Спондилёз грудного отдела - симптомы и лечение

Спондилёз грудного отдела (Thoracic spondylosis) — это одна из форм дистрофического поражения позвоночника, при которой образуется костная скоба (остеофит), огибающая межпозвонковый диск. Болезнь может проявляться болью в спине, ощущением скованности и ограничением движений ^[2].

Другие названия заболевания: деформирующий спондилёз, дегенеративный спондилёз ^[18].

Остеофит при спондилёзе

В англоязычной практике термин «спондилёз» используют шире — им обозначают как возрастные дегенеративные изменения позвоночника (остеофиты, артроз фасеточных суставов, изменения связок или дисков), так и остеоартроз позвоночника ^[1][6]. Грудной спондилёз может встречаться на любом уровне позвонков Th1–Th12, но чаще он локализуется в нижнегрудном отделе, особенно затрагивая позвонки Th10–Th12 ^[21].

Распространённость спондилёза грудного отдела

Грудной отдел поражается спондилёзом реже, чем шейный и поясничный ^[22]. При этом почти каждый четвёртый человек в возрасте 40–49 лет (24 %) и каждый третий в возрасте 60–69 лет (34 %) жалуются на хроническую боль в спине. Среди респондентов 15–19 лет этот симптом отмечался всего у 3 % ^[5].

Шейный спондилёз

Причины и факторы риска развития спондилёза грудного отдела

К ним относятся:

• возрастные изменения позвоночника (обезвоживание тканей пульпозного ядра, потеря эластичности, сужение пространств межпозвонкового диска и др.);
• низкий уровень физической активности;
• длительная сидячая работа;
• избыточная масса тела;
• нарушение осанки;
• тяжёлые физические нагрузки;
• перенесённые травмы позвоночника;
• врождённые особенности строения позвонков (например, сегментарная спинальная дисгенезия, клиновидный, блоковидный или бабочковидный позвонок и т. д.) ^{[4][6][7][20][23]}.

Правильная и неправильная осанка

Нередко спондилёз грудного отдела может протекать бессимптомно и проявляться только при запущенном процессе и развитии осложнений. Некоторые признаки этого состояния человек может заподозрить самостоятельно. Обычно могут наблюдаться следующие симптомы:

• тупая и тянущая боль в середине спины;
• усиление дискомфорта после длительного сидения;
• ограничение подвижности при наклонах и поворотах корпуса;
• быстрая утомляемость мышц спины к вечеру.

В некоторых случаях боль может распространяться по ходу рёбер, отдавать в грудную клетку или область сердца. По этой причине нередко пациенты сначала обращаются к кардиологу, поскольку в первую очередь подозревают патологию сердечно-сосудистой системы ^[18].

Длительно сохраняющаяся боль повышает риск формирования хронического болевого синдрома: болевые ощущения становятся более устойчивыми, они могут сопровождаться повышенной чувствительностью нервной системы, ограничением движений, мышечным напряжением, нарушением сна, снижением физической активности и страхом движения. Это поддерживает функциональные ограничения даже при отсутствии выраженного прогрессирования структурных изменений позвоночника.

Позвоночник представляет собой опорно-двигательную структуру и состоит из 33–34 позвонков, объединённых в пять отделов: шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый. Особенности строения каждого отдела определяют его функциональную нагрузку и объём движений. В позвоночнике также есть межпозвонковые диски, дугоотростчатые суставы, связочный аппарат и мышечно-фасциальные структуры.

Отделы позвоночника

Межпозвонковый диск располагается между телами соседних позвонков и состоит из пульпозного ядра, фиброзного кольца и замыкательных пластинок. Основная функция диска — амортизация, перераспределение осевой нагрузки и обеспечение подвижности позвоночного двигательного сегмента ^[6].



Позвонки и строение диска

При спондилёзе происходит патологическое костеобразование с формированием костных скоб, также страдают межпозвонковые диски. Это связано с возрастными дегенеративными изменениями в диске: в нём снижается содержание протеогликанов и воды, уменьшается эластичность пульпозного ядра, а высота постепенно уменьшается. В результате диск хуже выполняет амортизирующую функцию, а нагрузка в позвоночном двигательном сегменте начинает распределяться иначе: возрастает давление на замыкательные пластинки тел позвонков, фасеточные суставы и связочный аппарат. В ответ на повышенное давление и неравномерное распределение нагрузки организм запускает компенсаторные процессы — на краях позвонков образуются костные выросты (остеофиты) ^[8]. При прогрессировании дегенерации (в частности, при развитии остеохондроза) компенсаторная реакция усиливается с вовлечением тел позвонков и их связочного аппарата, что приводит к формированию костных скоб и дальнейшей стабилизации сегмента.

Одновременно могут происходить склероз замыкательных пластинок, утолщение и обызвествление связок, а также дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов. В результате этих изменений межпозвонковый диск становится ещё более уязвимым перед разрушительными биомеханическими явлениями, например при наклоне и повороте туловища, а также во время ежедневной активности ^[6].

