Авторы
Гинекологстаж 19 леткандидат наук
Литературный редактор:
Юлия Липовская
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
Ко мне обратилась женщина с жалобами на менструальные боли, боли при половом акте и укорочение менструального цикла.
Жалобы
Боли при половом акте беспокоили в течение года и возникали в определённых положениях. По интенсивности достигали 6 из 10 баллов по ВАШ (визуальной аналоговой шкале, где 0 — отсутствие боли, 10 — максимальная боль).
Менструальные болезненные ощущения беспокоили с 30 лет, 5–7 баллов по ВАШ.
Менструальный цикл сократился с 28 до 24 дней за последние 4 года.
Также пациентку беспокоила слабость, сонливость, сниженное настроение и тревожность.
Она вынужденно принимала НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) и спазмолитики для облегчения боли.
Анамнез
Гинекологический анамнез:
- менархе (первая менструация) — в 16 лет;
- количество беременностей — 4;
- родов — 2;
- внематочных беременностей — 2.
Первая беременность завершилась самопроизвольными родами в 2010 году.
Вторая беременность наступила за счёт ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) после 3 неудачных протоколов и 5 подсадок. Протекала на фоне гестационного диабета (проводилась диетотерапия) и нарушений в системе гемостаза (свёртываемости крови). Роды разрешились путём планового кесарева сечения в 2018 году.
В течение всей беременности (с момента овуляции) и в послеродовом периоде ежедневно проводилась терапия Эноксапарином натрия (кроверазжижающим препаратом) 0,4 мл для профилактики проявления наследственной тромбофилии (образования тромбов).
Также у пациентки было 2 лапароскопии с тубэктомией, т. е. ей удалили маточные трубы. А в 2022 году провели гистерорезектоскопию (ГРСК) — исследовали полость матки и удалили полип эндометрия. По гистологическому заключению, полип оказался доброкачественным и аденоматозным.
Сопутствующие заболевания:
- дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП);
- множественные полипы желчного пузыря;
- подозрение на MODY-диабет (диабет зрелого типа у молодых, передаётся по наследству) — в связи с этим пациентку направили на консультацию к эндокринологу.
Постоянная принимает:
- Вилдаглиптин (для снижения сахара крови) — 50 мг один раз в день;
- Урсодезоксихолевую кислоту (препарат для растворения холестериновых камней в желчном пузыре) — 500 мг один раз в день.
Обследование
Матка шаровидной формы, увеличена до размера, соответствующего 6 неделям беременности. При тракциях (натяжении) наблюдалась болезненность до 5 баллов по ВАШ. Шейка матки чистая, яичники не увеличены, при пальпации (прощупывании) безболезненны.
При первичном осмотре взяли мазки на флороценоз (исследование микрофлоры влагалища) и цитологию (изучение клеток) — патологических изменений не обнаружили.
УЗИ малого таза за октябрь 2024 года выявило признаки аденомиоза (разрастания внутреннего слоя матки) 2–3-й степени. Матка шаровидной формы, соответствовала 6–7 неделям беременности. Фолликулярный резерв (количество зрелых яйцеклеток) — 3–4 фолликула в обоих яичниках.
При кольпоскопии (осмотре влагалища и шейки матки под увеличением) патологии не выявлено, рубец по передней губе.
Гормональный профиль:
- кортизол — 362,09 нмоль/л (выше нормы);
- ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) — 8,64 мМЕ/мл (в норме);
- ИРИ (иммунореактивный инсулин) — 5,93 мкЕд/мл (в норме);
- ТТГ (тиреотропный гормон) — 2,05 мМЕ/л (в норме);
- пролактин — 349,25 мМЕ/л (выше нормы);
- эстрадиол — 50,02 пг/мл (ниже нормы);
- CA-125 (маркер, который может повышаться при эндометриозе, миоме матки и заболеваниях яичников) — 12 Ед/мл (в норме).
Диагноз
Аденомиоз 3-й степени. Диспареуния (боль при половом акте). Дисменорея (болезненные менструации). Обильные менструации при регулярном цикле.
Лечение
Пациентке назначили Диеногест — по 2 мг ежедневно в течение 6 месяцев.
В марте 2025 года она закончила принимать препарат. На фоне лечения удалось достичь аменореи (отсутствия менструаций) и полностью купировать болевой синдром. Из побочных эффектов отмечалась ночная потливость, из-за которой приходилось менять одежду дважды за ночь.
После отмены терапии менструации возобновились с болями до 3–4 баллов по ВАШ, стали обильными и требовали использования тампона с ночной прокладкой со сменой каждые 1–2 часа.
На контрольном УЗИ в апреле 2025 года обнаружили признаки аденомиоза 2-й степени, матка шаровидная, соответствовала 7 неделям беременности. Ближе к перешейку определялся миоматозный узел с активным кровотоком 25 мм, тип 3 по классификации FIGO (расположен в стенке матки, но не деформирует её). Фолликулярный резерв: 3–4 фолликула в обоих яичниках.
Установили внутриматочную спираль (ВМС) с Левоноргестрелом. Через 2 месяца при контрольном УЗИ отметили рост узла практически в 2 раза, усиление кровотока, развилась функциональная киста размером до 5 см. ВМС извлекли.
Коллеги предложили провести ампутацию матки, но с согласия пациентки тактику изменили на консервативную терапию: назначили Мифепристон 50 мг курсом на 3 месяца.
На фоне лечения киста полностью регрессировала, кровоток в узле стал остаточным периферическим (по краям), улучшился показатель сопротивления кровотоку (RI).
Учитывая нежелание пациентки подвергаться хирургическому лечению или эмболизации (перекрытию) маточных артерий (ЭМА), приняли решение продолжить консервативную терапию — назначили Улипристал.
В итоге женщина полностью избавилась от менструальной боли и боли при половом акте, прекратились симптомы анемии (усталость и слабость, которые возникли из-за обильных кровотечений). Киста полностью регрессировала. Размер узла уменьшился, кровоток в нём снизился. Пациентка остаётся под динамическим наблюдением — делает УЗИ органов малого таза раз в 3 месяца.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что консервативная гормональная терапия может быть эффективной альтернативой хирургическому лечению при аденомиозе 3-й степени с агрессивно растущей миомой матки. Подобранное лечение позволило сохранить репродуктивный потенциал пациентки и её психологическое благополучие.
Я считаю, что все органы важны, и, если есть шанс спасти матку, нужно бороться до конца.
