Дисфагия - симптомы и лечение

Дисфагия (Dysphagia) — это расстройство глотания, при котором человек испытывает трудности с пережёвыванием пищи, перемещением пищевого комка во рту или с его проглатыванием ^[2]. К дисфагии также относят отвращение к еде, неприятные ощущения, дискомфорт или тошноту при виде и запахе пищи.

Дисфагия

Глотание — это сложный физиологический процесс, в котором участвуют 26 мышц и 6 пар черепно-мозговых нервов ^[2]. В норме оно проходит через 4 последовательные фазы ^[4]. Если на любой из этих фаз происходит сбой, возникает нарушение глотания — дисфагия.

По данным исследований, дисфагией страдает около 8 % населения по всему миру. Это примерно 590 млн человек ^[6]. Чаще всего такое нарушение встречается среди пожилых людей, особенно в острый период после инсульта или при нейродегенеративных заболеваниях.

Причины дисфагии

В зависимости от причины развития дисфагия бывает нейрогенной, органической, психогенной и ятрогенной.

Самая частая форма — нейрогенная. Она связана с поражением нервной системы и встречается при остром инсульте, рассеянном склерозе, черепно-мозговых травмах, болезни Паркинсона или Альцгеймера.

У детей нейрогенная дисфагия часто развивается на фоне детского церебрального паралича (ДЦП), генетических синдромов (аномалии Киари, врождённой миопатии, синдрома Денди — Уокера или Мёбиуса) и у глубоко недоношенных малышей ^[2][10].

Органическая дисфагия возникает на фоне физических изменений или заболеваний в ротовой полости, глотке или пищеводе, из-за чего они сужаются и пища не может нормально пройти по желудочно-кишечному тракту. К ней приводят:

• опухоли шеи;
• увеличение лимфатических узлов или щитовидной железы;
• рубцовые изменения стенки пищевода после воспаления, химического ожога, радиационного поражения или на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ);
• опухоли или инородное тело пищевода;
• проблемы с зубами и прикусом;
• ксеростомия (сухость во рту);
• воспалительные заболевания полости рта (стоматит, язвы);
• инфекции (например, ретрофарингеальный абсцесс).

Ретрофарингеальный абсцесс

При психогенной дисфагии нет физического препятствия, но пациент жалуется на комок в горле. Сюда же относится фогофобия — сильный страх глотания, который часто появляется после того, как человек однажды подавился. Из-за страха повторения ситуации он начинает избегать еды.

Ятрогенная дисфагия — это нарушение, вызванное медицинским вмешательством или лечением. Она может развиться на фоне:

• длительного приёма некоторых лекарств — антидепрессантов, нейролептиков и седативных препаратов;
• ПИТ-синдрома — так называют осложнения, которые возникают после интенсивной терапии, в частности после длительной искусственной вентиляции лёгких через трубку в трахее ^[3];
• антирефлюксных операций — хирургических вмешательств, направленных на лечение ГЭРБ и грыж пищеводного отверстия диафрагмы;
• операций на задней черепной ямке — в этой области находится ствол мозга, где проходят 12 пар черепно-мозговых нервов.

Задняя черепная ямка и ствол мозга

Кроме того, дисфагия может возникать у тех детей, которых долго кормят пюреобразной едой и не вводят вовремя кусочки твёрдой пищи ^[4]. В этом случае у малышей не развиваются мышцы рта и языка и не формируется жевательный рефлекс.

В норме прикорм вводят поэтапно:

• с 6 месяцев здоровому ребёнку дают детское печенье, которое легко растворяется во рту;
• с 8 месяцев — мягкие кусочки отварных овощей;
• к 1 году малыша уже можно переводить на общий стол.

Если целенаправленно не вводить новую пищу в рацион, такая проблема может сохраняться долгое время.

К основным симптомам относятся:

• выпадение пищи изо рта;
• ощущение комка в горле;
• сложности при проглатывании пищи или жидкости;
• отказ от еды, рвотные позывы при кормлении;
• страх принятия пищи;
• частые попёрхивания, кашель при кормлении;
• изменение тембра голоса сразу после кормления («влажный» голос);
• обильное слюнотечение (саливация) ^[4];
• боль при прохождении пищевого комка по пищеводу;
• потребность часто и обильно запивать пищу жидкостью ^[2][10];
• дискомфорт в носу из-за раздражения слизистой, которая возникает при обратном забросе содержимого желудка;
• «носовая» речь;
• ослабленный кашлевой рефлекс;
• приступы удушья.

