Перфорация и разрыв пищевода - симптомы и лечение

Перфорация пищевода (Esophageal perforation) — это сквозное нарушение целостности его стенки. Через образовавшееся отверстие содержимое пищевода попадает в окружающие ткани грудной клетки ^[6].

Другие названия болезни: прободение пищевода, синдром Бурхаве (обозначает только спонтанный разрыв) ^[9].

Перфорация пищевода

Когда нарушается целостность пищевода, еда, слюна и агрессивный желудочный сок оказываются в средостении — анатомическом пространстве в центре грудной клетки, которое располагается между лёгкими, в нём находятся сердце, крупные сосуды, трахея и пищевод ^[12][13]. Это запускает сильное воспаление, которое требует немедленного вмешательства врачей. По данным исследований, подобные случаи встречаются редко, однако такое состояние крайне опасно для жизни ^[6].

Средостение

Распространённость перфорации и разрыва пищевода

В России единой статистики нет. В зарубежных источниках встречается информация о том, что эта патология ежегодно возникает у 3 из 100 тыс. человек ^[11]. Смертность при механических повреждениях пищевода в среднем достигает 29,5 % ^[7]. Это подчёркивает критическую важность ранней диагностики.

Причины развития перфорации и разрыва пищевода

Их можно разделить на несколько групп:

• Медицинские вмешательства. По данным разных специализированных центров, они встречаются в более чем 44,6 % случаев. Это связано с распространённостью диагностических и лечебных эндоскопических вмешательств. В таких случаях инструмент может случайно задеть стенку пищевода, например это может произойти при эзофагогастродуоденоскопии, бужировании (расширении стенок полых органов для восстановления их проходимости), интубации трахеи во время наркоза или установки желудочного зонда для питания. Риск существенно возрастает при наличии сужений пищевода или проведении сложных манипуляций: установки стента при сужении просвета из-за опухоли (7–11 % случаев), склеротерапии или лигировании варикозно расширенных вен (1–6 % случаев) ^[1][6].
• Инородные тела. Они становятся причиной такой патологии в 35,8 % случаев ^[7]. Проглоченные предметы (например, рыбья кость или зубной протез) могут проткнуть стенку изнутри ^[1]. Особенно опасно пытаться протолкнуть их куском хлеба ^[6].
• Спонтанные (барогенные) разрывы (синдром Бурхаве). Их фиксируют реже, примерно у 8,4 % пациентов, однако такое состояние отличается высоким риском поздней диагностики ^[7]. Сильная рвота вызывает резкий скачок давления внутри пищевода, разрывая орган в самом уязвимом месте: в 82–95 % случаев это происходит по левой стенке в нижней трети пищевода, где мышечный слой анатомически тоньше ^[6]. Чаще синдром Бурхаве диагностируют у мужчин в возрасте 40–60 лет после переедания и злоупотребления алкоголем ^[6].
• Травмы. Причиной перфорации пищевода могут стать проникающие ранения шеи или груди (ножевые, осколочные, огнестрельные), а также тупые удары при ДТП ^[6]. Так происходит у 9,9 % пациентов ^[7].
• Фоновые болезни пищевода. К ним относятся опухоли и дивертикулы (выпячивания), которые делают стенку более хрупкой. Химические ожоги значительно повышают уязвимость, из-за чего даже небольшое воздействие может привести к перфорации ^[14].

Факторы риска развития перфорации и разрыва пищевода

Существует ряд состояний, которые значительно повышают вероятность перфорации и разрыва пищевода.

Эпизодическое или хроническое злоупотребление алкоголем является одним из ключевых предрасполагающих факторов спонтанного разрыва пищевода. Алкогольная интоксикация нарушает регуляцию рвотного центра и вызывает дискоординацию между спазмированным привратником желудка и закрытым верхним пищеводным сфинктером. В результате при позывах к рвоте содержимое не может выйти наружу, внутрипищеводное давление резко и критически возрастает, что приводит к барогенному разрыву стенки органа. Именно поэтому патологию нередко называют «банкетным пищеводом». Кроме того, состояние опьянения существенно затрудняет раннюю диагностику. Алкоголь притупляет болевую чувствительность, может вызывать спутанность сознания или сопор (угнетение сознания, пограничное с комой), из-за чего классическая триада симптомов (рвота, боль в груди, подкожная эмфизема) остаётся нераспознанной, а специализированная помощь запаздывает, что кратно повышает риск летального исхода ^[3].

Изменение формы грудной клетки при эмфиземе

Также серьёзным фактором риска является булимия и другие расстройства пищевого поведения, так как они сопровождаются частой искусственной рвотой.

Наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) приводит к хроническому воспалению стенки, что делает её менее прочной ^[15].

Также риск повышают перенесённые операции на органах средостения, так как в результате формируются зоны рубцовой ткани, которые хуже растягиваются. Снижение эластичности тканей (независимо от хирургических вмешательств) в том числе наблюдается в возрасте старше 50 лет.

Тяжёлая хроническая болезнь почек, особенно на стадии уремии, когда в организме накапливаются токсичные продукты обмена, существенно повышает риск спонтанного разрыва пищевода. Интоксикация нарушает микроциркуляцию в стенках желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что приводит к истончению слизистой оболочки и образованию эрозий. Ситуация усугубляется при наличии сопутствующих состояний: рефлюкс-эзофагита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или выраженного истощения (кахексии). На таком изменённом фоне даже привычный приступ сильной рвоты может стать пусковым механизмом для сквозного повреждения стенки пищевода ^[12].

Рефлюкс-эзофагит

Симптомы развиваются стремительно, иногда в течение нескольких часов. Время играет критическую роль: чем позже начато лечение, тем выше риск серьёзных осложнений ^[6].

Для перфорации пищевода характерна неукротимая рвота, которая предшествует боли. Нередко она бывает с примесью крови («кофейная гуща»), что указывает на кровотечение в просвете пищевода ^[5]. Кровь, контактирующая с кислым желудочным содержимым, меняет цвет, что отличает этот симптом от разрыва слизистой кардии.

Ведущим симптомом является загрудинная боль, она встречается у большинства людей с этой патологией. Пациенты описывают её как внезапную, интенсивную, раздирающую или кинжальную. В случае раздражения плевры и медиастинальных нервных окончаний (в средостении) болевой синдром резко усиливается при глотании, глубоком дыхании и кашле. Типично боль может распространяться в межлопаточную область, левое плечо, руку или шею, что часто имитирует клинику инфаркта миокарда или расслоения аорты ^[6].

В положении лёжа боль резко усиливается, так как в горизонтальной позе увеличивается натяжение воспалённых тканей и содержимое пищевода быстрее распространяется по рыхлой клетчатке средостения. Поэтому пациенты занимают вынужденное положение полусидя или наклоняются вперёд, что облегчить состояние за счёт гравитационного оттока и снижения давления в грудной клетке.

В структуре клинических проявлений доминируют выраженная дисфагия и одинофагия (нарушения глотания и боль), которые обнаруживают у подавляющего большинства пациентов. Даже проглатывание слюны провоцирует резкое усиление болевого синдрома и ухудшение общего состояния, что вынуждает человека полностью отказываться от приёма пищи и жидкости ^[5].

Некоторые пациенты могут отмечать характерный хруст под кожей (подкожную эмфизему) при прощупывании шеи или грудной клетки: при разрыве грудного отдела он определяется примерно в 30 % случаев, а при повреждении шейного отдела — в 60 %.

Классическая триада симптомов (рвота, боль в груди и подкожная эмфизема) считается специфичной, но на практике встречается менее чем у половины пациентов, причём у 20 % людей эта патология в целом поначалу протекает бессимптомно или атипично ^[6]. У пожилых и пациентов с тяжёлой сопутствующей болезнью клиническая картина часто бывает стёртой (боль незначительная, может отсутствовать эмфизема), однако слабость и интоксикация нарастают стремительно, что существенно затрудняет своевременную диагностику.

У людей с перфорацией пищевода также наблюдается одышка, её характер напрямую связан с локализацией повреждения. При травме грудного отдела и вовлечении медиастинальной плевры развивается пневмоторакс или пневмогидроторакс, что ведёт к коллапсу лёгкого (спадению и сжатию) ^[7]. Дыхательная недостаточность нарастает быстро, без оказания помощи состояние пациента к 12-му часу от момента травмы становится жизнеугрожающим. При этом у человека отмечаются бледность, тахипноэ (учащённое поверхностное дыхание) и признаки гипоксии (нехватки кислорода в тканях и органах).

Пневмоторакс

По мере прогрессирования воспаления у каждого четвёртого пациента развивается картина шока: резкая слабость, бледность, холодный пот, учащённое сердцебиение и падение артериального давления ^[6].

Через несколько часов к боли присоединяются лихорадка и озноб — так организм реагирует на инфекционное воспаление. Сочетание высокой температуры, признаков плеврита и скопления воздуха в средостении является важным диагностическим маркером разрыва ^[6].

