Синдром Эйзенменгера - симптомы и лечение

Синдром Эйзенменгера (Eisenmenger syndrome) — это тяжёлое осложнение, развивающееся на фоне врождённого порока сердца (ВПС), оно представляет собой необратимую форму лёгочной гипертензии (ЛГ). Длительное существование порока приводит к патологическому сбросу крови из левых отделов сердца в правые, что перегружает сердечные камеры и повышает сопротивление в лёгочных сосудах. В результате происходит инверсия кровотока (шунта), он становится право-левым, что клинически проявляется низким уровнем насыщения крови кислородом (гипоксемией), бледностью и синюшностью (цианозом) ^[3].

Лёгочная гипертензия

Впервые клиническую картину, характерную для этого состояния, описал австрийский кардиолог Виктор Эйзенменгер в 1897 году, когда наблюдал за пациентом с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и признаками лёгочной гипертензии. Однако сам термин «синдром Эйзенменгера» ввёл британский кардиолог Пол Вуд в 1965 году ^[2].

Синдром Эйзенменгера при ДМЖП

Распространённость синдрома Эйзенменгера

Согласно данным Российского национального регистра, лёгочная гипертензия связана с врождёнными пороками сердца у 36 % пациентов ^[1]. В России синдром Эйзенменгера встречается относительно редко, примерно в 2 % случаев. Однако прогноз для пациентов остаётся серьёзным: средняя продолжительность жизни составляет около 40 лет, при этом 20 % людей с таким диагнозом не доживают до 30 лет, 42 % — до 45 лет, а 60 % — до 60 лет ^[2][8].

Причины и факторы риска развития синдрома Эйзенменгера

Ключевая причина появления этого синдрома — длительное наличие врождённого порока сердца. Таковым могут быть:

• дефект межжелудочковой перегородки;
• дефект межпредсердной перегородки (ДМПП);
• атриовентрикулярные септальные дефекты;
• открытый артериальный проток;
• тетрада Фалло и др.

Сердце в норме и при тетраде Фалло

Факторы риска включают несвоевременную коррекцию ВПС. Также на развитие синдрома Эйзенменгера могут влиять генетические предпосылки: установлена связь с мутацией в гене BMPR2, расположенном на 2-й хромосоме. Он кодирует рецептор, который в норме сдерживает избыточный рост мышечных клеток в стенках сосудов. При мутации этот защитный барьер ослабевает, ускоряя сужение просвета лёгочных артерий, однако синдром Эйзенменгера проявляется только в 20 % случаев такой патологии ^[9].

Также активно изучаются полиморфизмы (генетические варианты) других генов, регулирующих сосудистый тонус и выживаемость клеток. К ним относятся гены синтеза оксида азота (NO-синтаза), карбамоилфосфатсинтетазы и транспортёров серотонина, а также мутации рецепторов фактора некроза опухоли-бета — сигнального белка, запускающего программируемую гибель клеток (апоптоз) ^[9].

Среди наиболее распространённых проявлений выделяются:

• затруднённое дыхание при физической активности;
• синеватый оттенок кожи и слизистых оболочек (цианоз);
• дискомфорт в грудной клетке, напоминающий стенокардические боли (ощущение сдавления);
• значительное снижение переносимости физических нагрузок;
• учащение сердцебиения или пульса;
• общая слабость;
• быстрая утомляемость;
• деформации скелета: «сердечный горб» грудной клетки, изменения позвоночника и характерное утолщение дистальных фаланг (кончиков) пальцев рук («барабанные палочки») на фоне длительной сердечной недостаточности;
• повышенная предрасположенность к респираторным инфекциям, в том числе к бронхитам и пневмонии ^[8].

Сердечная недостаточность

Механизм развития синдрома Эйзенменгера связан с комплексом генетических, молекулярных и гормональных сбоев. Ключевое патофизиологическое звено — эндотелиальная дисфункция лёгочных сосудов, при которой нарушается регулирование обменных процессов в их стенках. Это провоцирует сужение сосудов (вазоконстрикцию), изменение структуры стенок, потерю их эластичности и развитие склонности к тромбозу.

