Протрузия межпозвонковых дисков - симптомы и лечение

Протрузия межпозвонковых дисков (Disc protrusion) — это патология, при которой диск частично выходит за пределы своего физиологического положения. Проявляется болью, чаще всего в шее и пояснице, реже в грудном отделе ^[1]. Как правило, она усиливается при движении и может отдавать в руки или ноги. Также, в зависимости от того, какой именно диск поражён, может возникать онемение и покалывание в руках или ногах. Ещё один яркий симптом — это слабость в мышцах, что может ограничивать подвижность.

Протрузия межпозвонкового диска

При протрузии выступающая часть диска по ширине или длине меньше, чем выходные ворота. Кроме того, при этой патологии выпячивающийся фрагмент не отрывается от основной части диска.

Протрузия часто рассматривается как предвестник более серьёзного заболевания — межпозвонковой грыжи (экструзии), когда выступающая часть диска больше выходных ворот. В этом состоит главное отличие протрузии от грыжи.

Выступающая часть диска и выходные ворота

Распространённость

Протрузия межпозвонковых дисков — это распространённое заболевание позвоночника, при этом точных статистических данных о её частоте нет. Известно лишь, что ежегодно с грыжами и протрузиями дисков за медицинской помощью обращается от 5 до 20 пациентов на каждые 1000 взрослых ^[1]. Мужчины сталкиваются с этими заболеваниями в 2 раза чаще женщин ^[1].

Причины протрузии

Среди ведущих причин и факторов риска можно отметить:

• возрастные дегенеративные процессы в позвоночнике;
• травмы;
• неправильную осанку;
• гиподинамию, сидячую работу (поэтому протрузии чаще возникают у офисных сотрудников), работу с преимущественным вовлечением одной стороны тела (у парикмахеров, стоматологов и др.), регулярное длительное пребывание в неудобной позе;
• частые резкие движения (например, у теннисистов, футболистов, строителей, грузчиков);
• повторяющиеся однотипные движения (например, при работе на заводах и сборочных линиях);
• врождённые аномалии (например, врождённый сколиоз) и сопутствующие патологии костно-мышечной системы (нарушение осанки, спондилолистёз, спондилёз);
• некоторые наследственные заболевания (болезнь Шейермана — Мау);
• артроз коленных и тазобедренных суставов;
• плоскостопие;
• ожирение;
• стресс;
• нарушение кровоснабжения в мышцах, окружающих позвоночник.

Протрузия сначала протекает бессимптомно. Неприятные ощущения обычно возникают, когда диск начинает сдавливать близлежащие ткани или нервные окончания. Проявления этого разнообразны и зависят от локализации и степени протрузии.

К наиболее распространённым симптомам относятся:

• Дискомфорт. Сначала может появиться мышечное напряжение и скованность в области спины или шеи. Иногда сложно наклониться, повернуть голову или поднять предмет. Это ограничение обычно временное, но усиливается при физической нагрузке, длительном сидении или неправильном положении тела.
• Боль. Обычно острая или ноющая, возникает в месте протрузии и может распространяться на соседние области по ходу повреждённого нерва. В зависимости от того, какой диск и нервные окончания затронуты, боль может ощущаться в разных участках ног и рук, а также в ягодицах ^[1]. Как правило, она умеренная и возникает периодически, однако в тяжёлых случаях может стать постоянной и/или интенсивной.

Локализация боли или онемения в зависимости повреждения нервов

• Усиление боли при движении, наклоне туловища, кашле или чихании (эти действия увеличивают давление на межпозвонковые диски).
• Потеря чувствительности, чувство «ползания мурашек», онемение в руках или ногах. Эти ощущения возникают из-за раздражения или пережатия нервных окончаний по ходу повреждённого нерва и могут быть временными или постоянными. Чувствительность может пропадать во всей конечности или только в конкретной области, например немеет палец на руке, вся кисть или рука ниже локтя.
• Слабость мышц. Иногда сопровождается неустойчивостью или трудностями при ходьбе. Это связано с тем, что нервные сигналы из-за пережатия нервов не могут свободно передаваться к мышцам. Это тяжёлое нарушение, которое указывает на развитие осложнений и требует незамедлительного лечения.

Пациенты часто связывают проявления протрузии с усталостью, сквозняком или возрастными изменениями, поэтому могут не обращаться за медицинской помощью. Но если эти симптомы не проходят в течение недели, нужно обязательно посетить врача.

Позвоночный столб состоит из позвонков, между которыми располагаются диски. Главная их роль — амортизационная: они распределяют нагрузку и обеспечивают гибкость.

Диск состоит из двух основных частей: жёсткого внешнего фиброзного кольца и мягкого студенистого пульпозного ядра. Фиброзное кольцо окружает пульпозное ядро и удерживает его внутри, обеспечивая стабильность. Пульпозное ядро, состоящее в основном из воды и коллагеновых волокон, позволяет диску амортизировать нагрузку и изменять форму при движениях.

