ПроБолезни » Болезни зубов
warning
Статья для пациентов с диагностированной доктором болезнью. Не заменяет приём врача и не может использоваться для самодиагностики.
Периимплантит - симптомы и лечение

Что такое периимплантит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Страндстрем Е. Б., стоматолога-хирурга со стажем в 23 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Периимплантит — это воспаление тканей, окружающих имплантат, которое приводит к прогрессирующей убыли костной ткани и потере имплантата.

Убыль костной ткани вокруг вживлённого имплантата

Предшественником периимплантитя является мукозит — воспаление десны без нарушения целостности костной ткани. Он встречается почти у 80 % людей с имплантированными зубами. Если его своевременно не диагностировать и не лечить, воспалительный процесс может распространиться вдоль тела имплантата и привести к развитию периимплантита. Такие случаи встречаются не более чем в 5-15 % случаев [3], а по данным других исследований — в 11-28 % [4][5][24].

Основная причина появления периимплантита — инфекционные агенты, т. е. микроорганизмы, которые находятся в биоплёнке на поверхности имплантата. Их возникновению способствуют местные и общие факторы.

Общие факторы развития периимплантита:

1. Пародонтит в анамнезе. Как показывают исследования, риск развития периимплантита гораздо выше у тех, кто болел пародонтитом (23 %), чем у людей без него (7 %) [9]. Это связано с пародонтопатогенными бактериями, которые могут перенестись с зубов на имплантаты. Поэтому перед имплантацией необходимо пройти комплексное лечение пародонтита [11].

Также развитие периимплантита после пародонтита может быть вызвано высокой концентрацией цитокинов — особых белков, которые повышают активность остеокластов — клеток костной ткани, способствующих её разрушению. Этот фактор является наследственным [6][7].

2. Общие соматические заболевания:

  • Системные заболеваниях крови — лейкоз, агранулоцитоз, коагулопатия, анемия. Они являются абсолютным противопоказанием для имплантации.
  • Сахарный диабет 1-го и 2-го типа. Развитие периимплантита в этом случае зависит от тяжести заболевания, определить которую можно по уровню гликогемоглобина — содержанию сахара в крови за долгий период. Риск периимплантита возрастает, если уровень этого показателя выше 7 %. Однако на фоне поддерживающей терапии и соблюдения всех рекомендаций врача частота развития периимплантита остаётся средней, как и у людей без сахарного диабета [29].
  • Заболевания щитовидной железыгипотиреоз (дефицит гормонов щитовидной железы). Также является противопоказанием для имплантации [12].
  • Аутоиммунные заболевания — красная волчанка, склеродермия (заболевания соединительной ткани).

3. Факторы окружающей среды: курение, стресс, алкоголь. Курящие пациенты предрасположены к возникновению периимплантита в 3,5 раза выше, чем некурящие. В среднем за год они теряют до 0,16 мм кости вокруг имплантата [17]. Никотин, поступающий в кровь, вызывает спазм сосудов и ухудшает кровоснабжение, из-за чего снижается скорость и полноценность срастания костной ткани с поверхностью имплантата [20].

4. Генетическая предрасположенность. По результатам исследования, проведённого в 2017 году, гетерозиготные мутации были выявлены у 82,8 % пациентов с периимплантитом, полные мутации — ещё у 9,1 % [8].

5. Приём бисфосфонатов или препаратов, влияющих на метаболизм костной ткани. При лечении остеопороза и онкологических заболеваний пациентам довольно часто назначают препараты, угнетающие саморазрушение кости. Они влияют на процесс образования новой кости, в том числе и вокруг имплантата [11].

Местные факторы развития периимплантита:

1. Инфекционный агент, образующий биоплёнку. Сразу после установки имплантата на поверхности образуется слой гликопротеинов слюны, который заселяется микрофлорой, что приводит к появлению бактериальной плёнки. Основными возбудителями заболевания считают пептострептококк (p. micros), палочку Плаута, грамотрицательные анаэробы, золотистый стафилококк и другие микроорганизмы. Все они присутствуют в полости рта, а также являются возбудителями пародонтита [19].

