого давления у мужчин может появиться навязчивый страх за жизнь партнёрши и плода, приступы паники при обсуждении родов и ощущение беспомощности.

Такие мужчины стремятся отстраниться от темы беременности, избегают медицинских учреждений или, напротив, чрезмерно контролируют врачей во время обследований партнёрши. Кроме того, мужская токофобия нередко сопровождается психосоматическими расстройствами: нарушениями сна, паническими атаками и даже симптомами синдрома Кувад («симпатической беременности»), когда мужчина буквально ощущает тошноту, недомогание и боли — всё то, с чем приходится справляться его беременной партнёрше.

Синдром Кувад

И у женщин, и у мужчин страхи часто связаны с рождением нездорового ребёнка и его возможной потерей, из-за чего мужчина может отказаться присутствовать на родах ^[17].

Точные механизмы развития токофобии всё ещё не изучены до конца. Основываясь на данных о том, как развиваются другие тревожные и фобические расстройства, учёные предложили следующую наиболее вероятную схему её возникновения:

1. Гиперактивация (чрезмерное возбуждение) лимбической системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГН-оси).
2. Повышение уровня кортизола и адреналина.
3. Усиление тревоги.
4. Усиление физических проявлений: учащённое сердцебиение (тахикардия), тошнота, паника, бессонница, проблемы с едой.
5. «Закрепление» иррациональных установок относительно беременности и родов на фоне истощения организма ^[14].

Лимбическая система — это комплекс структур головного мозга, который отвечает за эмоциональные и мотивационные реакции. Когда она гиперактивирована, нарушается баланс между возбуждением и торможением. В результате человек сильнее обычного реагирует на внешние стимулы.

Лимбическая система

ГГН-ось связана с эндокринной системой, и при стрессе запускает выработку кортизола, который образуется в надпочечниках. Такое состояние в итоге может приводить к депрессии или, наоборот, к сверхвозбуждению нейронов ^[9]. Ещё один гормон, который вырабатывается в надпочечниках, — адреналин. Он участвует в реакции на стресс, страх или любое сильное эмоциональное возбуждение.

ГГН-ось

Так как токофобия часто сопровождается хроническим стрессом, у беременной постоянно повышается уровень кортизола и адреналина, что усиливает тревогу и не даёт женщине мыслить взвешенно и рационально. При этом важно понимать, что повышение этих гормонов не является прямой причиной токофобии, но серьёзно ухудшает общий эмоциональный фон.

Длительная тревога также усугубляет физическое состояние. Такие пациентки часто жалуются на бессонницу, проблемы с питанием, учащённое сердцебиение и другие нарушения. Так как организм не может долго находиться в состоянии «боевой готовности», наступает истощение, которое влечёт за собой когнитивные изменения: ухудшение памяти и внимания, снижение концентрации и т. д.

Женщина перестаёт адекватно оценивать риски. Даже если она осознаёт иррациональность своего страха перед беременностью и родами, всё равно не может его контролировать, и её мышление становится всё более пессимистичным ^[34].

Таким образом, механизм развития токофобии у женщин во многом зависит от биологических особенностей, в то время как у мужчин доминирующую роль играют психологические и социокультурные факторы, в первую очередь — ролевые перестройки. Предстоящее отцовство требует от него резкой смены привычного уклада жизни и полного принятия ответственности за семью. Высокое давление и страх не справиться с ролью «надёжного добытчика» приводят к развитию патологического страха.

В научной литературе чаще всего выделяют 2 основных вида токофобии — первичную и вторичную ^[29]. Основным критерием этой классификации выступает наличие опыта родов. Первичная токофобия встречается у женщин, которые ещё никогда не рожали, а вторичная развивается у тех, кто уже имел такой опыт, особенно если он сопровождался различными осложнениями: разрывами, незапланированным кесаревым сечением, послеродовой депрессией и др.