Позвонки и строение диска

С возрастом или под воздействием других факторов диск становится менее эластичным и прочным ^[2][3]. В результате фиброзное кольцо постепенно истончается и разрушается, а студенистое ядро начинает смещаться, выпячиваться и давить на окружающие ткани.

Наиболее распространённые механизмы, приводящие к протрузии:

• Дегенеративные процессы. Из-за естественного старения диски теряют свои амортизационные свойства, что может привести к повреждению фиброзного кольца и выпячиванию ядра.
• Физическая нагрузка и травмы. Постоянное поднятие тяжестей или травмы могут вызвать повреждение диска, ускоряя процессы дегенерации.
• Осанка и образ жизни. Длительное пребывание в неудобной позе, недостаток движения и слабость мышечного корсета могут усугублять нагрузку на позвоночник.

Существенным фактором протрузии является дисбаланс в работе мышц и фасций, окружающих позвоночник. Хроническое напряжение мышц или, наоборот, их слабость приводит к неравномерному распределению нагрузки, что способствует развитию дегенеративных процессов в позвоночном столбе. Многие специалисты считают, что неправильные стереотипы движений, например нарушение походки, неправильное сидение на стуле, работа с преимущественным вовлечением одной стороны тела, создают излишнюю нагрузку на диски, из-за чего последние постепенно разрушаются.

Такое неправильное взаимодействие между мышцами и фасциями может стать причиной повреждения межпозвонковых дисков. При этом формируется порочный круг: повреждение приводит к адаптации с формированием неправильного движения, что, в свою очередь, вызывает новые повреждения.

По мере развития протрузии происходит несколько изменений:

• Нарушение амортизационной функции. Из-за сниженного уровня воды в студенистом ядре и повреждения фиброзного кольца диск теряет способность эффективно распределять нагрузку, что приводит к его дальнейшему износу.
• Воспалительные процессы. Давление на окружающие ткани может вызывать воспаление, что, в свою очередь, усиливает боль и дискомфорт.
• Компрессия нервных корешков. Выпячивание диска может приводить к пережатию соседних структур и нервных окончаний, что вызывает боль, онемение или слабость в руках (при большой протрузии в шейном отделе) или в ногах (при протрузии в поясничном отделе) ^[4][5].

Протрузия часто остаётся бессимптомной на ранних стадиях. Но без лечения через время, в течение нескольких месяцев или лет, она может привести к развитию более серьёзного состояния — грыжи межпозвонкового диска, требующей хирургического вмешательства.

Протрузия межпозвонкового диска классифицируется по нескольким параметрам, которые помогают врачам подобрать оптимальное лечение. Основные классификации включают форму, локализацию, степень тяжести и клинические проявления.

По форме протрузия бывает:

• Циркулярная. Диск выпячивается равномерно по всей окружности. Это наиболее распространённая форма, которая может быть бессимптомной или вызывать умеренные проявления.
• Диффузная. Диск неравномерно выпячивается в разные стороны.
• Дорзальная (задняя). Выпячивание происходит только в сторону спинномозгового канала, что увеличивает риск компрессии спинного мозга и нервных корешков.
• Латеральная (парамедианная). Диск смещается в сторону от центральной оси позвоночного столба, что может вызывать компрессию нервных окончаний и боли в руках и ногах.
• Фораминальная. Протрузия направлена в сторону межпозвонковых отверстий, где проходят нервные корешки.

По локализации выделяют протрузии:

• Шейного отдела. Могут проявляться болями в шее, голове, плечах и руках, а также онемением и слабостью в руках.
• Грудного отдела. Может возникать боль в области грудной клетки.
• Поясничного отдела. Проявляется болями в пояснице, ягодицах и ногах, часто вызывая ишиас.

Протрузия может возникать в любом отделе позвоночника, но чаще встречается в шейном и поясничном отделах из-за их подвижности и повышенной нагрузки.

По размеру выпячивания различают следующие виды протрузии:

• Минимального размера. Незначительное выпячивание диска (до 4 мм), чаще без выраженных симптомов.
• Среднего размера. Выпячивание более значительное (от 4 до 6 мм), может вызывать умеренные боли и дискомфорт.
• Большого размера. Значительное выпячивание фиброзного кольца (более 6 мм) ^[6].

Осложнения возникают при развитии заболевания и/или отсутствии своевременного лечения.

