Авторы
Стоматологстаж 13 лет
Литературный редактор:
Юлия Липовская
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В клинику обратилась пациентка 62 лет. Она попросила полностью восстановить жевательную и эстетическую функцию на верхней челюсти. Ситуация была крайне запущенной: передних зубов не было, по бокам старые мостовидные протезы держались на разрушенных опорных зубах, а съёмный протез в переднем отделе давно не выполнял свою функцию.
Жалобы
Пациентка жаловалась на отсутствие передних зубов (от клыка до клыка), из-за чего она стеснялась улыбаться, разговаривать и смеяться — постоянно прикрывала рот рукой. Два боковых мостовидных протеза (справа и слева) шатались, между ними и десной застревала пища, вызывая воспаление и неприятный запах. Съёмный протез на передние зубы плохо держался, натирал слизистую и выпадал при разговоре. Жевать твёрдую пищу было невозможно.
Дискомфорт усиливался при любой жевательной нагрузке. Облегчение наступало только при переходе на мягкую, перетёртую пищу. Съёмный протез вызывал рвотный рефлекс из-за массивного базиса, перекрывающего нёбо. Пациентка практически перестала выходить из дома, так как боялась, что протез выпадет во время разговора или еды.
Анамнез
Женщина на пенсии, не курит. Аллергий на анестетики и материалы нет. Из хронических заболеваний — артериальная гипертензия, в связи с этим принимает Эналаприл 10 мг/сут под контролем терапевта. Гигиена полости рта ранее была неудовлетворительной.
Пациентка рассказала, что передние зубы (резцы 1.1, 1.2, 2.1 и 2.2, а также клыки 1.3 и 2.3) ей удалили более десяти лет назад из-за глубокого кариеса. Вместо них женщина пользовалась съёмным частичным протезом, который фиксировался на боковые зубы с помощью металлических крючков (кламмеров).
Боковые мостовидные протезы ей поставили около пятнадцати лет назад. Правый мост опирался на зубы 1.4 (первый премоляр), 1.5 (второй премоляр) и 1.7 (второй моляр), левый — на зубы 2.4 (первый премоляр), 2.5 (второй премоляр) и 2.7 (второй моляр). С течением времени опорные зубы разрушились под коронками, развился хронический периодонтит, корни стали подвижными. К моменту обращения все собственные зубы верхней челюсти были либо удалены, либо безнадёжны.
Обследование
При внешнем осмотре:
- лицо симметрично;
- снижена высота нижней трети лица (коллапс прикуса из-за потери зубов);
- регионарные лимфоузлы не увеличены.
Внутри рта:
- передних зубов нет, на их месте — слизистая оболочка с западением;
- стоят два старых мостовидных протеза с выраженной подвижностью (3-й степени) — их можно было сдвинуть пальцем;
- опорные зубы под ними разрушены до уровня десны, видны гниющие корни;
- у съёмного протеза на переднем отделе массивный акриловый базис с кламмерами на боковых зубах, все опорные зубы подвижны;
- слизистая под протезом гиперемирована (покрасневшая), с участками изъязвлений;
- толщина кератинизированной десны — 1,5 мм (меньше нормы);
- костная ткань челюсти атрофирована, особенно в боковых отделах.
Пациентке провели обследование:
- Конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) верхней челюсти:
- В переднем отделе (зона отсутствующих резцов и клыков): высота кости 10–14 мм, ширина гребня 5–7 мм. Плотность кости D3 (средняя).
- В боковых отделах: высота кости от гребня до дна гайморовой пазухи — 7–10 мм. Ширина гребня — 4–5 мм. Плотность кости D3.
- Опорные зубы под мостами (1.4, 1.5, 1.7, 2.4, 2.5 и 2.7) имеют выраженную резорбцию (разрушение) кости вокруг корней, у некоторых — кистогранулёмы у верхушек.
- Гайморовы пазухи чистые, без признаков воспаления.
- Лабораторные тесты: клинический анализ крови, анализ на глюкозу, коагулограмма — в норме.
- Консультацию терапевта: артериальная гипертензия компенсирована, разрешена имплантация под местной анестезией.
Диагноз
- Частичная вторичная адентия верхней челюсти с множественными дефектами: отсутствуют зубы 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.2 и 2.3.
- Хронический периодонтит опорных зубов под мостовидными протезами (зубы 1.4, 1.5, 1.7, 2.4, 2.5 и 2.7), подвижность 3-й степени.
- Деструкция корней всех опорных зубов.
- Вторичная деформация прикуса (снижение межальвеолярной высоты).
- Дефицит кератинизированной десны (1,5 мм) и атрофия (уменьшение) костной ткани.
Лечение
Лечение проводили в несколько этапов.
