Перекрут яичника - симптомы и лечение

Перекрут яичника (Ovarian torsion) — это состояние, при котором яичник вместе с подвешивающей и собственной связкой перекручивается вокруг своей оси, часто вместе с маточной трубой. Также в этот процесс практически всегда вовлекаются сосуды, что приводит к нарушению кровообращения в этих органах и последующему некрозу (отмиранию тканей) ^[1].

Перекрут яичника сопровождается изолированной острой односторонней болью внизу живота, тошнотой и рвотой ^[1][2].

Перекрут яичника [4]

Распространённость перекрута яичника

Как правило, эта патология встречается у женщин детородного возраста ^[1]. Среди девочек, у которых ещё не было менархе (первой менструации), и женщин в постменопаузе перекрут яичника наблюдается гораздо реже — в 17,2 % случаев ^[5].

Это состояние чаще диагностируют при доброкачественном новообразовании яичника (например, при кисте или тератоме), чем при злокачественном (менее 2 % случаев) ^[5].

Также отмечается, что около 10–22 % случаев перекрута яичника возникает во время беременности, обычно в период с 10-й по 17-ю недели. Это происходит из-за того, что гормоны воздействуют на соединительную ткань, из которой состоят связки яичника, в результате чего они ослабляются и удлиняются. Также гормоны стимулируют рост жёлтого тела в яичнике, что приводит к увеличению органа ^[5].

Факторы риска развития перекрута яичника

К ним относятся:

• Наличие новообразований и увеличение яичника. Чем больше образование, тем выше вероятность развития перекрута ^[5]. Наиболее опасно состояние, когда диаметр яичника составляет от 5 до 10 см ^[1][2][3].
• Удлинение связки яичника. Характерно для детского возраста, но риск снижается к началу пубертатного периода, так как происходит физиологическое укорочение связок ^[1][5].
• Стимуляция овуляции при лечении бесплодия. Из-за действия гормонов в яичниках образуется множество фолликулярных кист, при значительном размере они увеличивают риск перекрута. Высокая вероятность развития этой патологии также возникает при сочетании стимуляции овуляции и переноса в матку свежего эмбриона в этом же цикле. В таком случае яичники ещё увеличены, при этом присоединяется фактор развития беременности (риск перекрута яичника выше на ранних сроках) ^[1][2].
• Семейный анамнез. В некоторых исследованиях отмечается повышенный риск развития перекрута, если его уже диагностировали у матери или дочери пациентки ^[1][2][3].
• Постменопауза. В целом после наступления менопаузы общий риск возникновения перекрута яичника ниже: частота его появления варьируется от 2 % до 35 %. Однако важно отметить, что у этой группы пациенток чаще, чем у женщин репродуктивного возраста, обнаруживают новообразования яичников, которые повышают вероятность развития перекрута. В таких ситуациях обычно не наблюдаются ярко выраженные симптомы, поэтому диагноз ставят позже ^[11].
• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ).
• Предшествующие операции на органах малого таза.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

Стоит отметить, что в некоторых случаях причина перекрута остаётся неизвестной: у 18 % пациенток с подтверждённым диагнозом не фиксируют никаких патологий яичников ^[2][6].

Основные симптомы перекрута яичника: острая боль внизу живота или в тазу (чаще односторонняя), которая не иррадиирует (не отдаёт) в соседние области, а также повышение температуры тела, тошнота и рвота (последние встречаются в 70 % случаев). Лихорадка наблюдается реже, как правило, при выраженном воспалительном процессе ^[1][2]. Все вышеперечисленные проявления не являются специфическими, т. е. могут встречаться и при других заболеваниях.

В норме кровь в яичник поступает из брюшной аорты по яичниковой артерии (проходит в подвешивающей связке) и из яичниковой ветви маточной артерии (проходит по собственной связке). Эти крупные сосуды формируют широкую сложную сосудистую сеть маточно-яичникового анастомоза (естественного соустья, соединяющего органы). Из-за этого даже при перекруте с значительной окклюзией (перекрытием просвета сосудов) в яичник может поступать артериальная кровь ^[10].

Анатомия кровоснабжения яичника

При этой патологии в яичник поступает недостаточно крови, а также нарушается её венозный отток, так как перекрученные связки легко пережимают мягкие стенки вен. В результате кровь скапливается, а затем начинает выходить в паренхиму (функциональную ткань) органа, что приводит к формированию отёка яичника. Нарастающий отёк сдавливает более плотную и упругую стенку артерий, что нарушает приток крови. Все эти нарушения провоцируют инфаркт и необратимый некроз яичника, а также кровоизлияние и даже перитонит ^[1][4][9].