Рассмотрим подробнее некоторые из них:

• Грыжа межпозвонкового диска. Это одно из наиболее распространённых осложнений. Возникает, когда фиброзное кольцо, удерживающее студенистое ядро, разрывается и содержимое диска выпячивается наружу. При этом пациент ощущает острую боль в спине, которая может усиливаться при движении, а также возникает онемение, которое переходит в потерю чувствительности.
• Радикулопатия (радикулит). Это состояние, при котором нервные корешки, выходящие из позвоночника, сдавливаются или повреждаются из-за выпячивания диска. В результате этого может нарушаться передача нервных сигналов. Среди возможных симптомов — боль, чувство жжения и покалывания по ходу повреждённого нерва, мышечная слабость, снижение чувствительности в руках и ногах.
• Синдром конского хвоста. Это редкое осложнение, которое возникает, когда выпячивание диска сдавливает нервы в нижней части позвоночного канала. Синдром требует скорейшего медицинского вмешательства. Среди симптомов — потеря контроля над работой органов малого таза, в частности мочевым пузырём и кишечником ^[7].
• Хроническая боль. Если протрузию не лечить, она может привести к хронической боли, которая существенно снижает качество жизни: нарушается сон, становится тяжело заниматься даже привычными делами, может развиться депрессия.

При своевременном обращении за медицинской помощью вероятность, что разовьются эти осложнения, значительно снижается.

При подозрении на протрузию следует обратиться к врачу-неврологу. Диагностика включает сбор анамнеза (истории болезни), осмотр и инструментальные методы.

Сбор анамнеза

На приёме врач задаёт ряд вопросов:

• как давно появились боли в спине, руках или ногах;
• усиливается ли боль при определённых движениях, кашле и чихании;
• возникает ли онемение или слабость в руках и ногах;
• есть ли хронические заболевания позвоночника, были ли травмы;
• кем работает пациент и какой образ жизни ведёт.

Осмотр

После опроса врач проводит осмотр, оценивая следующие показатели:

• подвижность позвоночного столба;
• рефлексы;
• походку и осанку.

Инструментальная диагностика

Затем пациента направляют на обследование, которое может включать такие методы, как:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Это наиболее информативный метод для выявления протрузий и оценки состояния межпозвонковых дисков и окружающих тканей. С помощью МРТ определяют размер и локализацию протрузии ^[8].
• Компьютерная томография (КТ). Чаще всего проводится, если в клинике нет аппарата МРТ или к этому обследованию есть противопоказания, например при наличии металла в организме (осколков, имплантатов, кардиостимулятора). КТ применяется для исследования костей позвоночника, а также мест компрессии нервных корешков.
• Электронейромиография (ЭНМГ). Позволяет оценить состояние нервных корешков и скорость проведения импульса.

Электронейромиография (ЭНМГ)

Важно знать, что для диагностики протрузий не используется рентгенография: этот метод позволяет визуализировать костную ткань, но мягкотканные структуры, в том числе межпозвонковые диски, на рентгене не видны.

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза врач исключит другие заболевания, которые могут вызывать схожие симптомы:

• грыжу межпозвонкового диска;
• спондилолистёз;
• спондилоартрит;
• синдром грушевидной мышцы;
• радикулит;
• миофасциальный болевой синдром.

Чтобы отличить эти заболевания, могут назначаться дополнительные методы исследования — анализы крови, мочи и др.

Варианты лечения зависят от степени выпячивания диска, симптомов, общего состояния здоровья и могут включать приём лекарств, мануальную и тракционную терапию, хирургическое вмешательство.

Медикаментозное лечение

Препараты позволяют устранить боль, воспаление и замедлить прогрессирование болезни. Для этих целей чаще всего применяются следующие препараты:

• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС, помогают снять боль и воспаление);
• миорелаксанты (помогают убрать мышечное напряжение и спазмы);
• анальгетики (для снятия болей);
• глюкокортикоиды (назначаются при сильном воспалении и неэффективности НПВС).

При интенсивной боли могут применяться инъекционные блокады — введение лекарства непосредственно в область поражения. Как правило, используются местные анестетики (Новокаин, Лидокаин) и/или глюкокортикоиды (Бетаметазон, Гидрокортизон).

Мануальная терапия

Такое лечение позволяет восстановить нормальную подвижность и выровнять позвоночник. Мануальный терапевт применяет мягкие безболезненные манипуляции, чтобы снизить давление на нервные окончания и улучшить кровообращение. Но важно обратиться к квалифицированному специалисту с опытом работы с протрузиями.

Тракционная терапия

Методика тракционной терапии направлена на расслабление и формирование правильного тонуса мышц и связок, что способствует улучшению привычных движений. К сожалению, в большинстве случаев тракцию воспринимают как простое растяжение позвоночника. Однако суть метода значительно глубже, и необходимо взглянуть на него шире — с точки зрения воздействия на мышцы и связки.

Тракционные методы являются неотъемлемой частью лечебной физкультуры (ЛФК), используются при проведении массажа или мануальной терапии, а также при вытяжении на специальных механизмах (тракционных тренажёрах, столах, кушетках).