1. Хирургический этап — удаление всех разрушенных конструкций и установка четырёх имплантатов по шаблону. Сделали за один визит, который длился 3 часа 15 минут.
Анестезия — Артикаин 4 % с Эпинефрином 1:200 000 — 7,2 мл, инфильтрационно по всей верхней челюсти.
Первый шаг — снятие старых протезов и удаление всех безнадёжных зубов. Когда сняли оба мостовидных протеза, под ними обнаружились полностью разрушенные культи шести зубов: 1.4, 1.5, 1.7, 2.4, 2.5 и 2.7. Съёмный протез на переднем отделе также сняли. Все безнадёжные корни удалили атравматично. Лунки выскоблили, удалили грануляционную ткань.
Второй шаг — имплантация по хирургическому шаблону. На основе КТ изготовили накостный хирургический шаблон с направляющими втулками. Шаблон жёстко зафиксировали на кости, что позволило рассверливать ложе строго в запланированном положении, с учётом анатомических ограничений.
По шаблону установили четыре имплантата MIS C1:
- в области зуба 1.2 (правый латеральный, т. е. боковой, резец) — имплантат 4,2 × 10 мм;
- в области зуба 1.5 (правый второй премоляр) — имплантат 4,2 × 11,5 мм, установлен под углом 30°;
- в области зуба 2.2 (левый латеральный резец) — имплантат 4,2 × 10 мм;
- в области зуба 2.5 (левый второй премоляр) — имплантат 4,2 × 11,5 мм, установлен под углом 30° симметрично правой стороне.
Имплантаты в позициях 1.5 и 2.5 наклонены под углом 30° к вертикальной оси. Это сделано специально, чтобы обойти гайморовы пазухи и участки с недостаточной костной тканью в боковых отделах (где высота кости была минимальной) и максимально использовать имеющийся костный объём в дистальных отделах. Передние имплантаты (1.2 и 2.2) установлены вертикально, так как в переднем отделе кости было достаточно. Первичная стабильность каждого имплантата: 45, 43, 44 и 42 Н/см соответственно — отличный результат для немедленной нагрузки.
Позиционирование — все имплантаты заглубили платформой на 4 мм от десневого края.
Установка мультиюнитов (специальных угловых абатментов высотой 2 мм) — в отличие от обычных connect-абатментов, мультиюниты позволяют компенсировать угол наклона имплантатов и вывести ось будущего протеза в правильное положение. На имплантаты 1.5 и 2.5 установили мультиюниты с углом 30°, чтобы ось абатментов стала параллельна оси передних имплантатов. На имплантаты 1.2 и 2.2 установили прямые мультиюниты. Все четыре абатмента оказались параллельны друг другу, что необходимо для фиксации единой титановой балки.
Протекция области — раны ушили рассасывающимися швами, сверху наложили коллагеновые губки для гемостаза и защиты.
2. Ортопедический этап — немедленная нагрузка (в тот же день).
На четыре установленных мультиюнита зафиксировали временный мост из прочного, лёгкого и эстетичного пластика — полиметилметакрилата (ПММА) на титановой балке. Титановая балка — это литая металлическая конструкция, соединяющая все четыре имплантата в единую жёсткую систему, что распределяет жевательную нагрузку равномерно и предотвращает перегрузку отдельных имплантатов.
Поверх балки методом фрезерования изготовили цельную пластиковую конструкцию на 10 зубов верхней челюсти — от зуба 1.5 (правый второй премоляр) до зуба 2.5 (левый второй премоляр). Таким образом, временный мост закрывал все отсутствующие зубы в переднем и боковых отделах, включая зоны удалённых опорных зубов (1.4, 1.6, 1.7, 2.4, 2.6, и 2.7).
Временный мост зафиксировали на мультиюнитах винтами (временная винтовая фиксация). Это позволяет при необходимости снять конструкцию для коррекции гигиены или окклюзии (смыкания зубов). Окклюзионные контакты с зубами-антагонистами на нижней челюсти отрегулированы с полным разобщением (микрозазор 30 мкм), чтобы имплантаты приживались без нагрузки. Пациентка ушла из клиники с новой фиксированной улыбкой в тот же день.
После лечения:
- На 10-й день: сняты швы, временный мост стабилен. Пациентка отмечает, что впервые за много лет может улыбаться не стесняясь. Ест жидкую и мягкую пищу.
- Через месяц: на контрольной рентгенограмме — имплантаты без потери кости, десна вокруг них розовая, без воспаления.
- Через 6 месяцев: на КЛКТ — полная остеоинтеграция (срастание с костью) всех четырёх имплантатов. Убыль маргинальной кости (снижение уровня кости вокруг шейки имплантата) составила 0,3–0,4 мм в среднем — это отличный результат, в пределах физиологической нормы.
