Лабиринтит - симптомы и лечение

Лабиринтит (Labyrinthitis) — это воспаление внутреннего уха (лабиринта), вызванное различными вирусами, бактериями, токсинами или травмой. Иногда эту болезнь называют нейролабиринтитом, а в международных источниках используется термин «острая односторонняя вестибулопатия» ^[2].

Лабиринтит

Точных сведений о распространённости болезни нет, однако известно, что вирусный лабиринтит — наиболее распространённая форма болезни, наблюдаемая в клинической практике. Среди всех заболеваний внутреннего уха на долю лабиринтита приходится около 3,8–4,2 % ^[16].

Причины развития лабиринтита

Чаще всего лабиринтит возникает в результате осложнений среднего отита.

Также считается, что лабиринтит могут вызвать патогенные вирусы, например вирус гриппа, герпес-вирус или риновирусы (возбудители ОРВИ). Реже симптомы лабиринтита связаны с бактериальной инфекцией: микобактерией, стрептококком, менингококком или гемофильной палочкой.

Кроме того, известны аутоиммунные варианты развития лабиринтита.

Лабиринтит характеризуется спонтанным, быстрым, острым началом и сочетанием сразу нескольких симптомов:

• сильным головокружением с ощущением вращения в определённом направлении;
• тошнотой и рвотой;
• неустойчивой походкой, при которой пациента кренит в определённую сторону;
• невозможностью устоять на ногах;
• интенсивным шумом в ухе;
• снижением слуха вплоть до глухоты ^[1][16].

Чаще всего лабиринтит проявляется с одной стороны.

При головокружении пациент не может поднять голову или повернуть ею, так как малейшее движение усиливает тошноту и вызывает рвоту. Также наблюдается обильное потоотделение, брадикардия, покраснение или, наоборот, бледность лица. Пациенту кажется, что предметы движутся по кругу в определённую сторону, появляется ощущение, что он «падает» с кровати или другой поверхности.

Иногда пациенты сообщают о рецидивирующих приступах, но они случаются редко, поэтому их часто путают с болезнью Меньера. Симптомы головокружения со временем стихают, что связано с компенсацией вестибулярной функции за счёт здоровой стороны или в результате восстановления самого лабиринта. В этот период также восстанавливается слух (полностью или частично).

Помимо жалоб на головокружение, снижение слуха и шума в ушах, следует учитывать такие симптомы:

• оторею (выделения из уха);
• оталгию (боль в ухе);
• высокую температуру и другие возможные признаки ОРВИ или бактериальной инфекции;
• слабость мимических мышц и асимметрию лица;
• боль и скованность в шее или вынужденное положение головы с наклоном в определённую сторону;
• нарушение зрения на один или оба глаза, двоение и т. д.

Эти симптомы могут указывать на то, что лабиринтит является осложнением иного заболевания.

Внутреннее ухо (лабиринт) находится в толще пирамиды височной кости и состоит из системы костных полостей (костного лабиринта) и включённого в них перепончатого образования (перепончатого лабиринта). Лабиринт включает в себя 3 части: улитку (слуховую часть), преддверие и полукружные каналы (вестибулярную часть, которая отвечает за равновесие).

Лабиринт уха

Известно, что инфекция может проникнуть:

• через окна преддверия и улитки;
• при разрушении костных стенок лабиринта в ходе гнойно-воспалительного заболевания уха или прямой травмы височной кости;
• через существующие преформированные пути — гематогенный (по кровеносным сосудам), периневральный (через нервные окончания) и лимфогенный (по лимфатическим сосудам) ^[1][3][4][5].

Если инфекция проникла во внутреннее ухо через мембраны окон улитки и преддверия, это говорит о том, что первоначально воспаление развилось в среднем ухе (например, в ходе отита). Воспалительный процесс активирует иммунную систему, вызывая инфильтрацию тканей, т. е. скопление нейтрофилов, макрофагов и плазматических клеток в мембране окон преддверия и улитки.

На лабиринтной (внутренней) поверхности этих структур расширяется сеть кровеносных и лимфатических сосудов и начинает скапливаться серофибринозный преципитат: белки и клеточные компоненты. Всё это приводит к тому, что набухшие соединительнотканные образования больше не могут защищать внутреннее ухо и становятся проницаемы для бактериальных токсинов и медиаторов воспаления, из-за чего развивается диффузный серозный лабиринтит, т. е. воспалительный процесс распространяется по всему лабиринту.