Появление острой боли в груди на фоне эпизода рвоты требует немедленной медицинской помощи.

Пищевод представляет собой мышечную трубку около 25 см, соединяющую глотку с желудком. Его стенка состоит из нескольких слоёв: герметичной наружной оболочки, мышечного слоя, подслизистого слоя с сосудами и слизистой оболочки ^[7].

При перфорации целостность всех слоёв нарушается и образуется сквозное отверстие, через которое содержимое пищевода попадает в средостение ^[13].

В первые часы развивается химический медиастинит: высокая кислотность желудочного сока вызывает ожог клетчатки средостения, возникают отёк, резкая боль и местное воспаление ^[5]. Затем присоединяются бактерии из пищевода и желудка, что приводит к развитию острого гнойного медиастинита ^[16].

Развитие патологического процесса при повреждении стенки пищевода имеет закономерное течение. Выделяют три этапа:

• Первая фаза. Длится до 4–5 часов и отличается симптомами шока.
• Фаза мнимого благополучия. Может продолжаться от 6 до 36 часов. Из-за того, что протеолитические ферменты и соляная кислота действуют на нервные окончания, боли уменьшаются, но воспаление только прогрессирует.
• Фаза гнойных осложнений. Критический порог наступает после 36 часов. К этому моменту медиастинит переходит в деструктивную стадию, которая сопровождается скоплением гноя и экссудата ^[7].

Без лечения инфекция стремительно распространяется по организму, бактерии и токсины попадают в кровь, из-за чего может развиться сепсис, при котором есть риск отказа органов.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) этой патологии присвоен код K22.3 Прободение пищевода ^[10].

В повседневной практике врачи используют несколько подходов к классификации, чтобы подобрать верную тактику лечения и спрогнозировать исход состояния.

Перфорация и разрыв могут возникнуть в следующих отделах пищевода:

• Шейный отдел (27 % случаев). Чаще возникает при эндоскопических манипуляциях, бужировании или травмах шеи. Хирургический доступ относительно простой, поэтому при ранней диагностике прогноз наиболее благоприятный ^[11].
• Грудной отдел (54 % случаев). Самая распространённая локализация, особенно при спонтанных разрывах. Сопровождается высоким риском развития гнойного медиастинита и плеврита (эмпиемы плевры) из-за близости лёгких, сердца и магистральных сосудов ^[11].
• Брюшной отдел (19 % случаев). Встречается реже, часто маскируется под клинику острого живота или перитонита, что существенно затрудняет своевременную диагностику ^[11].

Эмпиема плевры

По времени от момента повреждения:

• Ранняя перфорация (менее 24 часов). Ткани инфицированы не выражено, отёк умеренный. Можно выполнить первичное ушивание разрыва, что повышает благоприятность прогноза ^[1].
• Поздняя перфорация (более 24 часов). Развивается гнойный медиастинит, ткани становятся отёчными и рыхлыми, плохо держат швы. Требуется сложное дренирование, часто в несколько этапов ^[4].

При несвоевременном лечении могут развиться жизнеугрожающие осложнения:

• Гнойный медиастинит — воспалительно-гнойное поражение клетчатки средостения ^[4]. Он проявляется высокой температурой, интенсивной болью в груди и выраженной слабостью. Является одним из самых грозных осложнений. Гнойный медиастинит сложно поддаётся лечению, требует экстренного хирургического вмешательства, адекватного дренирования и санации средостения ^[12].
• Эмпиема плевры — скопление гноя в полости вокруг лёгкого ^[4]. Сопровождается одышкой, болью при вдохе и кашлем. При этом состоянии лёгкое сдавливается, пациенту становится труднее дышать. Может потребоваться установка дренажа ^[7].
• Пневмоторакс — попадание воздуха в плевральную полость. Лёгкое частично или полностью спадается, поэтому возникает внезапная одышка и появляется боль в груди. Наблюдается ослабление дыхания на стороне поражения ^[6].
• Перитонит — развивается при разрыве абдоминального или эпифренального сегмента пищевода (нижнего отдела, над диафрагмой) с повреждением брюшины, когда содержимое желудка свободно изливается в брюшную полость ^[7]. Проявления соответствуют острому животу: возникают острая разлитая боль, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, тошнота, лихорадка и парез кишечника.
• Сепсис — системная воспалительная реакция организма в ответ на инфекцию ^[1]. У пациента могут наблюдаться лихорадка, падение температуры и давления, спутанность сознания. Нарушается функция органов. Это жизнеугрожающее состояние требует проведения реанимационных мероприятий.