Чтобы лучше понять, как возникает дисфагия, важно сначала разобраться, что из себя представляет процесс глотания. В обычных условиях он состоит из четырёх последовательных фаз:

1. Оральной (ротовой) — на этом этапе пищевой комок проходит тщательную обработку: измельчается и перемешивается со слюной, пока не достигает нужной консистенции, удобной для глотания. Язык, челюсти, щёки и мягкое нёбо работают слаженно и координированно, а весь процесс полностью контролируется человеком.
2. Орофарингеальной (ротоглоточной) — пищевой комок перемещается на корень языка. В этот момент жевание останавливается, мягкое нёбо поднимается и перекрывает вход в носоглотку, чтобы пища не попала в нос. Надгортанник опускается и закрывает вход в трахею. После этого комок проходит в глотку.
3. Фарингеальной (глоточной) — голосовая щель плотно смыкается и дыхание на несколько мгновений останавливается. Пищевой комок давит на надгортанник, который надёжно защищает дыхательные пути. Если этот защитный механизм работает плохо, человек может поперхнуться. В норме пища благополучно поступает в пищевод.
4. Эзофагофарингеальной (пищеводной) — благодаря волнообразным сокращениям стенок пищевода пищевой комок продвигается вниз к желудку ^[4][9].

Фазы глотания

Если на любой из этих четырёх фаз происходит сбой, развивается дисфагия.

Важно понимать, что дисфагия не является отдельным заболеванием, она всегда возникает как следствие других проблем со здоровьем — чаще всего неврологических или органических. Например, при поражении черепно-мозговых нервов иннервация органов ротовой полости, глотки и пищевода нарушается: они не получают сигналы от мозга, из-за чего снижается их подвижность и чувствительность, что сразу сказывается на процессе глотания.

Большую роль также играют механические причины. Опухоли в области шеи, а также увеличенная щитовидная железа могут сдавливать пищевод снаружи и создавать физическое препятствие для прохождения пищи.

Кроме того, если сфинктеры (клапаны) пищевода работают неправильно, пища и желудочный сок могут забрасываться обратно из желудка в пищевод. Это нарушает нормальное течение пищеводной фазы глотания ^[3].

Заброс желудочного сока в пищевод

Дисфагию классифицируют по разным признакам:

1. По давности возникновения симптомов выделяют:

• острую — сопровождает недавно возникшую основную болезнь;
• хроническую — характеризуется длительным течением, вызванным неврологической симптоматикой, например при нейродегенеративных заболеваниях.

2. По уровню локализации:

• ротоглоточную — сложности возникают при обработке пищи и во время акта глотания;
• пищеводную — пищевой комок не может пройти по пищеводу.

3. По характеру течения:

• постоянную;
• интермиттирующую — появляется в определённый момент, например на фоне стресса, при приёме сухой, плохо пережёванной пищи и т. д.;
• прогрессирующую — со временем симптомы дисфагии нарастают ^[8].

4. По причине возникновения:

• органическую (механическую);
• психогенную;
• ятрогенную
• нейрогенную (двигательную) ^[2].

Самым опасным и жизнеугрожающим осложнением дисфагии является аспирация — попадание частичек пищи, жидкости или других инородных тел в дыхательные пути ниже голосовых складок ^[2]. В норме они надёжно защищены надгортанником, который во время глотка опускается и полностью закрывает вход в трахею, направляя пищу в пищевод. Но в некоторых случаях (например, при недостаточной нервной иннервации) он становится менее подвижным и не может полностью закрыть трахею. В результате жидкость или кусочки пищи проникают в лёгкие. Это приводит к серьёзному осложнению — аспирационной пневмонии.

Аспирация

На возможную аспирацию могут указывать следующие признаки:

• беспричинное повышение температуры тела;
• влажный или булькающий голос, особенно после еды или питья;
• одышка и затруднённое дыхание;
• бледность кожи ^[10];
• сильный кашель сразу после глотания (защитная реакция при острой аспирации).

У некоторых пациентов также может развиться «немая» аспирация, когда на фоне тяжёлых неврологических заболеваний кашлевой рефлекс сильно ослабевает или исчезает ^[5]. В этом случае аспирацию очень сложно диагностировать, так как она протекает бессимптомно: чувствительность ротоглотки снижена, а кашля нет. Это опасное состояние, которое может привести к смерти пациента.

Помимо аспирации, дисфагия вызывает и другие серьёзные осложнения:

• резкую потерю веса — из-за недостатка пищи он не получает достаточное количество питательных веществ;
• обезвоживание организма — жидкую пищу и воду проглатывать труднее, чем густую, так как в этом случае человеку сложнее контролировать глоток ^[4];
• психологические проблемы — изоляция, страх принятия пищи, депрессия из-за вынужденного отказа от любимых блюд ^[10].