Такое воспалительное утолщение мембраны с одной стороны предотвращает прямое распространение инфекции из среднего уха, но с другой повышает её проницаемость для продуктов воспаления, что и приводит к развитию лабиринтита ^[1][3].

Лабиринтит может быть вирусным, бактериальным и аутоиммунным.

Вирусный лабиринтит

Характеризуется острым началом, что сопровождается внезапным нарушением слуха (чаще всего односторонним) и потерей вестибулярной функции, т. е. равновесия. Сильное головокружение вызывает тошноту и рвоту, из-за чего пациент в первые дни болезни практически прикован к постели. Хотя сильное головокружение перестаёт беспокоить уже через несколько дней или недель, потеря слуха, ушной шум, неустойчивость в вертикальном положении и позиционное головокружение, которое возникает при изменении положения головы или тела, могут сохраняться ещё в течение нескольких месяцев.

Уникальной формой вирусного лабиринтита является синдром Рамсея — Ханта. Причиной этого расстройства является реактивация «спящей» инфекции вируса ветряной оспы, что может произойти через годы после первичного заражения ^[17]. Синдром сопровождается:

• глубокой, жгучей болью в ушной раковине;
• везикулярным высыпанием (в наружном слуховом проходе и раковине появляются небольшие пузырьки, наполненных прозрачной или слегка мутноватой жидкостью);
• острым головокружением;
• потерей слуха и шумом в ушах;
• слабостью мимических мышц.

Везикулярное высыпание [19]

Обычно эти проявления проходят в течение нескольких недель, однако в ряде случаев потеря слуха сохраняется ^[17].

Бактериальный лабиринтит

Эта форма болезни подразделяется на серозный и гнойный лабиринтит.

Серозный лабиринтит развивается, когда повышается проницаемость тканей внутреннего уха, а гнойный — на фоне менингита или среднего отита из-за прямого вторжения бактерий. Стоит отметить, что лабиринтит является наиболее распространённым осложнением среднего отита: на его долю приходится 32 % среди всех внутричерепных и внечерепных осложнений ^[15]. При этом средний отит может быть вызван как бактериями, так и вирусами.

Другие возможные причины бактериального лабиринтита:

• пневмококк и другие виды стрептококков;
• гемофильная палочка;
• моракселла катаралис;
• менингококк;
• стафилококк;
• протей;
• анаэробные бактерии (бактероиды и др.);
• кишечная палочка;
• микобактерия туберкулёза.

Аутоиммунный лабиринтит

Развивается из-за повреждения структур внутреннего уха или слухового нерва, который передаёт звуковые сигналы в мозг, что приводит к нейросенсорной потери слуха. Аутоиммунный лабиринтит может возникнуть как местный патологический процесс или как часть системного заболевания, например гранулематоза Вегенера или узелкового полиартериита.

При аутоиммунном лабиринтите обычно наблюдается двусторонняя потеря слуха, которая медленно прогрессирует в течение нескольких недель или месяцев. Вестибулярные симптомы беспокоят примерно 79 % таких пациентов. Они также носят двусторонний характер ^[6].

Основным осложнением лабиринтита являются проблемы со слухом: примерно 30 % от всех случаев приобретённой потери слуха вызвано бактериальным лабиринтитом ^[18]. Гнойный лабиринтит почти всегда приводит к постоянной полной или частичной потере слуха.

Если не лечить болезнь, в дальнейшем лабиринтит может привести к развитию менингита и сепсиса.

Кроме того, даже после разрешения острой инфекции у пациента ещё в течение нескольких недель могут сохраняться нарушения равновесия.

При подозрении на лабиринтит рекомендуется обратиться к оториноларингологу (лор-врачу).

Осмотр пациента с подозрением на лабиринтит включает полное обследование головы и шеи с акцентом на возможные заболевания лор-органов, а также неврологические и даже офтальмологические нарушения.

