Миома матки - симптомы и лечение

Миома матки (Uterine fibroids) — это доброкачественная опухоль, которая развивается из мышечного слоя матки (реже — в области шейки). Она может состоять из одного или нескольких узлов разного размера и расположения. При этом опухолевый процесс носит строго доброкачественный характер: новообразование не прорастает в соседние органы и не даёт метастазы ^[3].

Миома матки

В некоторых исследованиях можно встретить синонимичный термин «фиброма матки», его могут использовать, если в миоме преобладает фиброзная ткань. Однако считается, что правильнее всего такие образования называть именно миомами, независимо от состава.

Распространённость миомы матки

Миома матки — самая частая опухоль женских половых органов. Однако точно сказать, у какой доли женщин она есть, сложно: оценки сильно различаются в зависимости от того, какую группу женщин обследовали и каким методом ставили диагноз — по жалобам, при осмотре, по УЗИ или по результатам операции ^[2][16].

По разным данным, распространённость миомы, т. е. доля женщин, у которых она обнаружена на момент обследования, составляет от 4,5 до 68,6 %. Впервые миому ежегодно выявляют примерно у 2–37 женщин из 1000. По некоторым оценкам, к менопаузе миома развивается более чем у 70 % женщин ^[2].

Это образование чаще всего диагностируется в возрасте 30–40 лет, однако миома может встречаться и в 16–18 лет ^[19].

Реальная частота заболевания, скорее всего, выше, чем показывает статистика. Миома часто не вызывает симптомов, или они нарастают постепенно, поэтому многие женщины не обращаются к врачу и заболевание остаётся невыявленным. Кроме того, в ранних исследованиях миому учитывали в основном по результатам удаления матки. Однако таких женщин лишь 10–30 % от всех, у кого миома видна на УЗИ. Поэтому старые данные отражают прежде всего тяжёлые случаи. С распространением УЗИ в середине 1990 годов исследования стали охватывать и женщин, которым операция не требовалась ^[2].

Факторы риска развития миомы матки

Миома почти не встречается до начала менструаций ^[18]. Рост узлов поддерживают женские половые гормоны: эстрогены и прогестерон. Их рецепторов в ткани узла заметно больше, чем в окружающей мышце матки. Поэтому узлы растут в те годы, когда яичники работают активно, а после менопаузы обычно уменьшаются. При этом её рост не запускается нарушением гормонального фона.

Предполагается, что существует наследственная предрасположенность к развитию миомы матки ^[3]. Сама миома доброкачественная и в рак не перерождается. Отдельно от неё существует редкая злокачественная опухоль матки — лейомиосаркома. До операции её невозможно надёжно отличить от миомы ни на УЗИ, ни на МРТ. Поэтому, если узел быстро растёт или начинает расти после менопаузы, врач назначает дополнительное обследование ^[3].

В большинстве случаев на ранних стадиях миома матки не сопровождается симптомами. Только в 30–40 % случаев она может снижать качество жизни женщины ^[20].

Развитие проявлений миомы матки зависит от локализации узла или узлов, а также от их размера. Если узел располагается далеко от полости матки, обычно заболевание протекает бессимптомно. Однако даже небольшие, сантиметровые узлы, полностью расположенные в полости матки или деформирующие её, могут приводить к обильным менструациям, в то время как узел такого размера в стенке матки или снаружи никак не беспокоит пациентку.

Крупные узлы (6 см и более) увеличивают матку, что проявляется увеличением живота, а также давлением на мочевой пузырь или прямую кишку (может сопровождаться учащённым мочеиспусканием и затруднением дефекации). При этом также могут фиксироваться обильные менструации и нарушения процессов сокращения матки в конце месячных.

В целом пациентки с миомой матки могут отмечать боли в животе и спине, а также при половой жизни. В редких случаях могут наблюдаться невынашивание беременности и бесплодие ^[21].

Миома матки — это округлое образование различного размера, которое состоит из гладкомышечных и соединительнотканных волокон. Крупные узлы миомы могут достигать 20 см, а сама матка с узлами — размера, соответствующего доношенной беременности.

В матке может быть несколько небольших узлов, сочетание небольших узлов и нескольких больших или единичный большой узел. Известно, что каждый узел растёт независимо друг от друга из одной дефектной клетки, запускающий процесс деления.