Перитонит

При подозрении на перфорацию следует незамедлительно вызвать скорую помощь или обратиться в приёмное отделение хирургического стационара. Самолечением заниматься нельзя, так как это опасно для жизни.

Сбор анамнеза и осмотр

При сборе анамнеза врач уточняет:

• проводились ли недавно эндоскопия, интубация или бужирование ^[6];
• была ли сильная рвота, особенно после еды или алкоголя;
• проглатывали ли что-то острое, например рыбью кость;
• были ли травмы шеи, груди или живота;
• есть ли заболевания пищевода.

При осмотре врач оценивает общее состояние и сознание. Он обращает внимание на цвет кожи, измеряет частоту дыхания, артериальное давление и пульс. Доктор прощупывает шею и грудь, проверяет есть ли подкожная эмфизема. Также он прослушивает лёгкие: ослабление дыхания может указывать на пневмоторакс или плеврит ^[6].

Инструментальная и лабораторная диагностика

Пациентам с перфорацией пищевода могут проводить:

• Обзорную рентгенографию грудной клетки. Позволяет увидеть свободный газ в средостении или плевральной полости, плеврит. Является методом первичного скрининга, но её чувствительность на ранних этапах ограничена, а характерные признаки у 70–90 % пациентов визуализируются только через 18–24 часа ^[6].
• Рентгеноскопию с водорастворимым контрастом. Остаётся доказательным методом первичной диагностики, её чувствительность составляет 73–95 %. При повторных исследованиях после исключения крупного дефекта могут использовать бариевую взвесь (на первом этапе строго противопоказана из-за риска развития тяжёлого бариевого медиастинита и гранулёматоза в случае попадания в ткани) ^[1].
• Компьютерную томографию грудной клетки с водорастворимым контрастом. Является наиболее точным методом: её чувствительность достигает 100 %, а специфичность — 96 % ^[6].
• Эзофагоскопию. При этом обследовании пищевод осторожно осматривают изнутри. Не нагнетают воздух, так как это может усугубить пневмоторакс и подкожную эмфизему, ухудшить состояние. Чаще применяют интраоперационно (во время хирургического вмешательства), чтобы определить место и границы разрыва. Вопрос целесообразности выполнения экстренной эзофагоскопии в современной практике считается дискуссионным, однако этот метод высокоинформативен ^[2].
• УЗИ органов грудной клетки и живота. Является вспомогательным методом, позволяет обнаружить свободную жидкость в плевральной и/или брюшной полости, а также в перикарде ^[9].

Лабораторные исследования включают общий анализ крови, благодаря которому, как правило, обнаруживают лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов в крови) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Также пациентам проводят биохимический анализ крови и исследуют уровень С-реактивного белка. Эти исследования помогают оценить тяжесть воспаления, но не подтверждают диагноз.

Дифференциальная диагностика

Перфорацию и разрыв пищевода важно отличать от следующих состояний:

• острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда) — может проявляться болью за грудиной, но отличается отсутствием прямой связи с эпизодом рвоты, наличием специфических изменений на ЭКГ и повышением уровня тропонинов в крови ^[3];
• тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) — сопровождается внезапной одышкой и кровохарканьем, диагностируется по повышенному уровню D-димера в крови и данным КТ-ангиографии;
• прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки — характеризуется кинжальной болью в животе, доскообразным напряжением мышц, наличием свободного газа под диафрагмой на рентгенографии брюшной полости, подтверждается при ЭГДС и обзорной рентгенографии органов брюшной полости;
• спонтанного пневмоторакса — возникает внезапно, при нём не наблюдаются эпизоды рвоты, диагностируется по данным рентгенографии или КТ грудной клетки;
• синдрома Мэллори — Вейса (разрыва слизистой кардии) — проявляется рвотой с примесью алой крови, но без признаков медиастинита, лихорадки и подкожной эмфиземы, подтверждается при ЭГДС;
• острого панкреатита — сопровождается опоясывающей болью в животе и многократной рвотой, не приносящей облегчения, диагностируется по повышению амилазы и липазы в крови, данным УЗИ или КТ брюшной полости.

Прободная язва желудка

До оказания медицинской помощи пациенту нельзя есть, пить и принимать лекарства через рот. Следует обеспечить покой, избегать лишних движений и занять положение полусидя.

Цели лечения включают:

• прекращение поступления содержимого в ткани;
• купирование воспаления антибиотиками;
• восстановление целостности пищевода;
• обеспечение питания (через зонд или внутривенно) ^[7].