Перитонит

Перекрут яичника классифицируют по разным признакам:

• По вовлечению структур:
• изолированный перекрут;
• перекрут яичника и маточной трубы (аднексальный перекрут) ^[1][5][9].
• По степени перекрута:
• частичный — яичник частично кровоснабжается;
• полный — в яичник не поступает кровь ^[5].
• По причине:
• первичный — перекрут нормального яичника, имеющего анатомические особенности (удлинение или ослабление связочного аппарата, ранний срок беременности);
• вторичный — перекрут на фоне другого состояния (кисты, опухоли, СПКЯ, стимуляции овуляции и предшествующих операций на органах малого таза) ^[1][2][5].

При прогрессировании состояния перекрут может приводить к некрозу яичника, который со временем может спровоцировать развитие инфекционного и воспалительного процессов в брюшной полости, абдоминальное кровотечение и сепсис, а также развитие бесплодия ^[1].

Сепсис

При подозрении на перекрут яичника следует обратиться к акушеру-гинекологу либо, в случае острого состояния, вызвать скорую помощь.

Сбор анамнеза и осмотр

Врач обращает внимание на наличие и выраженность жалоб:

• время появления боли внизу живота и её длительность;
• наличие тошноты и эпизодичность рвоты;
• повышение температуры тела.

Доктор осматривает и прощупывает живот, а также проводит физикальное обследование на гинекологическом кресле, в том числе он может взять основные виды мазков. При перекруте часто отмечаются местная болезненность в области поражённого яичника и признаки раздражения брюшины: симптом Щёткина — Блюмберга (когда врач надавливает, а затем убирает руку, возникает резкая боль) и дефанс (напряжение мышц передней стенки брюшины) ^[1].

Лабораторная диагностика

При перекруте яичника анализируют следующие показатели крови:

• лейкоциты, нейтрофилы и С-реактивный белок — обычно повышены;
• гематокрит и лимфоциты — как правило, снижены;
• хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) — указывает на беременность (может повлиять на выбор тактики лечения) ^[1][4].

В современных лабораториях в том числе изучают соотношение показателей: нейтрофилов к лимфоцитам, а также тромбоцитов к лимфоцитам. Увеличение разницы между ними может указывать на воспаление из-за перекрута яичника ^[1].

Инструментальная диагностика

Наиболее информативными обследованиями для обнаружения перекрута яичника являются трансвагинальное и трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерографией сосудов. Они позволяют увидеть характерные признаки:

• увеличение яичника;
• отёк стромы (внутреннего каркаса) и паренхимы яичника;
• аномальное расположение придатка;
• возможное новообразование яичника;
• свободную жидкость в нижнем этаже брюшной полости (в полости малого таза);
• симптом «вихревого движения» яичника, когда хирургическая ножка (образование, которое формируется при перекруте) выглядит извитой и перекрученной;
• симптом фолликулярного кольца, при котором вокруг антральных фолликулов (небольших пузырьков, содержащих яйцеклетки) появляется гиперэхогенный (светлый) ободок, указывающий на участки кровоизлияний и отёка ^[1][2].

Трансвагинальное УЗИ органов малого таза

На допплерографии может наблюдаться отсутствие кровотока в яичнике. Однако стоит отметить, что при перекруте кровоток может сохраняться длительное время, это затрудняет диагностику. Поэтому врачи измеряют кровоток с обеих сторон и сравнивают показатели здорового и поражённого яичника ^[1][4].

Если УЗИ не позволяет обнаружить перекрут яичника, дополнительно могут проводить компьютерную и магнитно-резонансную томографию (КТ и МРТ). Эти методы могут указать на различные отклонения: асимметрию и новообразования яичников, а также на расширение фаллопиевой трубы на стороне поражения. Однако применение КТ и/или МРТ может отсрочить принятие решения об операции и привести к необратимым изменениям структуры яичника ^[1].

Дифференциальная диагностика

Перекрут яичника важно отличать от других состояний:

• острого аппендицита;
• внематочной беременности;
• разрыва кисты яичника;
• некроза миоматозного узла;
• дивертикулита;
• желчекаменной и мочекаменной болезней;
• пиелонефрита;
• воспалительных заболеваний органов малого таза;
• колита ^[1][5][7].

Дивертикулы толстой кишки

При беременности симптомы перекрута яичника могут быть похожи на начало родовой деятельности, разрыв матки, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты и HELLP-синдром (жизнеугрожающее осложнение беременности, при котором разрушаются эритроциты, резко снижается уровень тромбоцитов и поражается печень) ^[7].

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Ни один симптом, лабораторный тест или результат инструментального исследования не может достоверно подтвердить или исключить диагноз «перекрут яичника». Точно установить его можно только в ходе операции, причём отмечается, что в большинстве случаев подозрение на перекрут является ошибочным, так как обнаруживаются другие патологии ^[2][5].