Женские половые гормоны являются основным фактором роста миомы матки ^[1]. Эстрогены стимулируют образование рецепторов прогестерона на клетках опухоли, в то время как прогестерон запускает деление клеток и стимулирует рост узлов.

Миоматозные узлы растут с непредсказуемой скоростью: одни могут увеличиваться достаточно быстро — до нескольких сантиметров в месяц, другие крайне медленно — на 5–7 мм в год. Часть из них может вовсе прекратить рост и не изменяться в размере годами. Некоторые узлы способны самостоятельно нарушить своё кровоснабжение и вызвать некроз, в результате чего они погибают, уменьшаются и больше не растут.

Стоит отметить, что нет никаких научных доказательств влияния внешних факторов на увеличение миомы матки: походы в баню и сауну, массаж, загорание и проведение физиопроцедур не стимулируют рост узлов.

В целом поведение миомы непредсказуемо. Известно, что часть узлов начинает активно расти во время беременности, а после родов они уменьшаются ^[22]. После наступления менопаузы новообразование не растёт и постепенно регрессирует.

В зависимости от локализации выделяются следующие типы миомы:

• интрамуральная (межмышечная) — растущая в толще стенки матки;
• субсерозная (подбрюшинная) — растущая снаружи матки;
• субмукозная (подслизистая) — растущая в полости матки;
• шеечная — растущая из шейки матки.
  
  Разновидности миомы матки

Определяют и смешанные локализации, например интрамурально-субсерозную миому, при которой узел растёт из стенки матки, но частично смещён наружу. Кроме этого, описывают направление роста узла относительно полости матки: по этому критерию выделяют миомы с центрипетальным (в сторону полости) и с центрифугальным ростом (наружу).

Чтобы точно описать расположение узлов, используют международную классификацию FIGO (Международной федерации гинекологии и акушерства). Каждому узлу присваивают тип от 0 до 8 в зависимости от того, как он расположен по отношению к полости матки и её наружной оболочке:

• тип 0 — подслизистый узел на ножке, полностью расположенный в полости матки;
• тип 1 — подслизистый узел, меньше половины которого находится в толще стенки матки;
• тип 2 — подслизистый узел, половина или больше которого находится в толще стенки матки;
• тип 3 — узел полностью в толще стенки, но прилежит к слизистой оболочке матки;
• тип 4 — узел полностью в толще стенки матки;
• тип 5 — подбрюшинный узел, половина или больше которого находится в толще стенки;
• тип 6 — подбрюшинный узел, меньше половины которого находится в толще стенки;
• тип 7 — подбрюшинный узел на ножке;
• тип 8 — узлы другой локализации, например в шейке матки ^[3].

Если узел одновременно выступает и в полость матки, и наружу, его тип обозначают двумя цифрами через дефис, например 2–5 ^[3].

От типа узла зависит, насколько миома мешает беременности. Подслизистые узлы типов 0–2 снижают вероятность прикрепления плодного яйца и повышают риск выкидыша, поэтому при бесплодии их удаляют гистероскопически, т. е. через шейку матки ^[10]. Подбрюшинные узлы типов 5–7 при бесплодии без особых показаний не удаляют ^[3].

В России до сих пор применяют классификацию миомы, основанную на соответствии размеров матки срокам беременности в неделях. К примеру, можно встретить такое заключение: «миома матки 11–12 недель». Стоит отметить, что классификация субъективна и неинформативна. Матка с несколькими мелкими миоматозными узлами или небольшим субмукозным узлом может не увеличиваться, а крупные узлы несимметрично увеличивают матку. Из-за этого врачи могут по-разному оценивать общий размер матки, что может привести к неправильной интерпретации динамики роста узлов. Эта классификация не описывает количество и локализацию узлов, что важно для определения тактики лечения.

Миома матки бывает единичной и множественной, однако от чего зависит количество и скорость роста узлов — неизвестно. В целом динамика роста непредсказуема, кроме периода беременности. Также отмечается, что некоторые узлы могут сами отмирать из-за нарушения кровоснабжения — это рассматривают как благоприятный исход болезни.