Расположение эндотелия

Ремоделирование происходит из-за активного деления и увеличения численности эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток. У пациентов обнаруживаются тромботические поражения дистальных отделов лёгочных артерий и артериол (самых мелких и дальних от сердца), а также сосудов эластического типа (самых крупных). В том числе наблюдается увеличение кровотока и давления в лёгочном (малом) круге кровообращения, а также увеличение количества всех клеток крови (полицитемия), сопровождающееся повышением вязкости ^[4].

Большой и малый круг кровообращения

Отдельные пациенты с некорректированными нерестриктивными (не сужающими) посттрикуспидальными пороками (при которых размер дефекта сопоставим с аортой и не ограничивает сброс крови) могут доживать до взрослого возраста. Однако обычно у них формируются тяжёлые необратимые изменения сосудистого русла, ведущие к синдрому Эйзенменгера. В случае рестриктивных (сужающих) дефектов, при которых размер отверстия меньше диаметра аорты, лёгочно-сосудистая патология у взрослых может быть обратимой: устранение шунтирования нормализует давление в лёгочных артериях ^[5].

Лёгочная артериальная гипертензия (ЛАГ) часто манифестирует в возрасте 20–30 лет, причём её прогрессирование напрямую зависит от степени тяжести лёгочно-сосудистых изменений ^[4].

С патолого-физиологической точки зрения можно говорить о двух периодах развития синдрома Эйзенменгера: стадии без цианоза и стадии с цианозом. В первом случае периферическая артериальная кровь нормально или почти нормально насыщается кислородом, так как шунтирование идёт слева направо, т. е. по артериально-венозному типу (благодаря более низкому сосудистому сопротивлению в малом круге кровообращения). На второй стадии кислородное насыщение снижено, так как шунтирование идёт справа налево, т. е. по венозно-артериальному сбросу из-за более высокого сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения по сравнению с большим кругом.

Синдром Эйзенменгера классифицируют по связи с конкретным причинным врождённым пороком сердца. Как было сказано ранее, к наиболее частым относятся:

• дефекты межпредсердной перегородки;
• дефекты межжелудочковой перегородки ^[1];
• атриовентрикулярные септальные дефекты;
• тетрада Фалло;
• открытый артериальный проток.

Также используют ещё одну классификацию, основанную на системе Хита — Эдвардса, в которой учитываются гистологические особенности поражения лёгочных и мышечных артериол. Выделяют шесть степеней:

• I степень — гипертрофия медии (разрастание среднего слоя сосудов);
• II степень — гипертрофия медии и гиперплазия интимы (разрастание среднего и внутреннего слоя сосудов);
• III степень — практически полная облитерация просвета сосуда (почти полное сужение);
• IV степень — дилатация артерий (патологическое расширение);
• V и VI степени — формирование плексиформных структур (аномальных сетевидных разрастаний стенок артериол), ангиоматоидных образований (участков разрастания сосудистой стенки и формирования аномальных сосудистых каналов) и развития фибриноидного некроза (накопления фибриноподобного материала в стенках сосудов и окружающих тканях).

IV–VI степени указывают на необратимое обструктивное поражение лёгочных сосудов.

К осложнениям синдрома Эйзенменгера относятся:

• Кровохарканье. Возникает из-за длительно существующей лёгочной гипертензии, часто становится фатальным. В подавляющем большинстве случаев (около 90 %) источником кровотечения являются изменённые бронхиальные артерии.
• Нарушения со стороны центральной нервной системы (ЦНС). Могут проявляться в виде инсультов, головных болей, головокружений и проблем со зрением. Патогенез этих состояний связан с кислородным голоданием тканей мозга из-за того, что в изменённых бронхиальных артериях течёт кровь с пониженным содержанием кислорода. Это провоцирует вторичную полицитемию. В результате кровь становится густой и вязкой, что увеличивает риск образования тромбов, которые могут закупоривать сосуды и нарушать кровоснабжение жизненно важных органов ^[4].
• Тромбоэмболические явления. К ним относятся тромбоз лёгочной артерии, инсульт и инфаркт миокарда.
• Аритмии. У пациентов могут наблюдаться фибрилляция или трепетание предсердий, предсердные и желудочковые тахикардии, синдром слабости синусового узла и нарушения проводимости сердца (атриовентрикулярные блокады).
• Инфекционный эндокардит. Это воспаление внутренней оболочки сердца, при котором есть риск септической эмболии, в том числе абсцессов головного мозга.
• Поражение почек (гломерулопатия и тубулопатия).
• Внезапная сердечная смерть ^[1].