Диагностика и лечение дисфагии требует мультидисциплинарного подхода. В команду обычно входят невролог, отоларинголог (лор), реаниматолог, рентгенолог, медицинский логопед и диетолог ^[4].

Диагностика начинается со сбора подробного анамнеза (истории болезни и жизни) пациента. Врач выясняет, как давно появилась проблема, как именно она проявляется и что её провоцирует.

Далее проводят тщательный осмотр органов головы и шеи. Специалист оценивает работу черепно-мозговых нервов, которые управляют глотанием, проверяет наличие жевания, подвижность языка, губ и мягкого нёба, анализирует глотательные и защитные рефлексы, чувствительность во рту и возможную болезненность.

Также врачи могут назначить несколько тестов, например:

• Трёхглотковую пробу — её проводит логопед. Пациент последовательно глотает три ложки воды, а затем выпивает половину стакана. Если всё проходит нормально, значит, нарушения глотания нет. Если появляется попёрхивание, кашель, одышка, удушье или меняется голос, исследование останавливают и ставят диагноз «Дисфагия» ^[4].
• Хронометрированный тест с 150 мл воды — пациент выпивает стакан воды, засекая время и считая количество глотков. По этим данным рассчитывают среднюю скорость глотания и объём одного глотка.

Инструментальная диагностика

Для более точной диагностики используются специальные инструментальные методы. К ним относятся:

• Видеофлюорография (видеофлюороскопия) с барием — рентгенологическое исследование, в ходе которого пациенту дают пищу разной консистенции и жидкость с добавлением бария (вещества, которое видно на рентгене). Метод позволяет точно увидеть, на каком этапе глотания возникает нарушение. Врач оценивает работу мышц верхней части пищевода, подвижность языка и надгортанника, а также может обнаружить дивертикул Ценкера (мешковидное выпячивание стенки глотки) ^[8].
• Исследование с бариевой известью — ещё одно рентгенологическое исследование, во время которого пациент проглатывает около 20 мл бариевой взвеси. Метод позволяет рассмотреть анатомическое строение пищевода, выявить сужения, опухоли, повреждения слизистой, работу верхнего и нижнего сфинктеров и силу сокращений пищевода. Это достаточно простое исследование, которое могут провести в любой больнице, но оно недостаточно информативное, так как не позволяет оценить прохождение пищевого комка разной консистенции.
• Назофарингоскопия — исследование проводят с помощью тонкого гибкого эндоскопа, который вводят через нос до уровня надгортанника. Этот метод помогает оценить глоточную фазу, состояние глотки, гортани и ротоглотки. Врач обращает внимание на количество слизи, подвижность надгортанника, наличие остатков пищи после глотка и защитные рефлексы. К преимуществам назофарингоскопии относят простоту и скорость выполнения, к недостаткам — дискомфорт пациента и ограничение обзора во время самого глотка, из-за которого невозможно увидеть аспирацию ^[4].

Назофарингоскопия

• Сцинтиграфия — пациент проглатывает небольшой комочек пищи, помеченный безопасным короткоживущим радиоактивным изотопом, после чего специальная гамма-камера отслеживает путь этого комочка. Метод показывает остатки пищи во рту, аспирацию, заброс содержимого обратно (рефлюкс) и время, за которое пища доходит до желудка. Главный минус сцинтиграфии — это необходимость применять радиоактивный препарат ^[8].

Важно помнить, что дисфагия это не самостоятельное заболевание, а осложнение других патологий, например опухолей и неврологических болезней. Поэтому главная задача диагностики — не просто подтвердить дисфагию, а найти её основную причину. Единственное состояние, с которым её можно спутать — одинофагия (болезненное глотание).

В лечении дисфагии применяют разные методы. Выбор того или иного способа зависит от того, в каком состоянии находится пациент. Учитывают его психическое здоровье, неврологический статус, а также уровень речевых и мыслительных способностей.

Специального лекарства от дисфагии не существует. Все препараты назначают для лечения основного заболевания, которое вызвало проблемы с глотанием. Например, при повышенной кислотности желудочного сока используют Алмагель, Фосфалюгель или Зантак, при бактериальных инфекциях — антибиотики Цефтриаксон, Левоксимед и т. д.

Кроме того, могут применяться противовоспалительные препараты, а также препараты, которые снимают неприятные симптомы: противорвотные, обезболивающие и др.

Питание

Очень важно подобрать безопасную консистенцию и тот объём пищи, который пациент может проглотить без риска для здоровья. Начинают обычно с густой консистенции мусса, затем переходят к консистенции йогурта, нектара и, наконец, к обычным жидкостям. Для достижения необходимой густоты используют специальные загустители. Однако такой подход чаще всего применяют при лёгкой степени дисфагии ^[1].