Распространённым осложнением миомы матки является железодефицитная анемия, которая развивается на фоне того, что постепенно увеличивается объём менструальной кровопотери ^[23]. Пациентки не всегда её замечают, однако на фоне анемии у них может нарастать слабость, снижаться трудоспособность и когнитивные функции, а также ухудшаться состояние кожи, ногтей и волос. Нередко женщины обращаются к терапевтам именно с этими жалобами, после чего врач диагностирует анемию и направляет к гинекологу, который обнаруживает миому матки.

Миома может осложнять реализацию репродуктивной функции. Если она располагается в полости матки или существенно деформирует её, то это может препятствовать зачатию или вынашиванию беременности.

При беременности с миомой в некоторых случаях могут наблюдаться:

• отставание плода в развитии;
• преждевременные роды;
• преждевременный разрыв плодных оболочек;
• маленький вес плода;
• слабая родовая деятельность ^[24].

При крупных узлах или множественной миоме увеличенная матка может занимать большую часть брюшной полости и сдавливать мочеточники, что приводит к нарушению оттока мочи и повреждению почек.

При подозрении на миому следует обратиться к гинекологу. Он ставит диагноз, определяет тактику наблюдения и лечения, назначает препараты и выполняет операции.

При осмотре на гинекологическом кресле доктор может заподозрить наличие миомы по увеличению матки и её бугристости, однако стоит отметить, что физикальное обследование неинформативно относительно определения количества, размера и локализации узлов.

Золотым стандартом диагностики миомы матки является УЗИ. В большинстве случаев его достаточно для описания такого новообразования ^[25]. УЗИ обязательно выполняют двумя датчиками: влагалищным и абдоминальным (через живот), чтобы не пропустить субсерозные узлы, которые могут располагаться на небольшом удалении от матки. Помимо подробного описания размеров и локализации всех узлов, также необходимо сделать графическое изображение расположения узлов миомы относительно стенок матки и её полости. Это важно для выбора правильной тактики лечения заболевания, так как словесное описание врачи могут трактовать по-разному.

Трансвагинальное УЗИ

Если матка настолько большая, что при ультразвуковом исследовании её невозможно оценить полностью, рекомендуют проводить МРТ малого таза. Этот метод подробно отображает всю картину заболевания и позволяет оценить размер и точную локализацию узлов.

В некоторых случаях для определения расположения узла прибегают к гистероскопии — эндоскопическому методу, при котором в полость матки вводят камеру и проводят визуальную оценку.

Гистероскопия

Миома носит доброкачественный характер, лечение требуется не во всех случаях. Врач продолжает просто наблюдать за опухолью, если:

• отсутствуют обильные менструации и признаки железодефицитной анемии;
• нет тазовой боли;
• узлы не увеличиваются;
• размер матки не превышает объём, соответствующий 12 неделям беременности;
• отсутствует подслизистый (субмукозный) узел.

Когда хотя бы одно из этих условий не соблюдается, гинеколог обсуждает с пациенткой возможные варианты лечения. Выбор метода зависит от размера и расположения узлов, имеющихся жалоб, а также от планов женщины на беременность ^[3].

В лечении миомы матки ставятся следующие цели:

• прекратить кровопотерю во время менструации;
• прекратить давление матки на мочевой пузырь и прямую кишку, а также уменьшить живот;
• прекратить рост узлов;
• сохранить репродуктивную функцию.

От приоритетности конкретной цели зависит выбор тактики терапии.

Для лечения миомы могут применяться следующие методы:

• медикаментозная терапия;
• установка внутриматочной спирали и приём комбинированных оральных контрацептивов (КОК) — сами узлы при этом не уменьшаются, но такой подход помогает устранить обильные менструальные кровотечения, поэтому его применяют, чтобы справиться с кровопотерей и анемией ^[3];
• эмболизация маточных артерий — метод, при котором прекращается кровоснабжение миоматозных узлов, в результате чего они погибают (проводится рентгенэндоваскулярным хирургом) ^[5][11];
• миомэктомия — хирургическое удаление узлов;
• гистерэктомия — удаление матки ^[4].

При выборе методики учитывают возраст пациентки, репродуктивные планы и поставленную цель.

Удаление узла миомы

Применение пиявок, гомеопатии, фитотерапии и биологически активных добавок не имеет доказанной результативности ^[26]. Агонисты ГнРГ оказывают временный эффект ^[27].