Тракционная кушетка

Существует множество техник тракционной терапии, начиная от пассивного растяжения и различных методик стретчинга, выполняемого самим пациентом во время ЛФК, до сложных методов постизометрической релаксации и проприоцептивной нейромышечной фасцикуляции (PNF-стретчинга), проводимых при мануальной терапии или тракционной механотерапии ^[12][13][14].

PNF-стретчинг

В целом протрузии неплохо поддаются консервативной терапии. При правильном лечении удаётся остановить развитие патологического процесса, а в некоторых случаях и уменьшить выпячивание диска ^[15].

Хирургическое лечение

В редких случаях, когда консервативное лечение не помогает, пациенту могут предложить операцию. Рассмотрим основные хирургические методики:

• Радиочастотная деструкция. Это воздействие высокочастотным током на нервные окончания, ответственные за болевые ощущения ^[9]. При этом сама протрузия остаётся, просто нерв перестаёт реагировать болью на выпячивание. Как правило, по ходу движения нерва уменьшается чувствительность.
• Холодноплазменная нуклеопластика (лазерная вапоризация). Это операция по удалению части диска с помощью холодной плазмы, благодаря чему снижается давление на нервные корешки. При этой процедуре в ядро позвонка вводят электрод, часть ядра выпаривают, оно становится меньше и перестаёт доставлять дискомфорт.
• Микродискэктомия. Минимально инвазивная процедура по удалению части диска, сдавливающей нервные окончания ^[10]. Врач делает разрез длиной 2–4 см, через который получает доступ к поражённому диску. Операция проводится под контролем специального микроскопа и длится 20–30 минут.
• Открытая дискэктомия. Это удаление части или всего поражённого диска. В таком случае делается разрез до 10 см, операция длится около 2 часов.

Реабилитация

После купирования острого периода заболевания консервативными методами или после оперативного лечения наступает период реабилитации. Пациенту назначают такие процедуры, как:

• ЛФК и кинезитерапия. Специально подобранные упражнения улучшают кровообращение, восстановливает функции позвоночника, помогают укрепить мышцы спины, повысить гибкость и снизить риск повторного развития протрузии.
• Массаж. Усиливает микроциркуляцию, снимает напряжение и боль, способствует расслаблению и общему улучшению состояния. После оперативного лечения массаж рекомендуется проводить не ранее чем через 2 месяца.
• Физиотерапия. Применяются такие методики, как ультразвук, магнитотерапия и электростимуляция. Физиотерапевтические процедуры снижают боль и воспаление, а также улучшают регенерацию тканей и помогают быстрее справиться с симптомами.

Реабилитация направлена на восстановление физической активности и профилактику повторных эпизодов болезни.

Прогноз при протрузии межпозвонкового диска зависит от своевременности и эффективности терапии, а также от образа жизни пациента. Без надлежащего лечения протрузия может перерасти в грыжу межпозвонкового диска, что значительно увеличивает риск возникновения неврологических симптомов и хронической боли.

Наиболее благоприятный прогноз у пациентов, которые следуют рекомендациям врача, занимаются лечебной физкультурой и проходят реабилитацию. При таком подходе можно полностью избавиться от боли и жить без каких-либо ограничений, так как патологический процесс приостанавливается, а иногда протрузия уменьшается. Но в любом случае необходимо проходить контрольные исследования: неврологический осмотр и МРТ поясничного отдела позвоночника не реже 1 раза в 2–3 года, либо чаще при усилении симптомов.

Профилактика протрузии межпозвонкового диска включает меры, направленные на поддержание здоровья позвоночника. Среди них:

• Лечебная физкультура и кинезитерапия. Регулярные упражнения для укрепления мышц спины и улучшения гибкости помогают поддерживать правильное положение позвоночника и снижают риск протрузии.
• Контроль веса. Поддержание здорового веса уменьшает нагрузку на позвоночник и снижает риск его повреждения ^[11]. Важно стараться удерживать вес в пределах нормального индекса массы тела (ИМТ) — 18,5–25.

Индекс массы тела

• Правильная осанка. Соблюдение правил эргономики при работе и отдыхе снижает нагрузку на позвоночник.
• Активный образ жизни. Умеренные физические нагрузки и подвижный образ жизни помогают поддержать здоровье позвоночника и всего организма в целом.
• Правильный подъём тяжестей (а лучше вообще их не поднимать). Использование правильной техники подъёма и распределения нагрузки предотвращает повреждения дисков. При подъёме тяжести нужно сгибать колени, а не спину. Это позволит использовать силу ног, а не позвоночника. Спина должна оставаться прямой, а груз нужно держать как можно ближе к телу, чтобы снизить нагрузку на позвоночник.

Как правильно поднимать тяжести

Эти рекомендации улучшат общее состояние здоровья и качество жизни и позволят снизить риск развития протрузии и её осложнений.