Бактериальная плёнка на поверхности зубов

2. Аутоиммунно-аутолитические реакции — саморазрушение костной ткани. Потеря кости в данном случае происходит за счёт изменения баланса в сторону остеорезорбции — рассасывания костной ткани [13].

3. Недостаточная гигиена полости рта — приводит к быстрому росту количества бактерий, которые усугубляют процесс воспаления [2].

4. Шероховатость конструкции под десной — увеличивает прилипание микроорганизмов к поверхности имплантата. Доказано, что чем более гладкой является поверхность, тем меньше микроорганизмов остаётся на ней [31].

5. Несоответствие между штифтом и супраструктурой. Супраструктура состоит из абатмента (формирователя десны) и коронки. Она фиксируется сверху на штифт. Если эти структуры не соответствуют друг другу, на их стыке скапливаются микроорганизмы. Это приводит к попаданию бактерий в шахту имплантата и обсеменению микробами его внутренней поверхности [1][10].

Строение зубного имплантата

6. Биомеханические осложнения — ослабление фиксации абатментов или винтов, нарушение цементной фиксации, остатки слепочного материала. Чатсо для фиксации коронки на абатменте используют цемент. Иногда он остаётся под десной и приводит к развитию периимплантита. Обнаружить это можно на рентген-снимке. После удаления цемента более чем в 2/3 случаев признаки периимплантита значительно уменьшаются или исчезают полностью [23][25].

7. Уровень соединения штифта с абатментом. Чем выше располагается это соединение, тем меньше риск развития периимплантита [27].

warning
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы периимплантита

Ранними симптомами периимплантита являются:

  • гиперемия (покраснение) десны в области установленного имплантата — может указывать на ранее возникший мукозит — обратимое воспаление десны в области имплантата;
  • образование патологического костного кармана, который можно обнаружить во время зондирования — исследования окружающих тканей с помощью зонда;
  • кровотечение при зондировании патологического кармана.

Ранние признаки периимплантита

На поздних этапах болезни к перечисленным симптомам присоединяются:

  • увеличение глубины костного кармана в области имплантата и течение гноя в моменты обострения процесса;
  • боль во время жевания и перкуссии (выстукивания) зуба в области коронки, установленной на имплантате;
  • подвижность имплантата и ортопедической конструкции, зафиксированной на нём — в дальнейшем может привести к перелому имплантата или его самопроизвольному выпадению [6].

Гной (признак позднего периимплантита)

Патогенез периимплантита

После установки имплантата его поверхность начинает постепенно "прирастать" к кости челюсти. Этот процесс называется остеоинтеграцией. Он продолжается в течение трёх месяцев. В итоге вокруг имплантата образуется плотная ламеллярная (вторичная) кость, способная выдерживать нагрузки.

Отличие первичной кости от ламеллярной

Мягкие ткани прикрепляются к поверхности имплантата, формируя барьер. Однако, в отличие от перпендикулярно расположенного коллагенового связочного аппарата зуба (синие линии на рисунке), коллагеновые волокна в области шейки имплантата идут параллельно поверхности имплантата.

Воздействуюя на мягкие ткани, окружающие имплантат, колонии микроорганизмов приводят к их воспалению. Дальше процесс начинает развиваться так же, как и при пародонтите, но в связи с отсутствием перпендикулярно прикреплённого связочного аппарата, процесс не локализуется, а продолжает распространяться апикально — в сторону верхушки имплантата.

Воспалительный инфильтрат при периимплантите распространяется непосредственно на альвеолярную кость, тогда как при пародонтите он отделён от кости 1 мм слоем соединительной ткани [5].

Распространение воспалительного инфильтрата при пародонтите (слева) и при периимплантите (справа)

Классификация и стадии развития периимплантита

Классификация периимплантита основана на сопоставлении процента утраченной костной ткани и глубины поражения (по длине имплантата). Исходя из этого выделяют три степени тяжести заболевания [21]:

  • Лёгкая — потеря менее 25 % кости от длины имплантата. Характеризуется появлением костного кармана в области имплантата, кровоточивостью при зондировании и гиперемией десны.
  • Средняя — потеря 25-50 % кости от длины имплантата. На этом этапе процесс прогрессирует: увеличивается глубина кармана, сохраняется гипертрофия десны, начинает выделяться гной.
  • Высокая — потеря больше 50 % кости от длины имплантата. Глубина кармана продолжает увеличиваться, возникает болезненность при пальпации (прощупывании), имплантат становится подвижным.