Грудной спондилёз отличается от аналогичных поражений позвоночника из-за строения грудного отдела. Он состоит из 12 позвонков (Т1–Т12). Важными особенностями грудных позвонков являются их больший размер тела по сравнению с шейными, но меньший по сравнению с поясничными. Сами по себе они заострённые, остистые отростки направлены вниз. Также немаловажно их сочленение с рёбрами, которое обуславливает меньшую подвижность грудного отдела.

Дальнейшее прогрессирование заболевания может сопровождаться следующими изменениями:

• уменьшением высоты дисков;
• утолщением связок позвоночника (происходит компенсаторно в ответ на снижение высоты дисков и отложения солей кальция в мягких тканях);
• сужением позвоночного канала (из-за костного разрастания тел позвонков);
• давлением остеофитов на нервные корешки или спинной мозг ^[8][11].

Именно эти процессы лежат в основе болевого синдрома, ограничения движений и развития неврологических осложнений.

Единой общепринятой классификации спондилёза грудного отдела не существует. В медицинской практике его рассматривают как одну из форм дегенеративных заболеваний позвоночника ^[6]. Однако в литературе часто упоминается несколько международных классификаций для оценки симптомов и описания степени тяжести состояния исходя из клинической картины или радиологических исследований. Шкалы JOA (Японской ортопедической ассоциации) и Nurick (Нурик) являются основными для оценки тяжести спондилёза. Их применяют преимущественно при миелопатии — наличии поражения спинного мозга, которое является осложнением спондилёза.

Для рентгенологической классификации спондилёза могут использовать шкалу дегенерации дисков. Она включает три рентгенологических параметра:

• снижение высоты диска — потеря высоты межпозвонкового промежутка по сравнению с соседними неизменёнными уровнями или стандартными анатомическими ориентирами;
• передние остеофиты — костные разрастания по переднему краю тел позвонков, измеряемые относительно переднезаднего размера тела позвонка;
• склероз замыкательных пластин — уплотнение субхондральной кости, прилежащей к замыкательным пластинкам тел позвонков.

Каждый параметр оценивают в баллах, после чего их суммируют ^[24].

Спондилёз разделяют по нескольким критериям: локализации, клиническому течению и степени выраженности симптомов.

По локализации различают:

• верхнегрудной;
• среднегрудной;
• нижнегрудной.

Осложнения спондилёза грудного отдела связаны преимущественно с прогрессированием костных разрастаний и сдавлением нервных структур.

Основные осложнения:

• грудная радикулопатия — сдавление нервного корешка с выраженными простреливающими болями по ходу рёбер, часто одностороннее, усиливается при поворотах туловища;
• онемение и покалывание (снижение болевой и тактильной чувствительности в виде полосы на грудной клетке, выше и ниже которой чувствительность сохранена);
• нарушение функции тазовых органов;
• миелопатия — поражение спинного мозга с нарушением чувствительности, слабостью в ногах и расстройством походки ^[8][10];
• хронический болевой синдром ^[12];
• снижение подвижности грудного отдела и рёберно-позвоночных суставов, которое может затруднять дыхание.

При отсутствии лечения они могут приводить к стойкому снижению трудоспособности и ухудшению качества жизни.

При появлении болей в середине спины необходимо обратиться к неврологу или ортопеду-травматологу ^[6]. Эти специалисты проводят обследование, помогают установить диагноз и начать лечение.

Сбор анамнеза и осмотр

При сборе анамнеза доктор может задать следующие вопросы:

• Как давно и где именно болит?
• Как часто возникают болевые ощущения и сколько они продолжаются?
• Присутствует ли боль в области грудного отдела позвоночника?
• Есть ли боль в грудной клетке? В какие моменты она возникает?
• Какой характер болевого синдрома (пульсирующий, острый, тупой)?
• Связана ли боль с физической нагрузкой?
• Болевой синдром усиливается, ослабляется или не меняется во время движения?
• Во время каких движений возникает боль?
• Были ли травмы или операции на позвоночнике?
• Присутствует ли на работе тяжёлая физическая нагрузка?
• Какое количество времени Вы проводите в сидячем положении в течение дня? ^[6]

Эти вопросы помогают врачу найти причину боли в спине, а в дальнейшем подробно рассказать пациенту о его состоянии и сформировать программу лечения.

Кроме того, при выявлении боли в области позвоночника, врач задаёт вопросы, которые помогают заподозрить такие патологии, как онкологический процесс (есть ли боль в покое и ночью, было ли резкое снижение веса за последнее время), инфекционные заболевания (есть ли повышенная температура или потливость, переносили ли недавно инфекционные болезни) и переломы костных структур. Выявление «красных флагов» является важной и необходимой частью опроса пациента, который обращается за медицинской помощью с жалобами на болевые ощущения в позвоночнике ^[5].

