Авторы
Гастроэнтеролог
стаж
12
лет
кандидат наук
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
22 февраля 2022 года в больницу обратилась 74-летняя женщина, которую мучила изжога после приёма пищи.
Жалобы
Пациентка отметила, что дискомфорт появлялся примерно 2–3 раза в неделю. Он сопровождался отрыжкой воздухом, чувством затруднённого прохождения пищи и неприятными ощущениями в верхней части живота.
Чтобы улучшить самочувствие, женщина принимала антациды, которые нейтрализуют соляную кислоту в желудочном соке.
Анамнез
Впервые симптомы появились примерно год назад. Всё это время жалобы были одинаковыми.
Также женщина рассказала о небольшой осиплости голоса и периодическом покашливании, но эти симптомы она связывала с приёмом Престариума: лекарство помогало снизить артериальное давление (АД), когда оно поднималось выше 150 мм рт. ст.
Артериальной гипертензией женщина страдает на протяжении 10 лет, максимальные цифры АД достигают 170/110 мм рт. ст., но полное обследование не проходила. Систематически принимает Аспирин кардио.
Обследование
При осмотре кожа нормального цвета, влажная, эластичная и упругая, без высыпаний. Индекс массы тела (ИМТ) — 22,8 (нормальный).
При простукивании над лёгкими ясный лёгочной звук. Дыхание в лёгких нормальное, хрипов не было. Частота дыхательных движений — 18 вдохов и выдохов в минуту. Границы сердца не расширены, тоны приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений — 70 ударов в минуту, без патологических шумов. АД — 160/100 мм рт. ст.
При прощупывании живот мягкий, в верхней части умеренно болезненный. Печень у края рёберной дуги (не увеличена). Стул регулярный, оформленный. Почки не прощупывались, поколачивание по пояснице безболезненное. Мочеиспускание свободное, до 2000 мл в сутки.
Показатели общего и биохимического анализа крови в пределах нормы. В липидном профиле пациентки выявлено повышение уровня холестерина (более 6,3 ммоль/л), липопротеины низкой плотности (ЛПНП) в верхней границе нормы — 4,5 ммоль/л.
ВЭГДС от 28 февраля показала подслизистое плотно-эластичное подвижное образование овальной формы в средней трети пищевода размером 1,4 × 2,3 × 2,5 см, выступающее в просвет органа на 4–6 мм. Слизистая оболочка над ним не изменена. Кардиальная розетка (переходная зона от пищевода к желудку) эластичная, смыкается не полностью.
Также диагностированы признаки:
- гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭРБ);
- очаговой атрофии с энтеролизацией слизистой свода и верхней трети желудка (появлением клеток кишечного типа);
- умеренно выраженного поверхностного гастрита антрального отдела желудка;
- очаговой атрофии слизистой дальнего отдела двенадцатиперстной кишки;
- дуоденогастрального рефлюкса (ДГР).
Чтобы исключить опухолевый процесс в пищеводе или средостении, женщине назначили рентгеноскопию с бариевой взвесью и спиральную компьютерную томографию (СКТ).
Рентген от 5 марта обнаружил циркулярное сужение в средней трети пищевода, при которой на заднюю стенку что-то давило извне. Также отмечались изъязвлённые контуры и раздвинутые складки слизистой.
СКТ от 10 марта не выявила патологических новообразований грудной клетки и средостения.
Диагноз
ГЭРБ. Умеренно выраженный поверхностный антральный гастрит, ДГР. Лейомиома средней трети пищевода.
Лечение
Пациентке назначили ингибитор протонной помпы (ИПП) — Рабепразол утром по 20 мг за 20 минут до еды. Ей также рекомендовали придерживаться диеты и проконсультироваться с онкологом. Для дальнейшего наблюдения её направили в учреждение амбулаторно-поликлинического типа.
Но через время самочувствие женщины ухудшилось, и она повторно обратилась к гастроэнтерологу с жалобами на охриплость, вплоть до периодической потери голоса, сухой кашель до 4 раз в день, затруднение при глотании твёрдой пищи и эпизоды удушья.
Повторная ЭГДС от 3 июля показала:
- подслизистое полуциркулярное образование в средней трети пищевода, выступающее в просвет органа на 2/3, что провоцировало сужение;
- распространённость образования по длине пищевода на 4–5 см, увеличение опухоли на 50 % по сравнению с предыдущим обследованием.
Проба Вальсальвы, при которой пациентке нужно было выдохнуть, напрягая при этом живот (как бы тужась), дала положительный результат, что говорит о проблемах в работе клапанов венозной системы.
Так как картина по данным эндоскопии усугубилась, женщине назначили эндоУЗИ на 6 июля:
- варикозных вен не было;
- пищевод с эластичными стенками свободно проходим, просвет не изменён;
- в средней трети пищевода (на глубине 30 см) есть вдавление извне, занимающее 1/3 окружности пищевода, протяжённостью до 4–5 см, суживающее просвет наполовину (при введении воздуха просвет увеличивается на 20–25 %);
- кардиальная розетка сомкнута полностью;
- рефлюкса (обратного заброса) желудочного содержимого не было;
- эхоэндоскоп GIF-UE 160 свободно прошёл в пищевод: выше и ниже области сужения просвета — стенка пищевода равномерно пятислойная, патологий нет; на уровне сужения — на расстоянии 8–10 мм от стенки пищевода — определялись сосудистые образования 8,2 × 5,6 и 11,1 × 7,6 мм;
- лимфатические узлы в норме.
На основании всех обследований и симптомов у женщины предположили дисфагию лузория, вызванную аномальным отхождением правой подключичной артерии от аорты. Чтобы окончательно подтвердить диагноз, ей назначили СКТ без внутривенного сосудистого усиления в связи аллергией на йодсодержащие препараты.
СКТ от 9 июля выявила аномальное отхождение и аномальный ход дополнительной правой подключичной артерии.
Таким образом, у пациентки диагностировали артериовенозную мальформацию в средней трети пищевода с его сужением. А также в ходе всех предыдущих обследований у неё выявили недостаточность кардиальной розетки, ГЭРБ, НЭРБ (неэрозивная рефлюксная болезнь), обострение хронического поверхностного гастрита и ДГР.
Тогда пациентке назначили постоянный приём ИПП и щадящую диету. Ей также рекомендовали наблюдаться у сосудистого хирурга и кардиолога, чтобы корректировать уровень холестерина и ЛПНП в крови, и периодически делать ЭГДС, чтобы контролировать подслизистое образование и эзофагит.
На фоне лечения ингибиторами протонной помпы женщине стало лучше: изжога, отрыжка, дискомфорт в животе и другие симптомы прошли. По поводу дисфагии она наблюдается у сосудистого хирурга.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что прогрессирующая дисфагия у пожилых пациентов может быть вызвана артериовенозной мальформацией правой подключичной артерии. Использование современных методов обследования, например ЭндоУЗИ верхних отделов желудочно-кишечного тракта и спиральной компьютерной томографии с сосудистым контрастированием, позволяют достоверно и быстро диагностировать редкую сосудистую патологию.