При тяжёлых формах болезни питание через рот становится невозможным или очень опасным. В таких случаях пациента переводят на искусственное питание. Сначала устанавливают назогастральный зонд — трубку, которую вводят через нос в желудок. Его можно использовать не дольше 1–3 месяцев, иначе появляются осложнения, например пролежни на слизистой, синуситы и свищи (патологические каналы, которые соединяют полости тела с внешней средой).

Если проблема не решается, устанавливают гастростому — искусственное отверстие, которое соединяет полость желудка с передней брюшной стенкой для введения пищи и лекарств.

Гастростома

Однако важно понимать, что установка зонда или гастростомы не избавляет от дисфагии, а просто решает проблему с питанием, поэтому одновременно с этим врачи продолжают лечение другими методами ^[1].

Функциональная (реабилитационная) терапия

Она включает в себя 4 тесно связанных подхода: компенсаторный, тренировочный, стимулирующий и физиотерапевтический. Они помогают пациенту либо быстрее и безопаснее глотать с помощью специальных приёмов, либо постепенно восстановить силу, координацию и чувствительность мышц рта и глотки.

Компенсаторный метод позволяет контролировать процесс глотания за счёт специальных маневров:

• supraglottic swallow — пациент делает вдох, задерживает дыхание (чтобы голосовые складки закрылись), совершает глоток и после этого кашляет, не вдыхая;
• supersupraglottic swallow — тот же манёвр, но выполняется с бóльшим мышечным усилием;
• efforful swallow — глотание с сильным напряжением всех мышц, это помогает лучше продвинуть корень языка назад и очистить пространство в гортани;
• манёвра Мендельсона — во время глотания пациент старается удерживать гортань в верхнем положении, что улучшает координацию и помогает компенсировать нарушения в ротоглоточной фазе.

Тренировочный метод включает пассивную и активную логопедическую гимнастику, а также упражнения для развития произвольного контроля над глотком. Для нормализации тонуса мышц рта и улучшения их подвижности используют логопедический массаж.

В рамках тренировочного метода также выделяют 2 основных вида терапии:

• Прямую — под контролем логопеда человек глотает пищу и жидкость. Такая терапия подходит пациентам с относительно сохранным глоточным рефлексом, т. е. тем, кто может проглотить хотя бы небольшой комок еды ^[2]. Прямая терапия обязательно сочетается с логопедическим массажем и гимнастикой, поскольку требует хорошей подвижности языка, губ и других органов артикуляции.
• Непрямую — пациент глотает только свою слюну, так как глотание настоящей еды небезопасно для него. Непрямая терапия хорошо сочетается с компенсаторными приёмами и специальными упражнениями, направленными на восстановление произвольного контроля над глотком ^[2][7].

Стимулирующий метод применяют у пациентов с апраксией (нарушением произвольных движений), когда сложно правильно сформировать пищевой комок. Для повышения чувствительности во рту применяют температурные и вкусовые стимулы, например надавливание холодной ложкой на язык или касание ею губ и щёк, использование кислой пищи и леденцов на палочке (они также помогают вызвать сосательный рефлекс) ^[2].

К физиотерапевтическому методу относят электростимуляцию, которая помогает улучшить кровообращение в мышцах, обеспечить лучшее питание тканей и замедлить их атрофию (уменьшение объёма). Кроме того, она стимулирует передачу нервных импульсов от рецепторов в головной мозг.

Прогноз дисфагии в первую очередь зависит от того заболевания, которое вызвало нарушение глотания. Если помощь оказана вовремя, то при инсульте или черепно-мозговой травме прогноз обычно благоприятный: зачастую глотание удаётся восстановить или значительно улучшить.

К сожалению, при некоторых тяжёлых нейродегенеративных заболеваниях и врождённых генетических синдромах лечение дисфагии может быть малоэффективным, и пациенту может потребоваться наложение гастростомы. К таким состояниям относятся синдром Мёбиуса, врождённая миастения, синдром Беквита — Видемана и Пьера Робена ^[10].

Специфических методов профилактики дисфагии не существует. Однако можно значительно снизить риск самого опасного осложнения — аспирации. Для этого необходимо:

• тщательно ухаживать за полостью рта пациента — регулярно очищать рот от остатков пищи с помощью марлевой салфетки, использовать зубные пасты и ополаскиватели для рта;
• правильно распологать пациента во время и после кормления — никогда не кормить лёжа, а после приёма пищи сохранять сидячее или полусидячее положение в течение минимум 20 минут ^[4].