- Через год: подготовка к постоянному протезированию. Временный мост служил без нареканий весь год, пациентка жевала любую пищу, включая мясо и яблоки. За этот период она полностью адаптировалась к новому прикусу.
3. Отсроченное протезирование (через год после операции).
Сняли двухфазный силиконовый слепок с переносом позиции имплантатов (индексные трансфер-колпачки на мультиюнитах). В зуботехнической лаборатории изготовили постоянный протез из акрила (усовершенствованный полиметилметакрилат) на литой титановой балке. Конструкция представляла собой монолитный мост на 12 зубов верхней челюсти — от 1.6 до 2.6. Акрил выбран из-за его лёгкости, эстетики и ремонтопригодности: в отличие от тяжёлой циркониевой керамики акрил не создаёт избыточной нагрузки на имплантаты, а при сколах или потёртостях его можно легко восстановить в лаборатории без замены всей конструкции.
Фиксация — винтовая: четыре винта проходят через жевательную поверхность протеза и вкручиваются в мультиюниты с усилием 25 Н/см. Винтовые каналы запечатаны тефлоновой лентой (она предотвращает проникновение композита в резьбу) и светоотверждаемым композитом в цвет протеза. Преимущество винтовой фиксации — возможность снять протез для профессиональной гигиены, осмотра имплантатов или ремонта без разрушения самой конструкции.
Через год после первого визита пациентка получила постоянный акриловый протез на винтовой фиксации на четырёх имплантатах. Эстетика была восстановлена: ровный зубной ряд, естественный цвет, десна ровная, без западений. Жевательная эффективность тоже полностью вернулась — пациентка может пережёвывать любую пищу. Женщина перестала стесняться улыбаться, спокойно разговаривает и смеётся на людях.
Осложнений после лечения нет: имплантаты стабильны, признаков периимплантита (воспаления и убыли кости вокруг имплантатов) нет. Через полгода после фиксации постоянного протеза — тоже всё стабильно.
Заключение
Этот случай — образец полной реабилитации верхней челюсти при крайне запущенной ситуации, когда от собственных зубов не осталось ни одного, способного служить опорой.
Ключевые решения, определившие успех:
- Удаление всех старых конструкций, а также шести безнадёжных опорных зубов под мостами и корней в переднем отделе в один день. Это позволило начать с «чистого листа» и установить имплантаты в оптимальных позициях, не оглядываясь на сохраняемые зубы.
- Хирургический шаблон. Благодаря накостному шаблону, изготовленному по КТ, имплантаты были установлены с идеальной точностью. Шаблон жёстко фиксируется на кости и направляет свёрла строго в запланированное положение — это исключает повреждение гайморовых пазух, носовой полости и соседних анатомических структур.
- Наклон имплантатов под 30° в позициях 1.5 и 2.5. Боковые отделы верхней челюсти часто имеют минимальную высоту кости из-за близости гайморовых пазух. Установка имплантатов под углом позволяет обойти пазуху и использовать более плотную кость в дистальных отделах, где высота больше.
- Мультиюниты с компенсирующим углом. Эти абатменты выравнивают ось наклонённых имплантатов, делая все четыре опоры параллельными. Без мультиюнитов зафиксировать единую титановую балку было бы невозможно.
- Четыре имплантата под полный мост из 10 зубов. Это модифицированная стратегия «All-on-4»: четыре имплантата несут протез, замещающий 10 отсутствующих зубов. Два передних имплантата работают как прямые опоры, два боковых — как наклонные дистальные опоры. Такая схема надёжна и не требует объёмной костной пластики.
- Титановая балка. Соединение всех имплантатов в единую жёсткую раму распределяет жевательную нагрузку равномерно между всеми опорами. Это снижает риск перегрузки отдельных имплантатов и увеличивает долговечность конструкции.
- Временный ПММА-мост на год. Пластиковый мост полноценно заменял зубы весь период остеоинтеграции, не создавая дискомфорта. Пациентка не пользовалась съёмным протезом ни одного дня.
- Постоянный акриловый протез на винтовой фиксации. Акрил легче циркония, что критично при атрофичной кости и четырёх имплантатах. Винтовая фиксация позволяет снимать протез для ухода и осмотра.
Суть случая в том, что даже при полной потере всех зубов верхней челюсти, при выраженной атрофии кости в боковых отделах и при шести разрушенных опорных зубах под старыми мостами можно за один хирургический этап установить четыре имплантата, дать пациентке фиксированную улыбку в день операции и через год зафиксировать постоянный протез. Пациентка не носила съёмный протез ни одного дня, не страдала от боли и стеснения.
Главные условия успеха: качественное 3D-планирование, наклон имплантатов в зонах с недостатком кости, использование мультиюнитов для выравнивания осей и правильный выбор материала постоянного протеза — лёгкий, ремонтопригодный акрил на титановой балке.
