Авторы
Стоматологстаж 13 лет
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В клинику обратился 51-летний мужчина, который хотел восстановить жевательные зубы на левой верхней челюсти.
Жалобы
У пациента не было двух верхних левых премоляров (зубов 2.4 и 2.5), а соседний моляр (зуб 2.6) периодически болел и шатался. Десна вокруг него часто краснела и кровоточила, иногда появлялся неприятный привкус во рту. При жевании на левой стороне возникала тупая боль.
Боль в зубе 2.6 усиливалась при накусывании твёрдой пищи (сухарей, орехов) и при попытке пошевелить его языком. Облегчение наступало после полоскания антисептиком и приёма Ибупрофена. Жевать на левой стороне было почти невозможно: еда проваливалась из-за отсутствия зубов, а моляр отзывался болью, поэтому мужчина ел только на правой стороне.
Анамнез
Зубы 2.4 и 2.5 удалили 2 года назад в другой клинике из-за продольных переломов корней после лечения каналов. На зуб 2.6 поставили пломбу без штифта. В последние полтора года он начал периодически пациента, поэтому мужчина обратился к стоматологу. Врач диагностировал у него хронический верхушечный периодонтит нёбного корня — вялотекущее воспаление тканей вокруг верхушки нёбного корня, которое не поддавалось терапевтическому лечению. Постепенно воспаление разрушало кость вокруг корня, из-за чего зуб начал шататься, но вылечить его было нельзя.
Мужчина работает преподавателем в университете. Не курит. Хронических болезней (диабета, гепатита) и аллергии на обезболивающие и антибиотики нет. Гигиена полости рта хорошая: пациент чистил зубы дважды в день, пользуется зубной нитью и ирригатором.
Обследование
При осмотре лицо симметричное, лимфоузлы не увеличены и безболезненны. Артериальное давление — 125/85 мм рт. ст.
Рот открывался полностью. На месте зубов 2.4 и 2.5 — зажившие лунки, есть заметное западение десны (провал около 2 мм). На зубе 2.6 стояла старая пломба, при зондировании безболезнен. Простукивание моляра с щёчной стороны вызывало слабую боль, а с нёбной — резкую. Десна вокруг нёбного корня отекла и покраснела, при надавливании выделялось небольшое количество гноя. Подвижность зуба — II степень (заметно смещается в стороны). Толщина плотной десны в зоне будущей имплантации — 1,8 мм (норма 3–4 мм). Соседний клык (зуб 2.3) здоров.
Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) показала:
- в области отсутствующих зубов 2.4 и 2.5: высота кости до верхнечелюстной пазухи — 12 мм и 10 мм, ширина костного гребня — 3,8 мм, плотность кости — D3 (средняя), есть истончение наружной стенки;
- в области зуба 2.6: у верхушки нёбного корня — очаг хронического воспаления (разряжение кости) диаметром 7 мм, щёчные корни здоровы, высота здоровой кости от очага до дна пазухи — всего 6 мм, пазуха чистая, ширина костного гребня — 8 мм, плотность кости — D3;
- зуб 2.7: отсутствует.
Показатели анализов крови в норме, противопоказаний к операции не было.
Диагноз
Частичное отсутствие зубов на верхней челюсти слева (зубы 2.4 и 2.5). Подвижность и хронический верхушечный периодонтит нёбного корня зуба 2.6. Недостаток плотной десны и высоты кости для стандартного импланта.
Лечение
Лечение проводили в несколько этапов.
Во время первого визита:
- сделали местную анестезию Артикаином с небольшим содержанием Адреналина, чтобы снизить риск нарушения кровоснабжения тканей;
- разрезал десну со стороны нёба, чтобы сохранить внешний (щёчный) контур нетронутым;
- отслоили лоскут, открыли костную поверхность в области всех трёх зубов (2.4, 2.5, 2.6);
- удалили зуб 2.6;
- лунку тщательно вычистили от воспалённых тканей;
- провели закрытый синус-лифтинг (приподняли слизистую оболочку дна пазухи и в образовавшееся пространство поместили синтетический костный материал, затем установили имплант длиной 8 мм и диаметром 4,2 мм);
- просверлили кость в области зуба 2.4 по шаблону, изготовленному по данным КТ, и установили имплант длиной 10 мм и диаметром 4,2 мм;
- заглубили импланты на 5 мм от десневого края, чтобы переход между имплантом и коронкой был скрыт в десне;
- установили на оба импланта абатменты высотой 2 мм;
- пересадили собственную ткань с нёба размером 16 × 8 × 2,5 мм на область вокруг абатментов с помощью титановых микровинтов, чтобы увеличить толщину десны до 3,5–4 мм;
- использовали скользящий нёбный лоскут по методике Тинти (сдвинули край нёбной слизистой, чтобы закрыть место забора трансплантата и снизить дискомфорт);
- зафиксировали лоскут швами;
- положили коллагеновую губку на нёбо, чтобы остановить кровотечение и ускорить заживление;
- зафиксировали на винтах временный мост, который не касался противоположных зубов, чтобы не перегружать импланты во время приживления.
Процедура длилась 2 часа 15 минут. Пациент ушёл домой с полноценным зубным рядом, что позволяло ему спокойно улыбаться, разговаривать и есть мягкую пищу. Жевать твёрдое на левой стороне запретили до установки постоянного протеза.
После операции:
- через 2 дня наблюдался небольшой отёк десны, мужчина принимал Ибупрофен и ел жидкую пищу, боли в нёбе почти не было благодаря скользящему лоскуту;
- 9 дней сняли швы, трансплантат прижился полностью, временный мост оставался стабильным;
- месяц контрольный рентген показал, что вокруг имплантов кость не убывала, глубина десневого кармана — 2,3 мм, толщина десны увеличилась до 3,1 мм;
- 3 месяца пациент перестал замечать временный мост, жевание мягкой пищи не вызывало боль, толщина десны — 3,5 мм;
- 5 месяцев контрольная КЛКТ показала, что импланты полностью прижились, убыль кости была минимальной (0,2–0,3 мм), высота кости под имплантом зуба 2.6 увеличилась с 6 до 10 мм, толщина десны — 3,7 мм.
Учитывая полученные результаты, мужчине изготовили постоянный мост из диоксида циркония на три зуба и зафиксировали его на винтах (при необходимости его можно будет снять, не разрушая конструкцию).
После установки постоянного протеза десна выглядит ровной, без западений. Коронки неотличимы от соседних зубов, улыбка симметричная. Жевательная функция восстановлена на 100 %. Теперь пациент может жевать твёрдую пищу на левой стороне без боли.
Контрольное исследование через полгода не выявило признаков воспаления, импланты оставались стабильными.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что несмотря на все сопутствующие проблемы, включая 2 давних дефекта и хроническое воспаление корня, можно успешно восстановить жевательные зубы на верхней челюсти меньше чем за 6 месяцев.
Ключевые решения, определившие успех:
- Установка импланта сразу после удаления больного зуба с одновременным подъёмом дна пазухи (закрытым синус-лифтингом). Это сократило общее время лечения на 3–4 месяца. Первичная стабильность импланта была высокой, что позволило сразу поставить временный мост.
- Разрез со стороны нёба, а не со стороны щеки. Это сохранило внешний контур десны нетронутым, что важно для эстетики.
- Пересадка соединительной ткани и скользящий нёбный лоскут увеличили толщину десны с 1,8 до 3,7 мм, создали ровный контур и закрыли рану на нёбе, избавив пациента от боли. Без этого тонкая десна почти наверняка опустилась бы.