Консервативное лечение

Его проводят только при соблюдении строгих условий:

• размер дефекта не более 1,5–2 см, при этом он ограничивается средостением;
• диагностику провели в первые 24–48 часов;
• нет признаков сепсиса;
• наблюдается адекватный отток содержимого в просвет пищевода.

Лечение включает полный отказ от приёма пищи через рот на 1–2 недели, антибиотикотерапию широкого спектра и зондовое или внутривенное питание. При соблюдении этих правил летальность снижается до минимума, однако примерно каждому пятому пациенту из этой группы впоследствии всё равно требуется экстренная операция ^[1].

Хирургическое лечение

Является основным методом терапии ^[6]. Показания к его проведению:

• спонтанный разрыв;
• признаки медиастинита;
• эмпиема плевры;
• позднее обращение (позже 24 часов) ^[4].

Пациентам могут проводить следующие операции:

• Первичное ушивание дефекта. Хирург зашивает разрыв, часто укрепляя шов собственными тканями пациента (лоскутом плевры, диафрагмы или желудка, прядью большого сальника). Если дефект ушивают без укрепления, существуют риски осложнений в виде расхождения швов (до 39 %) и летальности (около 25 %). Использование тканевого лоскута позволяет снизить частоту несостоятельности швов до 14 %, а летальность — до 6 % ^[1].
• Широкое дренирование средостения и плевральных полостей. Пациенту устанавливают активные дренажные системы для эвакуации гноя, некротических масс и промывания средостения антисептиками ^[6].
• Формирование контролируемой фистулы. При позднем обращении, когда ткани воспалены и плохо держат шов, хирург может установить Т-образный дренаж для оттока содержимого. Такая тактика предотвращает затёк инфекции в средостение и снижает летальность до 8,7 % ^[1].
• Эндоскопические методы. К ним относятся установка саморасширяющихся стентов, эндоскопическая вакуум-терапия (EVT) и клипирование дефекта. Они позволяют избежать торакотомии, эффективны при ятрогенных и ограниченных разрывах ^[8].
• Резекция (удаление) пищевода. Применяется при обширном некрозе стенки (отмирании тканей), распаде опухоли или неэффективности органосохраняющих операций. Требует сложной реконструкции ^[7].

Дренирование плевральной полости

Осложнения хирургического лечения

К ним относятся:

• несостоятельность швов (они могут разойтись, из-за чего содержимое снова попадёт в ткани, что потребует повторного вмешательства) ^[7];
• рецидив медиастинита;
• формирование рубцовых стриктур, требующих бужирования.

Реабилитация после лечения

После заживления дефекта питание через зонд продолжают 2–3 недели. Переход на пероральный приём пищи (через рот) происходит постепенно, под рентгенологическим контролем ^[9]. В период восстановления человеку следует есть тёплую неострую жидкую или пюреобразную пищу, порции должны быть небольшими. Из рациона исключают грубую еду, алкоголь и газированные напитки. Для профилактики сужений и контроля функции пищевода за состоянием длительно наблюдают хирург и гастроэнтеролог.

Питание через зонд

Прогноз зависит от времени диагностики и начала лечения. Наилучшие результаты фиксируются при оказании хирургической помощи в первые 12 часов после разрыва. Задержка лечения более чем на 24 часа резко ухудшает исход: из-за быстрого развития гнойного медиастинита и сепсиса риск летального исхода превышает 50 %. Общая летальность при перфорации пищевода колеблется от 3 до 67 %, в среднем она составляет 19,7 % ^[1].

На прогноз неблагоприятно влияют следующие факторы:

• позднее обращение;
• распространённый гнойный медиастинит;
• эмпиема плевры;
• сепсис;
• тяжёлая сопутствующая патология (хроническая почечная недостаточность, онкологические заболевания, цирроз печени и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) ^[12].

Профилактика перфорации и разрыва пищевода

Для пациентов важно:

• своевременно лечить ГЭРБ и эзофагит;
• отказаться от злоупотребления алкоголем;
• при наличии расстройств пищевого поведения обратиться за психиатрической и диетологической помощью ^[3].

Следует быть осторожным с пищей, содержащей кости, тщательно жевать и не отвлекаться во время еды. Если что-то застряло — нельзя пытаться протолкнуть это коркой хлеба или большими глотками воды, важно немедленно обратиться к врачу. Перед плановыми эндоскопическими исследованиями нужно сообщать доктору о перенесённых операциях, лучевой терапии и хронических заболеваниях ^[6].

Со стороны медицинских специалистов профилактика включает строгое соблюдение методики проведения процедур, особенно у людей с патологиями пищевода ^[16].