Атриовентрикулярная блокада

При подозрении на синдром Эйзенменгера следует обратиться к кардиологу.

При осмотре врач обращает внимание на синюшность в области носогубного треугольника, изменения фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» и «часовых стёкол». Также выявляются признаки тяжёлой перегрузки правых отделов сердца и застоя крови в организме. При выслушивании (аускультации) лёгких и сердца определяется усиленный второй тон над лёгочной артерией, а также шумы: систолический (в момент сокращения сердца) из-за затруднённого выброса крови и диастолический (в момент расслабления) — при неполном смыкании лёгочного клапана. На системный застой венозной крови указывают набухание яремных вен на шее и увеличение печени, выявляемое при прощупывании ^[4].

Лабораторная и инструментальная диагностика

Пациентам могут назначать различные исследования:

• Лабораторные исследования крови. К ним относятся общий анализ крови, определение уровня креатинина, глюкозы, натрия, калия, билирубина, мозгового натрийуретического пептида, а также изучение показателей международного нормализованного отношения (МНО), аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ). Для синдрома Эйзенменгера характерно увеличение концентрации конъюгированного билирубина, мочевой кислоты, мочевины и креатинина, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки, а также снижение уровня ферритина.
• УЗИ сердца. Позволяет чётко визуализировать порок, диаметр шунта и размеры полостей сердца, которые часто увеличены. Даёт возможность оценить сердечный выброс (эффективность насосной функции) и давление в правом предсердии.

Фракция выброса

• Электрокардиограмма (ЭКГ). По её результатам можно предположить перегрузку и гипертрофию (утолщение) обоих желудочков (чаще правого): высокий монофазный зубец R в отведении V1 и глубокий зубец S в отведении V6, возможные изменения сегмента ST и зубца T. Также может выявляться увеличенная амплитуда зубца P в правых грудных отведениях, а иногда и замедление атриовентрикулярного проведения по желудочкам.

Схема зубцов на ЭКГ

• Рентгенография органов грудной клетки. На снимке наблюдается расширение лёгочных корней, а также периферических лёгочных артерий («танец корней»). Тень сердца немного расширена (увеличена), её верх имеет шаровидную форму.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца. Позволяет чётко визуализировать структурные изменения сердца и сосудов.
• Катетеризация правых отделов сердца с расчётом гемодинамики по методу Фика. Это исследование проводят через центральную вену (внутреннюю яремную, подключичную или бедренную), в сосуд вводят специальный катетер Сван — Ганса с баллоном на конце и встроенным термистором, которым фиксируют давление в правом предсердии, правом желудочке и лёгочной артерии (систолическое, диастолическое, среднее). Затем баллон на конце катетера раздувают, чтобы измерить давление заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА). Этот показатель косвенно отражает давление в левом предсердии и конечно-диастолическое давление в левом желудочке. Также проводят тест на вазореактивность (способность сосудов сужаться и расширяться в ответ на воздействие раздражителя). Эти исследования показаны всем взрослым пациентам с ЛАГ при ВПС для подтверждения диагноза, оценки тяжести ЛАГ и определения показаний к хирургическому лечению и/или ЛАГ-специфической терапии ^[5].

Дифференциальная диагностика

Синдром Эйзенменгера важно отличать от следующих состояний:

• идиопатической лёгочной гипертензии — заболевания, при котором сосудистое сопротивление в лёгких повышено без ВПС;
• атрезии трёхстворчатого клапана — полного отсутствия сообщения между правыми предсердием и желудочком, когда кровоток блокируется плотной мембраной;
• полной транспозиции магистральных сосудов — патологии, при которой аорта и лёгочный ствол как бы меняются местами;
• тяжёлых врождённых пороков сердца без синдрома Эйзенменгера, например тетрады Фалло на ранней стадии;
• тяжёлых лёгочных инфекций вирусного или бактериального происхождения, сопровождающихся выраженной дыхательной недостаточностью.