Основное отличие каждой последующей стадии периимплантита — увеличение глубины костного кармана. В зависимости от фазы процесса — ремиссии или обострения — будут присоединяться и остальные симптомы.

Стадии развития периимплантита

До потери костной ткани всегда возникает мукозит. Дальнейшее течение этого заболевания зависит от причин, вызвавших воспаление, и от принятых мер лечения: мукозит либо полностью купируется, либо переходит в периимплантит.

Мукозит

Осложнения периимплантита

Утрата имплантата

В ходе прогрессирующей потери кости вокруг имплантата наступает момент, когда сам имплантат становится подвижным. У пациента усиливаются болевые ощущения, из-за которых становится трудно жевать. В итоге имплантат приходится удалять.

Перелом имплантата

В отличие от зуба имплантат не обладает микроподвижностью. Это нормально. Однако в ходе заболевания он начинает двигаться, в связи с чем меняются окклюзионные контакты — места смыкания коронки с противоположным зубом на другой челюсти. Через какое-то время из-за неправильной нагрузки может произойти перелом имплантата [11].

Переломы имплантата

Утрата костной ткани

Хроническое воспаление вокруг имплантата приводит к разрушению кости, поддерживающей имплантат. Она замещается "мягкой" грануляционной тканью, которая не может обеспечить необходимую поддержку имплантату.

В зависимости от формы дефект кости может быть как одностеночным, так и многостеночным. Это влияет на прогноз и тактику дальнейшего лечения [16].

Одностеночная (сверху) и многостеночная потеря костной ткани (снизу)

Диагностика периимплантита

Предположить диагноз "периимплантит" можно по наличию очага разрушения кости на рентгенограмме и симптомам: кровоточивость во время чистки зубов, боль, покраснение и отёк десны в области имплантата, выделение гноя из десневой борозды [5].

Алгоритм постановки диагноза при подозрении на периимплантит следующий:

  1. Определение индекса налёта — оценивается количество накопленного неокрашенного налёта.
  2. Определение индекса состояния слизистой вокруг имплантата.
  3. Определение индекса кровоточивости при зондировании.
  4. Оценка глубины зондирования, рецессии (опущения) десны в области имплантата и уровеня прикрепления периимплантатных тканей.
  5. Наличие гноетечения в области имплантата.
  6. Оценка подвижности имплантата — ручным методом или с помощью резонансно-спектрального анализа (как показано ниже на иллюстрации).
  7. Рентгенологическая диагностика:
  8. внутриротовая рентгенограмма (прицельный снимок) или ортопантомограмма (панорамный снимок) — позволяют выявить разрушение костной ткани в области имплантата;
  9. КТ или конусно-лучевая объёмная томография — позволяют оценить объём утраченной кости и наличие оставшихся костных стенок в зоне дефекта.
  10. Микробиологическая и молекулярно-генетическая диагностика — применяется как дополнительный метод исследования. Помогает решить вопрос о необходимости лечения антибиотиками и контролировать успешность лечения [11].

Резонансно-спектральный анализ подвижности имплантата

Лечение периимплантита

Главная цель лечения — устранить бактериальную плёнку на поверхности имплантата и предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни.

Лечение периимплантита может быть общим и местным. Общее лечение заключается в приёме системных антибиотиков для купирования острого воспаления в области имплантата. Оно проводится только в тяжёлых случаях — при выраженных симптомах периимплантита и сопутствующих заболеваниях [30]. Местное лечение бывает консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение:

  1. Профессиональная гигиена полости рта и обучение пациента мануальным навыкам правильной чистки зубов.
  2. Очищение поверхности имплантата — над- и поддесневой скейлинг:
  3. удаление грануляционной ткани с помощью пластиковой кюретки (специальной лопатки);
  4. полировка имплантата с помощью титановых ёршиков или специальных боров;
  5. пескоструйная обработка поверхности с использованием глицина или соды (Air-Flow);
  6. лазер (Er:YAG Laser);
  7. холодная плазма (Cold Plasma);
  8. GalvoSurge — обработка поверхности имплантата системой, которая активирует выработку ионов водорода, снимающих бактериальную плёнку [28].
  9. Антибактериальная терапия — применение антисептиков (раствор хлоргексидина, мирамистин, триклозан) и антибиотиков местного действия (доксициклин, тетрациклин).