В ходе отологического обследования врач осматривает:

• ухо и окружающие ткани, выявляя признаки мастоидита или предшествующей операции;
• слуховой проход на предмет наружного отита, отореи или везикул;
• барабанную перепонку и среднее ухо, выявляя признаки перфорации, холестеатомы, выпота (воспалительной жидкости) в среднем ухе или острого среднего отита.

Осмотр слухового прохода и барабанной перепонки проводят с помощью отоскопа.

Отоскопия

Офтальмологическое обследование назначают, чтобы оценить движения глаз (есть ли патологический нистагм), а также в целях дифференциальной диагностики. Для этого:

• определяют диапазон движения глаз и реакцию зрачков;
• проводят офтальмоскопию, чтобы выявить наличие или отсутствие отёка диска зрительного нерва;
• определяют вид нистагма (спонтанный, позиционный и т. д.)

Неврологическое обследование включает:

• полное обследование черепных нервов — во время приёма врач проводит ряд мимических тестов, для чего просит нахмурить или поднять брови, надуть щёки, высунуть язык и т. д.;
• оценку равновесия — проводят с помощью теста Ромберга и тандемной ходьбы (ходьбы по одной линии);
• анализ работы мозжечка — врач проверяет координацию, характер речи и движений;
• выявление менингеальных признаков (если у пациента подозревают менингит) — на наличие болезни указывает скованность мышц затылка, невозможность полностью разогнуть ногу, которая до этого была согнута в тазобедренном и коленном суставах (симптом Кернига), и непроизвольное подтягивание ног к животу при сгибании головы, когда пациент лежит на спине (симптом Брудзинского);
• анализ сопутствующей неврологической симптоматики — у пациента могут наблюдаться чувствительные или двигательные нарушения, расстройства речи и т. д.

Симптомы Кернига и Брудзинского

Отоневрологическое обследование помогает выявить:

• спонтанный вестибулярный нистагм — он может быть однонаправленным, горизонтальным или вращательным, такой нистагм подавляется зрительной фиксацией и не меняет направления при взгляде, быстрая фаза направлена ​​от поражённой стороны;
• положительную пробу Хальмаги — когда врач быстро поворачивает голову пациента в сторону поражения, больной не может поддерживать зрительную фиксацию, т. е. взгляд смещается в сторону поворота головы ^[11];
• нестабильность походки — в этом случае пациент качается или падает в сторону поражения.

Проба Хальмаги

Дизартрия, дисфагия (нарушение глотания), слабость руки и ног и потеря чувствительности при лабиринтите отсутствуют.

Специфических лабораторных исследований не проводят. Если у пациента подозревают системную инфекцию, ему назначают общий анализ крови (ОАК) и посев крови. Иногда выполняют посев и тестирование чувствительности выпота из среднего уха, если он есть. При бактериальном лабиринтите это помогает выявить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.

Доступного точного или надёжного теста на аутоиммунный лабиринтит не существует. Его предполагают на основе двустороннего нарушения слуха и равновесия. Если стероидная терапия оказывается эффективность, диагноз считается подтверждённым ^[7].

Инструментальная диагностика

Основные методы обследования:

• Компьютерная томография (КТ) — помогает выявить мастоидит и холестеатому среднего уха, которые могут быть причиной развития лабиринтита.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — позволяет исключить невриномы слухового нерва, инсульт, абсцесс мозга или эпидуральную гематому, которые также сопровождаются головокружением и потерей слуха. Особенно полезной может быть МРТ с контрастным усилением, так как на такой томограмме хорошо видно улитку, преддверие и полукружные каналы ^[8][9]. Контрастное усиление с Гадолинием полезно для дифференциальной диагностики опухолей внутреннего уха и других болезней лабиринта ^[10].
• Аудиометрия — исследование слуха, которое помогает уточнить возможные причины воспаления лабиринта. Например, у пациента с лабиринтитом, вызванным средним отитом, зачастую отмечается смешанная потеря слуха (и кондуктивная, и сенсоневральная), тогда как вирусный лабиринтит будет проявляться лишь сенсоневральной потерей слуха лёгкой или умеренной степени. Гнойный лабиринтит обычно приводит к тяжёлой или глубокой односторонней потере слуха, а у людей с серозным лабиринтитом наблюдается высокочастотная потеря слуха в поражённом ухе. Кроме того, повторная кондуктивная потеря слуха в том же ухе может возникнуть из-за выпота в среднем ухе.