При перекруте яичника лечение направлено на расправление закрученных органов и восстановление их кровоснабжения. Основной метод терапии — хирургическое вмешательство ^[5].

Есть несколько тактик оперативного лечения этого состояния:

• оофорэктомия — удаление поражённого яичника;
• органосохраняющая операция — расправление закрученных органов с восстановлением кровотока;
• расправление с оофоропексией — помимо восстановления нормальной анатомии проводят укорочение собственной связки яичника и его фиксацию к ней же или к прилегающей стенке таза, либо к круглой связке матки.

Метод выбирают в зависимости от индивидуальных показаний, степени поражения яичника и наличия высоких рисков тромбоэмболии (закупорки сосуда оторвавшимся тромбом) в послеоперационном периоде.

Хирургический доступ могут выполнять любым способом. Как правило, предпочтение отдают лапароскопии (в том числе при беременности), так как она менее травматична и обеспечивает более быстрое восстановление после вмешательства. Однако в случаях подозрения на рак яичника или маточной трубы могут проводить лапаротомию ^[1].

Лапароскопия

Во время операции врач визуально оценивает жизнеспособность яичника и сохранность его функции ^[5]. На нежизнеспособность могут указывать синевато-чёрный цвет, большой размер, кровоизлияния и отёк стромы. Однако многочисленные исследования показывают, что даже синеватые или чёрные яичники могут сохранять свою функцию после деторсии (раскручивания), так как при перекруте часть крови может поступать в орган, причём даже при венозном застое ^[1][5].

При органосохраняющих операциях врач устраняет причину патологии. Если у женщины есть сопутствующее новообразование яичника, во время операции оценивают его характер: при доброкачественности удаляют только кисту/опухоль, а при наличии признаков злокачественного процесса удаляют и образование, и придатки на стороне поражения ^[5].

Для предотвращения рецидива пациенткам также могут проводить оофоропексию, при которой укорачивают собственную связку яичника, а потом фиксируют его. Так поступают только при отсутствии выраженного отёка стромы. Отмечается, что прикрепление яичника к круглой маточной связке является наиболее эффективным методом, однако при нём может развиться непроходимость маточной трубы ^[1].

Несмотря на возможности сохранения органа, статистика показывает, что с 2008-й по 2020-й год женщинам при перекруте яичников в 69,7% случаев проводили оофорэктомию (полное удаление) ^[1][5]. Распространённость выбора такого метода связана с предполагаемым риском венозной тромбоэмболии после деторсии. Считается, что при длительном перекруте из-за застоя крови и отёка в сосудах, питающих яичник, образуются тромбы, которые при раскручивании поступают в системный кровоток и приводят к тромбоэмболии.

Формирование тромба

Повышенный риск развития такого осложнения отмечают у беременных женщин. Развитие тромбоза глубоких вен в этой группе пациенток связывают с физиологической гиперкоагуляцией (повышенной свёртываемостью крови) во время беременности. Поэтому в послеоперационном периоде таким пациенткам врачи назначают антикоагулянты ^[1][8].

При своевременном лечении с сохранением яичника прогноз благоприятный. По результатам исследований, у пациенток, которым провели деторсию, через 3 месяца после операции показатели овариального резерва были почти в 2 раза выше, чем у тех, кому яичник удалили. Это подтверждает, что щадящее хирургическое вмешательство помогает сохранить запас яйцеклеток ^[1].

Также благоприятный прогноз отмечают и у беременных женщин. Учёные установили, что у пациенток, которым провели лапароскопию по поводу перекрута яичника, беременность протекала так же благополучно, как и у женщин без этой проблемы, т. е. без существенных рисков для плода и серьёзных осложнений для матери. Однако стоит отметить, что лапароскопическое хирургическое вмешательство до 8-й недели беременности является независимым фактором риска выкидыша ^[1].

Профилактика перекрута яичника

Специфических мер предупреждения перекрута яичника не существует. Однако можно контролировать факторы риска с помощью плановых УЗИ.

Рецидив перекрута яичника — достаточно редкое явление, которое встречается в 0,2 % случаев. Несмотря на это необходимо учитывать факторы риска повторного перекрута, так как он влияет на фертильность и может приводить к жизнеугрожающим осложнениям ^[1]. К таким факторам относятся:

• молодой возраст пациенток, подвергшихся первичному перекруту;
• небольшие новообразования яичника, которые могут свободно перемещаться в брюшной полости;
• перименопаузальный возраст (так как ослабляются и удлиняются связки яичника);
• прохождение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) со стимуляцией овуляции ^[1].

Для профилактики рецидива перекрута яичника после операции врачи могут назначать препараты группы комбинированных оральных контрацептивов, так как они подавляют рост кист в яичниках. Однако стоит отметить, что их не могут принимать пациентки, которые планируют беременность ^[5].