В терапии синдрома Эйзенменгера могут применять как медикаментозные, так и хирургические методы.

Медикаментозное лечение

Лечение ЛАГ включает приём лекарств, например Бозентана — представителя группы неселективных антагонистов эндотелиновых рецепторов. Эффективность этого препарата у пациентов с ЛАГ 3-го функционального класса при синдроме Эйзенменгера подтвердилась в ходе единственного рандомизированного исследования с плацебо-контролем под названием BREATHE-5 ^[6].

При сформировавшемся синдроме Эйзенменгера приоритетом становится патогенетическое лечение, цель которого заключается в стабилизации состояния пациента и улучшении качества его жизни. В зависимости от индивидуальных показаний и наличия сопутствующих болезней могут назначать ингибиторы фосфодиэстеразы и АПФ, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, антиаритмические средства, а также кислородотерапию, которая применяется только в тех случаях, когда она достоверно повышает уровень кислорода в крови и облегчает клиническую картину ^[10].

Хирургическое лечение

Оно направлено на устранение структурных анатомических патологий сердца и нарушений гемодинамики (кровотока). Нередко коррекция ВПС у взрослых с длительным течением ЛАГ может существенно улучшить клиническое состояние, но не позволяет полностью нормализовать давление в лёгочной артерии ^[11].

Согласно руководящим принципам 5-го Всемирного симпозиума по лёгочной гипертензии, рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейского респираторного общества, хирургическая коррекция врождённых пороков сердца на фоне ЛАГ показана при лёгочном сосудистом сопротивлении (ЛСС) менее 4 единиц Вуда/м² и противопоказана при ЛСС свыше 8 единиц Вуда/м². В диапазоне от 4 до 8 единиц Вуда/м² решение принимается индивидуально после тщательной оценки состояния пациента ^[5]. Однако стоит учитывать, что это не единственное показание к операции, так как на прогноз исхода вмешательства и болезни в целом влияет много факторов.

Стоит отметить, что хирургическое лечение синдрома Эйзенменгера сопровождается высокой интраоперационной летальностью (смертельным исходом во время вмешательства). Также может возникать необходимость в установке протеза аортального клапана ^[11].

В отдельных ситуациях могут проводить паллиативные операции по сужению лёгочной артерии, чтобы снизить выраженность гипертензии ^[12].

В исключительных случаях могут рассматривать вопрос о трансплантации лёгких или сердечно-лёгочного комплекса. Так как при поддерживающем медикаментозном лечении пациенты могут жить относительно долго, к операции прибегают лишь тогда, когда консервативная терапия становится неэффективной ^[5]. Кроме того, трансплантационная хирургия сталкивается с серьёзными ограничениями: нехваткой донорских органов, небольшим количеством специализированных центров, высокой технической сложностью операций у пациентов с пороками сердца и наличием полиорганной патологии ^[10].

В литературе есть информация о корректирующих операциях, которые направлены на улучшение качества жизни пациента, если ему нельзя провести радикальную операцию на сердце. Например, чтобы устранить кровохарканье, используют эндоваскулярную эмболизацию (внутрисосудистое склеивание) патологических коллатеральных артерий из большого круга кровообращения. При симптомах ишемии миокарда (недостаточном поступлении кислорода в ткани сердца), когда левую коронарную артерию сдавливает расширенный лёгочный ствол, успешно проводят её стентирование. При сложном ВПС могут протезировать системный атриовентрикулярный клапан без закрытия ДМЖП ^[10].

Стентирование артерии

Прогноз при синдроме Эйзенменгера определяется сроками развития цианоза — обычно после этого пациенты живут не более 10 лет. Общая средняя продолжительность жизни составляет 40 лет ^[8].

Синдром Эйзенменгера является медицинским показанием к прерыванию беременности, поскольку может повлечь за собой гибель матери: летальность составляет 30–50 %, это связано с нарастанием веноартериального сброса и гипоксемии, что приводит к повышению риска парадоксальных эмболий и усугублению течения гематологических расстройств. Естественное течение беременности часто заканчивается выкидышем и преждевременными родами, причём в 30 % случаев у ребёнка наблюдаются тяжёлые врождённые аномалии развития. Зафиксированы только единичные случаи благополучного течения и завершения беременности ^[9].