Способы внешнего и внутреннего очищения имплантата

Хирургическое лечение подразделяется на два метода:

  • регенерация костной ткани в области имплантата;
  • удаление имплантата.

Направленная костная регенерация

Цель этого метода лечения — восстановить кость вокруг имплантата и добиться повторного срастания имплантата с костной тканью. Он предполагает введение в область дефекта ауто-, ксенокости и факторов роста в различных комбинациях.

Аутокость — это собственная кость пациента, которую получают во время операции. Она обладает потенциалом роста.

Ксенокость — это материал животного или растительного происхождения. Служит "базой" для замещения собственной костью.

В качестве факторов роста используются остеоиндукторы — морфогенетические протеины, которые выделяются при повреждении костной ткани и максимально стимулируют образование кости в области их введения [15].

Перед проведением регенерации исключительно важно устранить причину периимплантита, удалить микрофлору и продукты распада бактериальной плёнки с поверхности имплантата [18]. Как показали исследования, ткани вокруг имплантатов с гладкой поверхностью лучше заживают после реконструкции, чем при умерено шероховатых имплантатах [14].

Увеличение объёма костной ткани (аугментация) может проводиться в двух направлениях: горизонтальном и вертикальном. Выбор направления зависит от состояния дефекта.

Тактика горизонтальной аугментации:

  • при трёхстеночном дефекте — пластика ксено- или аутокостью без разреза и отслаивания слизистой, немедленная нагрузка имплантата коронкой.
  • при двухстеночном дефекте — пластика ауто- и ксенокостью в максимально ранние сроки, закрытие аугментата (фрагмента имплантата, на который крепят коронку) коллагеновой мембраной без фиксации коронки, закрытие имплантата под слизистой;
  • при одностеночном дефекте — пластика дефекта с применением ауто- и ксенотрансплантата, закрытие аугментата коллагеновой мембраной, закрытие имплантата под слизистой.

Горизонтальная аугментация

Тактика вертикальной аугментации: использование ауто-, ксенографта и мембраны e-PTFE с обязательной фиксацией, применение факторов роста и полное закрытие имплантата под слизистой [16].

Вертикальная аугментация

Удаление имплантата

Если лечение оказалось безуспешным и процесс разрушения кости продолжается (остались симптомы, открылись витки имплантата или он стал подвижным), рекомендуется удалить имплантат.

Тактика лечения может пойти по двум направлениям:

  • Удаление имплантата с одномоментной повторной установкой (если сохраняется такая возможность). Для этого нужно учитывать объём оставшейся кости. Иногда установку нового имплантата можно сочетать с проведением направленной регенерации кости.
  • Удаление с отсроченной установкой имплантата. Проводится после самостоятельного заживления дефекта кости или восстановления с применением ауто-и ксенотрасплантатов через 3-6 месяцев.

Выбор метода зависит от конкретного случая — истории болезни пациента, состояния полости рта (наличия или отсутствия пародонтита), навыков и предпочтений врача, а также желания самого пациента [26].

Прогноз. Профилактика

Прогноз лечения периимплантита зависит от правильности выбора тактики лечения и сопутствующих заболеваний пациента. Затруднить повторное срастание имплантата с костью или спровоцировать быстрое прогрессирование инфекционного процесса в области имплантата могут следующие факторы:

  • хронические заболевания, которые влияют на иммунную или гормональную систему — сахарный диабет, тиреоидит, системная красная волчанка, склеродермия, лейкоз, агранулоцитоз, коагулопатия, анемия, гепатиты, СПИД, сифилис;
  • злокачественные опухоли, лучевая и химиотерапия большими дозами;
  • вредные привычки — курение, алкоголизм, употребление наркотиков.

В случае отсутствия эффекта лечение прекращается. Принимается решение об удалении имплантата с его последующей заменой на новый либо отказом от проведения имплантации.