В качестве неинвазивного метода лечения могут проводить ФУЗ-абляцию (фокусированный ультразвук). С её помощью достигается фокусированное тепловое расплавление узла. Однако такая методика сопряжена с высоким риском развития осложнений и рецидивов. ФУЗ-абляцию также не рекомендуется проводить при планировании беременности в дальнейшем ^[28].

Хирургическое лечение миомы матки

Показаниями к оперированию миомы являются:

• наличие симптомов миомы матки;
• невозможность забеременеть или выносить беременность с имеющимися узлами;
• прогрессивный рост узлов;
• рост узлов после наступления менопаузы.

К противопоказаниям относятся:

• воспалительные заболевания органов малого таза;
• пограничные или злокачественные заболевания органов малого таза;
• нарушения свёртываемости крови;
• нарушения функции почек;
• сердечная недостаточность.

Малоинвазивным методом лечения миомы является эмболизация маточных артерий, при которой прекращается кровоснабжение миоматозных узлов. Такая методика используется при множественных узлах и узлах, глубоко залегающих в стенку матки.

Пациентке под местной анестезией проводят пункцию бедренной артерии, в сосуд вводят катетер, через который под рентгеновским контролем поочерёдно вводят микрошарики (эмболы) размером 700–900 микрон, состоящие из инертного полимера, они блокируют патологический кровоток в матке. После процедуры узлы обычно уменьшаются, обильные менструации становятся скуднее, а давление на мочевой пузырь ослабевает. Выраженность эффекта зависит от особенностей организма пациентки.

Метод эмболизации маточных артерий (ЭМА)

Если женщина планирует беременность, эмболизацию не проводят, так как после неё беременность наступает реже, а риск выкидыша выше, чем после удаления узла (миомэктомии). Также может уменьшиться запас яйцеклеток, особенно в старшем репродуктивном возрасте. Эмболизацию рассматривают, когда женщина не планирует беременность или когда проведение другой операции сопряжено с высокими рисками ^{[3][13][14][15][17]}.

В других случаях рассматриваю удаление миоматозных узлов (миомэктомию) различными способами:

• лапароскопически — под контролем камеры через несколько небольших проколов в животе ^[8][9];
• гистероскопически — под контролем камеры, которая вводится в полость матки через шейку со стороны влагалища;
• лапаротомически — через разрез в животе (применяется нечасто).

Опытный хирург может удалить любое количество узлов различного размера, но их иссечение не является задачей в лечении миомы, так как во многих случаях само по себе наличие узлов ничему не мешает.

Лапароскопия миомы матки

Проведение миомэктомии оптимально только при наличии репродуктивных планов и условии, что миома матки мешает их реализации ^[7]. В этом случае после удаления не должно быть множества рубцов на матке. Как правило, таким образом лечат субсерозные или субмукозные узлы 0 типа и интрамурально-субсерозные узлы неглубокого залегания в стенку матки. Однако существенным недостатком миомэктомии является высокий риск рецидива заболевания, а также риск образования спаек вокруг маточных труб, что может привести к трубному фактору бесплодия или повысить риск внематочной беременности ^[6][8][29]. Кроме этого, хирургическое лечение сопряжено с общими рисками полостной операции под общим наркозом ^[12].

Если у пациентки отмечаются кровотечения с анемией, боль, сдавление мочевого пузыря и прямой кишки и при этом она не планирует беременность, могут проводить гистерэктомию — полное удаление матки.

Прогноз миомы матки в большинстве ситуаций благоприятный ^[30]. Однако в запущенных случаях восстановить репродуктивную функцию или сохранить матку не удаётся.

Обычно опухоль растёт медленно. Пациентки могут годами не посещать гинеколога, что затрудняет своевременную диагностику и начало лечения на ранних этапах. В то же время нередко врачи длительное время наблюдают за постепенным ростом узлов, не предпринимая никаких мер, а после могут предложить только удаление матки.

Профилактика миомы матки

Так как причина развития опухоли неизвестна, специфических мер профилактики нет. Некоторые исследования показали, что приём гормональных контрацептивов снижает вероятность появления миомы матки на 24 % ^[31].

Воздержание от массажа, загара, спорта и посещения бань не снижает риск развития миомы, поэтому ограничивать себя в этом не нужно.

Стоит отметить, что миому чаще всего находят на осмотре у гинеколога, поэтому важно не пропускать плановые визиты к врачу ^[3].