Профилактика развития синдрома Эйзенменгера

Единственным методом предупреждения развития этой болезни у людей с врождённым пороком сердца является своевременная кардиохирургическая операция, направленная на закрытие дефекта.

Пациенты с синдромом Эйзенменгера должны наблюдаться мультидисциплинарной командой, включающей кардиолога, пульмонолога и кардиохирурга.

Разработан специальный опросник для раннего скрининга пациентов с ЛГ, который позволяет выделить группы высокого и умеренного риска развития ЛГ на основе подсчёта баллов (1 балл при каждом ответе «да» по перечисленным пунктам, кроме подпунктов, и тексту под списком). Опросник могут применять в качестве инструмента контроля в динамике ^[4].

Опросник для пациентов с подозрением на наличие лёгочной гипертензии

Для того, чтобы результаты опроса были диагностически точными, рассматривается много аспектов.

Клинические симптомы:

• одышка на высоте физической нагрузки или в покое;
• повышенная утомляемость;
• учащённое сердцебиение;
• головокружение;
• обмороки;
• боли в груди;
• кашель или кровохарканье;
• отёки голеней и стоп.

Данные физикального осмотра:

• Акцент (расщепление) 2-го тона над лёгочной артерией, шумы или ритм галопа.
• Центральный или периферический цианоз.
• Признаки декомпенсации правого желудочка:
• расширение или пульсация шейных вен;
• асцит, гепатомегалия (увеличение печени) или желтушность белков глаз;
• периферические отёки.
• Признаки, указывающие на возможную причину ЛГ:
• выраженный гепатоюгулярный рефлюкс (поражения левых отделов сердца);
• телеангиэктазии (сосудистые звёздочки), склеродактилия (утолщение пальцев) или кожные проявления (системные заболевания соединительной ткани);
• хрипы в лёгких (интерстициальные болезни лёгких, ХОБЛ, поражения левых отделов сердца);
• признаки тромбозов вен ног перенесённая тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА).

Анамнестические сведения:

• Наличие ЛГ у родственников.
• Случаи внезапной смерти по неустановленной причине.
• Приём лекарств (аноректиков, гормональных контрацептивов, амфетаминов, кокаина) или химиотерапия.
• Появление симптомов:
• в период беременности, после родов или аборта;
• после ОРВИ или пневмонии;
• после стресса или чрезмерной физической нагрузки.

Наличие заболеваний, ассоциированных с ЛГ:

• ВИЧ.
• Портальной гипертензии.
• Системных заболеваний соединительной ткани.
• Врождённых системно-лёгочных шунтов.
• Саркоидоза.
• Заболеваний щитовидной железы.
• Заболеваний крови:
• состояния после удаления селезёнки;
• серповидноклеточной анемии;
• бета-талассемии;
• хронических миелопролиферативных заболеваний;
• Редких генетических заболеваний или болезней обмена:
• болезни Гоше;
• болезни фон Гьерка;
• наследственной геморрагической телеангиэктазии (болезни Ослера — Вебера).

Также обязательно учитывается наличие признаков ЛГ по данным ЭКГ и рентгенографии органов грудной клетки.

По результатам ЭхоКГ диагноз «лёгочная гипертензия» возможен, если скорость трикуспидальной регургитации (СТР) меньше 2,8 м/сек, систолическое давление в лёгочной артерии (СДЛА) меньше 36 мм рт. ст., а также если есть дополнительные признаки ЛГ. Высокая вероятность лёгочной гипертензии диагностируется, когда СТР в диапазоне 2,9–3,4 м/с и СДЛА составляет 37–50 мм рт. ст., при этом дополнительные признаки ЛГ могут отсутствовать ^[4].

Сумму баллов интерпретируют следующим образом:

• менее 5 баллов — лёгочной гипертензии нет;
• 5–10 баллов — диагноз «лёгочная гипертензия» вероятный, желательно направление в экспертный центр;
• более 11 баллов — вероятность ЛГ высокая, пациента срочно нужно направить в экспертный центр.