Для профилактики периимплантита необходимо тщательно выполнять все рекомендации, связанные с ежедневной гигиеной полости рта: правильно чистить зубы, использовать интердентальные зубные щётки, ирригатор.

 Интердентальная зубная щётка

Один раз в полгода рекомендуется посещать гигиениста для проведения профессиональной чистки зубов и коронок на имплантатах. Один раз в год в течение пяти лет пациент должен посещать хирурга-стоматолога для контроля периимплантаных тканей, в том числе и рентгенологического. После рентгенограмму можно проводить один раз в пять лет [6].

В случае успешного выполнения всех рекомендаций периимплантит не рецидивирует. Повторные периимплантиты встречаются крайне редко, так как обычно врач и пациент учитывают и купируют все негативные факторы, которые привели к развитию этого процесса.

Список литературы

  1. в тексте Бадрак Е. Ю. Обоснование методов профилактики вторичных воспалительных осложнений дентальной имплантации / Дис. … канд. мед. наук. — Волгоград, 2017.
  2. в тексте Большаков C. B. Влияние гигиенического состояния полости рта на эффективность лечения при использовании стоматологической имплантации / Дис. … канд. мед. наук. — М., 2003. — 190 с.
  3. в тексте Зекий А. О Оптимизация контроля остеоинтеграции при лечении и профилактике осложнений у пациентов с несьемными конструкциями с опорой на дентальные имплантаты / Дис. … докт. мед. наук. — М.: МГМУ им И. П. Сеченова, 2018.
  4. в тексте Лепилин А. В., Ерокина Н. Л., Савельева С. С., Агеев А. Б. Особенности применения отечественных дентальных имплантатов // Dental Forum. — 2016. — № 4 (63). — С. 50.
  5. в тексте Мугадов И. М., Ерокина Н. Л., Музурова Л. В., Рогатина Т. В Клинико‐статистический анализ применения дентальных имплантатов MIS С1 // Dental Forum. — 2017. — № 4 (67). — С. 62.
  6. в тексте Ренверт С., Джованьоли Ж-Л. Периимплантит. — М.: Азбука, 2014. — С. 2-3, 67-68.
  7. в тексте Сафонова А. В. Клинико-генетические предикторы развития заболеваний пародонта / Дисс. … канд. мед. наук. — М., 2012.
  8. в тексте Семенов Е. И., Лепский В. В., Вербицкая Т. Г., Шнайдер С. А. Влияние генетического фактора на долгосрочность функционирования дентальных имплантатов // Вестник стоматологии. — 2017. — № 2 (99). — С. 36-40.
  9. в тексте Станчева Д. В. Клинико-лабораторное обоснование стоматологической имплантации при генерализованных заболеваниях пародонта, осложненных частичной потерей зубов / Дис. … канд. мед. наук. — Тверь, 2005.
  10. в тексте Сирак С. В., Перикова М. Г., Кодзоков Б. А., Казиева И. Э. Определение сроков остеоинтеграции винтовых дентальных имплантатов с биоактивным бонитовым покрытием in vivo // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. — № 6 (141). — С. 169-172.
  11. в тексте Шварц Ф., Бекер Ю. Периимплантит: этиология, диагностика и лечение. — Львов: Галдент, 2014.
  12. в тексте Щербаков М. В. , Тлустенко В. П. Дентальные периимплантиты при минимальной тиреоидной недостаточности / Дис. … канд. мед. наук. — Самара, 2006.
  13. в тексте Abrahamsson I., Zitzmann N. U., Berglundh T., Wennerberg A., Lindhe J. Bone and soft tissue integration to titanium implants with different surface topography: an experimental study in the dog // J Oral Maxillofac Implants. — 2001; 16 (3): 323-332.ссылка
  14. в тексте Almohandes A., Carcuac O., Abrahamsson I., Lund H., Berglundh T. Re-osseointegration following reconstructive surgical therapy of experimental peri-implantitis. A pre-clinical in vivo study // Clin Oral Implants Res. — 2019; 30 (5): 447-456.ссылка
  15. в тексте Asparuhova M. B., Caballé-Serrano J., Buser D. Bone-conditioned medium contributes to initiation and progression of osteogenesis by exhibiting synergistic TGF-β1/BMP-2 activity // International Journal of Oral Sciencevolume. — 2018; 10 (2): 20.ссылка