Аудиометрия

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза необходимо исключить болезни со схожими симптомами.

Основные диагностические признаки

Первоначальное лечение вирусного лабиринтита заключается в постельном режиме и обильном питье. Большинство пациентов лечатся амбулаторно.

Людям с тяжёлой тошнотой и рвотой жидкость вводят внутривенно, а также назначают противорвотные препараты и вестибулосупрессоры, которые помогают уменьшить тягостное ощущение головокружения и тошноты. В качестве вестибулосупрессоров могут назначить Диазепам или другие бензодиазепины.

Значимость противовирусной терапии при лечении вирусного лабиринтита до сих пор не установлена, за исключением заболевания, вызванного вирусом герпеса ^[9]. В этом случае такие препараты (например, Ацикловир, Фамцикловир или Валацикловир) сокращают продолжительность вирусовыделения и предотвращают некоторые слуховые и вестибулярные повреждения. Однако терапия будет эффективной только в том случае, если её начали на ранней стадии клинического течения.

Для уменьшения воспаления и отёка в лицевом канале и лабиринте также могут назначить короткий курс кортикостероидов ^[12].

При бактериальном лабиринтите терапию предпочтительно выбирать на основе результатов посева и чувствительности, однако это не всегда возможно, особенно в первые часы и дни заболевания. Поэтому на начальной стадии используют антибиотики, исходя из сведений о возможных бактериальных возбудителях.

Лечение гнойного лабиринтита направлено на устранение основной инфекции, снижение симптомов, удаление воспалительного выпота в среднем ухе и инфекции сосцевидного отростка, что также позволяет предотвратить её распространение по организму. Если лабиринтит развился в результате гнойного отита, может потребоваться неотложная санирующая операция на воспалённом ухе и сосцевидном отростке.

Сосцевидный отросток

В случае аутоиммунного лабиринтита в первую очередь необходимо начать лечение основного заболевания, которое назначает профильный специалист, например ревматолог. В острой же стадии лабиринтита используют кортикостероиды и, по показаниям, цитостатики.

Реабилитация

Подход к восстановлению после перенесённого лабиринтита должен быть мультидисциплинарным. Так как у пациента наблюдаются остаточные явления в виде лёгкого нарушения равновесия, неустойчивости и шаткости при ходьбе, отоневролог и реабилитолог составляют комплекс упражнений вестибулярной реабилитации, которые помогают больному снизить симптомы дисбаланса. Пациент может выполнять такие упражнения самостоятельно дома или пройти реабилитационное стационарное лечение в виде индивидуальных занятий с инструктором и врачом по лечебной физкультуре. Второй вариант более предпочтителен, так как в этом случае специалист может включить в программу восстановления баланс-терапию и упражнения на стабилоплатформе ^[13].

Стабилоплатформа

Прогноз зависит от формы заболевания, своевременности и адекватности проводимого лечения, наличия сопутствующей патологии, причины, вызвавшей заболевание, и вестибулярной реабилитации, которая имеет важное значение в восстановлении пациента ^[13][17].

При благоприятных условиях самые тяжёлые вестибулярные симптомы длятся в течение первых дней, после чего постепенно стихают. Однако остаточный дисбаланс и неспецифическое головокружение могут сохраняться ещё в течение нескольких месяцев ^[14]. Считается, что раннее улучшение симптомов в значительной степени обусловлено центральной компенсацией, т. е. адаптацией центральной нервной системы к изменившимся вестибулярным стимулам.

К сожалению, гнойный лабиринтит почти всегда приводит к постоянной и глубокой потере слуха, тогда как у пациентов с вирусным лабиринтитом своевременно начатое лечение помогает восстановить слух в течение несколько дней-недель.

Профилактика лабиринтита

Специфических методов профилактики не существует. Чтобы снизить риск развития лабиринтита, необходимо:

• вовремя лечить инфекционные заболевания верхних дыхательных путей;
• проходить вакцинацию, в том числе от гриппа;
• контролировать хронические заболевания (например, сахарный диабет и аутоиммунные патологии), которые приводят к снижению иммунитета;
• соблюдать правила гигиены;
• избегать общения с заболевшими.