При вторичной токофобии у женщины также может развиться посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — состояние, которое сопровождается навязчивыми воспоминаниями, повышенной тревожностью и избеганием всего, что напоминает о травме ^[34]. В этом случае пациентка способна полностью отказаться от деторождения ^[16].

В научной литературе нет чёткого описания стадий развития токофобии, однако близкие могут отслеживать усиление её симптомов.

Лёгкая тревога, связанная с мыслями о будущей или уже наступившей беременности, может быть вариантом нормы. Однако, если мысли становятся навязчивыми, эмоциональное состояние заметно ухудшается и появляются физиологические проблемы, необходимо срочно обратиться к специалисту.

К главным осложнениям относятся:

• желание прервать беременность по психоэмоциональным причинам, а не по медицинским показаниям (когда существует реальная угроза жизни матери или ребёнка);
• развитие ПТСР, депрессии и других серьёзных нарушений психики;
• желание сделать кесарево сечение из-за страха перед болью ^[29][23];
• бесконтрольный приём противозачаточных препаратов без согласования с врачом из-за сильного страха забеременеть;
• постоянное чтение литературы об угрозах беременности и родов ^[25];
• навязчивые идеи и бред (встречается крайне редко).

Если у женщины с токофобией всё же рождается ребёнок, у неё может развиться послеродовая депрессия ^[32]. Сочетание этих расстройств часто приводит к тому, что женщина начинает игнорировать уход за ребёнком. Это создаёт угрозу жизни и здоровью малыша.

Послеродовая депрессия

Лёгкая форма послеродовой депрессии иногда проходит самостоятельно, однако пациентке всё равно рекомендуется помощь психолога или психотерапевта, так как женщина может продолжать испытывать дискомфорт из-за новорождённого.

При средней и тяжёлой формах ситуация сложнее. Ребёнок может восприниматься как обуза или что-то чужеродное. При этом саму женщину тяготит осознание и чувство вины, что она не может нормально общаться и взаимодействовать с малышом ^[15]. В самых неблагоприятных случаях возможны риски суицида. Поэтому ей в обязательном порядке требуется помощь специалиста.

Вопрос о специфических осложнениях токофобии у мужчины остаётся открытым. Однако учёные предполагают, что главным поведенческим проявлением может быть избегание интимной близости. Это связано со страхом перед возможной беременностью партнёрши и неуверенностью в своей новой роли в семье.

Из-за недостатка информации многие женщины воспринимают паническую боязнь беременности и родов как вариант нормы. Однако токофобия — это не каприз, а расстройство психики, которое требует своевременной диагностики и профилактики. Диагностикой расстройства занимаются психиатр, психотерапевт и психолог.

Неосведомлённость в этой теме и идеализация материнства могут усугублять токофобию. Особенно часто обострение происходит на этапе, когда женщина начинает ощущать шевеление плода. В результате может появиться отвращение к будущему ребёнку.

На начальном этапе женщина может провести самодиагностику. Она нужна не для постановки диагноза, а чтобы вовремя заметить тревожные симптомы и обратиться к специалисту. В свободном доступе есть несколько методик, которые помогают оценить своё отношение к беременности и родам. Например:

• тест отношений беременной (И. В. Добряков, 2011);
• методика исследования мотивов сохранения беременности (Л. Н. Рабовалюк, 2012);
• анкета-опросник «Моя беременность» (О. В. Магденко, 2012) ^[21][22][24].

Эти методики — надёжный инструмент для анализа страха беременности и родов. Однако их результаты сами по себе не дают оснований для постановки диагноза.

Важную роль в диагностике играет врач-гинеколог, который ведёт беременность. Иногда именно он замечает тревожные симптомы и направляет женщину на дополнительное обследование. Доказано, что конструктивное взаимодействие с лечащим врачом снижает риск развития или обострения токофобии: женщина получает внимание, заботу и уверенность в медицине ^[23][35].