  16. в тексте Buser D. Lateral Bone Augmentation: Current evidence-based Protocols // Osteology Symposium Barselona. — 2019.
  17. в тексте Clementini M., Rossetti P., Penarrocha D., Micarelli C., et al. Systemic risk factors for peri-implant bone loss: a systematic review and meta-analysis // Oral Maxillofac Surg. — 2014; 43 (3): 323-334.ссылка
  18. в тексте Dohan Ehrenfest D. M., Del Corso M., Kang B., Leclercq P., et al. Identification card and codification of the chemical and morphological characteristics of 62 dental implant surfaces. Part 1: description of the Implant Surface Identification Standard (ISIS) codification system // POSEIDO Journal. — 2014; 2: 7.
  19. в тексте Forst M. M., Salvi G. E.,Long N. P., Person G. R. Bacterial colonization immediately after installation on oral implants // Clinical oral implants research. — 2007; 4: 501-508.ссылка
  20. в тексте Gürlek Ö., Gümüş P., Buduneli N. Smokers have a higher risk of inflammatory peri-implant disease than non-smokers // Oral Diseases. — 2018; 24 (1-2): 30-32.ссылка
  21. в тексте Froum S. J., Rosen P. S. A proposed classification for peri-implantitis // Int. J. Periodontics Restorative Dent. — 2012; 32 (5): 533-540.ссылка
  22. в тексте Karlsson K., Derks J., Håkansson J., Wennström J. L., et al. Interventions for peri-implantitis and their effects on further bone loss: A retrospective analysis of a registry-based cohort // Clin Periodontol. — 2019; 46 (8): 872-879.ссылка
  23. в тексте Keller W., Brägger U., Mombelli A. Peri-implant microflora of implants with cemented and screw retained suprastructures // Clin Oral Implants Res. — 1998; 9 (4): 209-217.ссылка
  24. в тексте Koldsland O. C., Scheie A. A., Aass A. M. Prevalence of implant loss and the influence of associated factor // Journal of Periodontology. — 2009; 80 (7): 1069-1075.
  25. в тексте Korsch M., Obst U., Walther W. Cement-associated peri-implantitis: a retrospective clinical observational study of fixed implant-supported restorations using a methacrylate cement // Clin. Oral Implants Res. — 2014; 25 (7): 797-802.ссылка
  26. в тексте Persson L. G., Ericsson I., Berglundh T., Lindhe J. Guided bone regeneration in the treatment of periimplantitis // Clin Oral Implants Res. — 2003; 14 (3): 251-262.
  27. в тексте Piattelli A., Vrespa G., Petrone G., Iezzi G., et al. Role of the microgap between implant and abutment: a retrospective histologic evaluation in monkeys //J Periodontol. — 2003; 74: 346-352.ссылка
  28. в тексте Schlee M. GalvoSurge. A groundbreaking dental implant cleaning system for implant care and long-term maintenance // Osteology. — 2019.
  29. в тексте Tawil G., Younan R., Azar P., Sleilati G. Conventional and advanced implant treatment in the type II diabetic patient: surgical protocol and long-term clinical results // Int J Oral Maxillofac Implants. — 2008; 23 (4): 744–752.ссылка
  30. в тексте Turkyilmaz I. One-year clinical outcome of dental implants placed in patients with type 2 diabetes mellitus: A case series // Implant Dent. — 2010; 19: 323-329.ссылка
  31. в тексте Zitzmann N. U., Abrahamsson I., Berglundh T., Lindhe J. Soft tissue reactions to plaque formation at implant abutments with different surface topography. An experimental study in dogs // J Clin Periodontol. — 2002; 29 (5): 456-461.ссылка
Определение болезни. Причины заболевания
Симптомы периимплантита
Патогенез периимплантита
Классификация и стадии развития периимплантита
Осложнения периимплантита
Диагностика периимплантита
Лечение периимплантита
Прогноз. Профилактика
Источники
Выберите свой город