Особое внимание уделяют:

• возрасту (старше 65 лет для мужчин и старше 75 лет для женщин);
• приёму фармакологических препаратов, в особенности глюкокортикостероидов;
• серьёзным травмам позвоночника в анамнезе ^[13].

В ходе физикального обследования врач проводит осмотр и пальпацию. В случае если он подозревает спондилёз, оцениваются осанка, подвижность грудного отдела позвоночника, болезненность при пальпации, а также неврологический статус. Такие симптомы, как боль в грудном отделе, скованность движений и ограничение подвижности корпуса являются клинически значимыми в диагностике этой болезни ^[3].

Инструментальная диагностика

Для постановки достоверного диагноза могут использовать разные методы нейровизуализации, однако это не всегда нужно в клинической практике. К ним относятся:

• рентгенография грудного отдела — позволяет обнаружить остеофиты и деформации позвонков;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) — оценивает состояние дисков, нервных корешков и спинного мозга;
• компьютерная томография (КТ) — уточняет характер костных изменений ^[6]. 

Дифференциальная диагностика

Спондилёз грудного отдела важно отличать от следующих состояний:

• межрёберной невралгии — даёт острую опоясывающую боль по ходу ребра, связанную с дыханием или движением;
• грыжи межпозвонковых дисков — при ней остро возникают чёткие симптомы сдавления нервного корешка: боль, онемение или слабость строго в зоне иннервации;
• сколиоза — не сопровождается дегенеративными изменениями на рентгенограмме, но может привести к развитию спондилёза;
• ишемической болезни сердца — провоцируется нагрузкой, купируется Нитроглицерином, боль носит сжимающий загрудинный характер, чего не бывает при спондилёзе;
• заболеваниями лёгких и органов грудной клетки — лёгочная патология (плеврит, пневмония) сопровождается кашлем, одышкой, лихорадкой и болью на вдохе ^[8].

Грыжа межпозвонкового диска

Лечения первопричины спондилёза грудного отдела не существует, поскольку денегенаратно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков и тел позвонков являются необратимыми. Вся терапия направлена на купирование болевого синдрома, восстановление функции и замедление прогрессирования заболевания ^[6]. Могут прибегать как к консервативной терапии, так и к оперативным вмешательствам.

Консервативное лечение

К лекарственной терапии относятся приём нестероидных противовоспалительных препаратов для облегчения боли в период обострения, а также миорелаксанты, снижающие тонус и спазм скелетной мускулатуры ^[5].

Немедикаментозное лечение включает:

• лечебную физкультуру (ЛФК) — укрепляет мышцы, улучшает кровоснабжение тканей, увеличивает подвижность в позвоночнике и профилактирует обострения;
• физиотерапию — также улучшает кровоснабжение и питание тканей, может снижать боль и тонус мышц, уменьшать отёк мягких тканей;
• коррекцию образа жизни — снижение веса и увеличение количества ежедневной физической активности ^[6];
• мануальную терапию — могут применяться мобилизационные техники грудного отдела позвоночника, рёберно-позвоночных сочленений и мягких тканей;
• кинезиотейпирование — может использоваться как вспомогательный краткосрочный метод для уменьшения боли и улучшения проприоцептивной обратной связи;
• рефлексотерапию или акупунктуру (иглоукалывание) — может рассматриваться как дополнительный метод контроля боли у отдельных пациентов, особенно при хроническом болевом синдроме;
• массаж по показаниям.

Хирургическое лечение

При развитии осложнений и выраженном сдавлении нервных структур и неэффективности консервативного лечения могут рассматривать вопрос о хирургическом вмешательстве. Оно направлено не только на устранение компрессии спинного мозга и нервных корешков, но и на стабилизацию позвоночника.

Осложнения лечения и реабилитация

Осложнения лечения чаще всего связаны с побочными эффектами медикаментов, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта и почек при длительном приёме НПВП (гастропатия, нефропатия) ^[25].

Реабилитация направлена на укрепление мышечного корсета спины, восстановление подвижности позвоночника и профилактику повторных обострений ^[16].

Без лечения спондилёз грудного отдела, как правило, медленно прогрессирует. Болевой синдром усиливается, подвижность позвоночника снижается, повышается риск развития неврологических осложнений.

При своевременно начатом лечении прогноз в большинстве случаев благоприятный: удаётся добиться стойкого уменьшения болей и сохранить привычный уровень физической активности ^[14].

Профилактика спондилёза грудного отдела

Специфической профилактики спондилёза не существует. К мерам неспецифического предупреждения относятся регулярная физическая активность для укрепления мышц, поддержание здорового образа жизни, правильная эргономика рабочего места, поддержание осанки и профилактика травм позвоночника.

При грамотной профилактике спондилёза регулярная физическая активность имеет основное значение. Она начинается с небольших нагрузок, со временем постепенно увеличивается их частота, интенсивность и продолжительность. Это способствует изменению образа жизни, сохранению длительной ремиссии и улучшению качества жизни.