Комплексная психодиагностика

Главная задача психиатра — понять, является ли состояние женщины обычным волнением или уже выходит за рамки нормы. В практике психиатр часто работает вместе с психотерапевтом и психологом.

На первой встрече специалист:

• анализирует медицинский анамнез (собирает подробную информацию о здоровье, перенесённых заболеваниях и принимаемых препаратах);
• уточняет социально-демографические данные (возраст, наличие детей, семейное положение, предыдущие беременности, выкидыши и т. д.);
• использует клиническую беседу, метод наблюдения, оценку адаптивных ресурсов (внутренних сил и способов справляться со стрессом);
• применяет стандартизированные шкалы и методики (их также используют и в процессе лечения, чтобы отслеживать изменения).

Таким образом, диагностика токофобии — это совместная работа психиатра, психотерапевта и психолога, которые оценивают устойчивость симптомов в каждом отдельном случае. Некоторым пациенткам также требуется дополнительная консультация у других врачей (эндокринолога, невролога), которые при необходимости могут назначить соответствующие анализы.

К сожалению, в научной литературе пока нет стандартизированных и надёжных методик для мужчин, которые они могли бы использовать для самопроверки (все существующие опросники и тесты ориентированы на женщин). Мужчины могут обратиться к проективным методикам, например к тесту Роршаха, но адекватно оценить результаты без специалиста не получится. Поэтому основным методом диагностики у мужчин также остаётся беседа с врачом и наблюдение.

Дифференциальная диагностика

Важно отличать токофобию от других изолированных фобий, а также от следующих расстройств:

• генерализованного тревожного расстройства — постоянной тревоги по разным поводам;
• обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) — навязчивых мыслей и действий;
• клинического депрессивного расстройства;
• посттравматического стрессового расстройства (ПТСР);
• ряда соматических (телесных) заболеваний, в том числе гинекологических проблем.

Например, тревога может присутствовать как при генерализованном тревожном расстройстве, так и при токофобии. Но в первом случае она должна сопровождаться другими типичными симптомами, например раздражительностью, мышечным напряжением и т. д. Если их нет, врач может заподозрить токофобию.

Главная задача лечения — не только помочь женщине преодолеть страх, но и нормализовать её отношение к будущему ребёнку, особенно если беременность уже наступила.

Единого стандарта лечения токофобии не существует. Для улучшения состояния обычно сочетают медикаменты и психотерапию.

Медикаментозное лечение

Если женщина не беременна, ей могут назначить соответствующие препараты. Чаще всего применяют антидепрессанты, обычно из группы СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Эти средства помогают при тревожных расстройствах, панических атаках и стабилизируют эмоциональный фон. Также используют анксиолитики (транквилизаторы). Их чаще назначают ситуативно, чтобы снять приступ острого страха.

Медикаментозное лечение может применяться и у беременных женщин ^[5]. Существуют препараты, которые разрешены в период вынашивания и грудного вскармливания (например, некоторые СИОЗС). Однако назначить лекарства может только врач в соответствии с индивидуальными показаниями.

Психотерапия

Из-за ограничений в применении медикаментов у беременных огромную роль играет психотерапевтическая помощь ^[26]. Она включает в себя разные направления, методы и формы работы.

Ряд зарубежных и отечественных исследований подтверждает особую эффективность когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при лечении фобий ^[2][10]. Для беременных женщин хорошо подходит одно из её направлений — рационально-эмоционально-поведенческая терапия (РЭПТ). Она помогает проработать основные иррациональные установки:

• Я должна быть идеальной матерью.
• Если со мной что-то случится, о ребёнке некому будет позаботиться.
• Я не смогу пережить ту боль, которую испытывает женщина в родах.
• Моя жизнь рухнет с появлением ребёнка.
• Прошлая беременность далась мне тяжело, значит, и в этот раз всё будет так же ^[7][13].

Согласно основателю подхода А. Эллису, эти установки являются ригидными (жёсткими) и нереалистичными, а РЭПТ меняет их на гибкие и более логичные. Терапевт помогает женщине критически взглянуть на свои страхи, перестать требовать от себя идеальности и отличить реальные риски от фантазий. В результате у пациентки снижается уровень паники, а на место беспомощности приходит чувство контроля над ситуацией.

При лечении также используют:

• схема-терапию — помогает выявить дезадаптивные схемы мышления, которые не дают человеку мыслить рационально, и научиться контролировать эмоции, возникающие при активации этих схем;
• терапию принятия и ответственности (АСТ) — направлена на то, чтобы человек принимал себя и свои ценности, несмотря на негативные эмоции, этот метод учит не «бороться» с иррациональными мыслями (как при классической КПТ), а принимать их в соответствии со своим мироощущением;
• диалектико-поведенческую терапию (DBT) — изначально создавалась для людей с пограничным расстройством личности, но затем доказала эффективность и в других случаях, она помогает контролировать эмоции, повышает осознанность и стрессоустойчивость.

Хороший результат показывает полимодальный подход, когда специалист комбинирует методы разных направлений (например, психоанализ и КПТ, экзистенциальную и гуманистическую терапию и т. д.).

Отдельно стоит упомянуть системную семейную психотерапию. Страх беременности и родов влияет не только на женщину, но и на всю семью. В результате могут возникнуть сложности во взаимодействии с партнёром, родителями и детьми. Поэтому важно вовлекать членов семьи в психологическую работу: семейная терапия помогает выявить скрытые конфликты, перестроить нарушенную коммуникацию и создать безопасную среду для беременной.

Семейная психотерапия

При этом стоит отметить, что женщина, которая осознаёт себя ответственной за своё состояние и становится более активной на всех этапах беременности, лучше справляется со страхами, благодаря чему роды и адаптация к материнству проходят значительно спокойнее ^[4][19].

Лечение мужчин

У мужчин используют те же методы и принципы, что и у женщин. Разница лишь в акцентах: у женщин больше внимания уделяют физиологическому проживанию беременности, у мужчин — социально-психологическим аспектам.

При этом важно помнить, что все перечисленные методы не являются единственно верными. Выбор зависит от конкретной ситуации и пациента.

Прогноз во многом зависит от двух факторов: личностных особенностей и того, как быстро женщина обратилась за помощью.

Любые изменения в организме (включая беременность) влияют на самочувствие и привычный ритм жизни, и не всегда этот процесс проходит гладко. Если изменения становятся заметными и сильно ухудшают качество жизни, это повод незамедлительно проконсультироваться со специалистом.

При своевременной помощи специалистов разного профиля пациентка может полностью избавиться от токофобии или значительно уменьшить её симптомы. Однако эффективность такой помощи в снижении частоты кесаревых сечений всё ещё остаётся спорной. Доказательная база по этому вопросу ограничена из-за методологических недостатков существующих исследований ^[1][23].

Профилактика токофобии

Чтобы предотвратить появление страха перед зачатием и беременностью, необходимо изучать достоверные источники о физиологии и процессе родов без опоры на пугающие истории, научиться распознавать и критически оценивать свои тревожные мысли, а также освоить техники работы со стрессом. Активное участие в планировании — от выбора специалиста до посещения занятий для будущих родителей — помогает вернуть ощущение безопасности и контроля над ситуацией.

Однако существует группа женщин, которые больше других склонны к негативному проживанию беременности. Речь о пациентках, которым в целом сложнее справляться со стрессом и сильными переживаниями, поэтому они не могут справиться со своей тревогой самостоятельно ^[4]. В этом случае следует предпринять меры сразу же, когда симптомы только начинают появляться ^[35].

В качестве профилактики особенно важны:

• психотерапия;
• поддержка близких людей;
• посильная физическая активность (только после консультации с акушером-гинекологом).