Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР) - симптомы и лечение

Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР; Complex post-traumatic stress disorder) — это тяжёлое психическое состояние, которое развивается после пережитого сильного ужаса, серьёзной угрозы жизни или катастрофы ^[1].

КПТСР — это не просто «стресс» или неприятные воспоминания. Это глубокое нарушение системы выживания человека (инстинкта самосохранения), которая срабатывает при смертельной опасности. В такие моменты мозг и психика пытаются защитить человека и формируют новые, непривычные способы поведения и реакции, которые помогают ему адаптироваться к случившемуся. Однако эти изменения сохраняются даже после того, как опасность миновала, поэтому психика не может вернуться к нормальной работе. В результате человек попадает в замкнутый круг: пережитый ужас снова и снова проигрывается в голове в виде воспоминаний, кошмаров или сильных эмоциональных вспышек, что мешает вернуться к нормальной жизни.

Большинство людей (примерно 70 %) в течение жизни сталкиваются с событиями, которые потенциально могут вызвать такое расстройство, но в конечном итоге КПТСР развивается лишь у небольшого числа пациентов — примерно у 4 % ^[3].

Чем КПТСР отличается от ПТСР

КПТСР имеет много общего с простым посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), однако у них есть важные различия:

• Причина травмы. ПТСР чаще всего возникает после одного сильного травматического события (например, после аварии, нападения или природной катастрофы). КПТСР развивается при длительном или повторяющемся травматическом опыте, который продолжается недели, месяцы или даже годы.
• Глубина воздействия. ПТСР обычно влияет только на поведение человека и его реакции на окружающий мир, в то время как при КПТСР страдает более глубокий уровень, т. е. меняется сама идентичность человека: он перестаёт понимать, кто он такой без своей боли, часто чувствует себя «сломанным», «грязным» или «никчёмным».
• Дополнительные симптомы. При КПТСР часто появляются проблемы, которых обычно нет при обычном ПТСР: серьёзные трудности с контролем эмоций, низкая самооценка и ощущение собственной ущербности.

Причины развития КПТСР

Стимулом, запускающим такую сильную реакцию, обычно становятся события, вызывающие сильнейший дистресс — такую форму стресса, к которой организм не может нормально адаптироваться. К ним относятся:

• техногенные и природные катастрофы;
• военные действия;
• сексуальное насилие;
• пребывание в плену;
• пытки;
• тяжёлые заболевания, угрожающие жизни;
• террористические акты.

Возможные причины КПТСР

Симптомы КПТСР — это прежде всего стратегии выживания, которые когда-то помогли человеку спастись, а теперь мешают жить нормальной жизнью. Они затрагивают мысли, эмоции, тело, поведение и даже то, как человек воспринимает себя.

Все симптомы условно можно разделить на 3 основные группы:

1. Навязчивые повторения травмы:

• Флэшбеки — это не просто воспоминания, а диссоциативные эпизоды, в которых человек полностью или частично теряет связь с настоящим и начинает физически ощущать себя в травматической ситуации. Он может слышать те же звуки, чувствовать запахи или даже испытывать боль.
• Ночные кошмары — сны, которые точно копируют травматические события, причём за одну ночь пострадавший может пережить один и тот же ужас несколько раз. Из-за этого человек со страхом ожидает ночи и не хочет ложиться спать, что приводит к хроническим нарушениям сна или бессоннице.
• Навязчивые мысли — внезапные, яркие и неконтролируемые образы или воспоминания о травме, которые возникают безо всякой причины, даже во время бодрствования ^[6].
• Психофизиологические реакции — состояние, когда тело реагирует быстрее мозга. Например, обычный хлопок может заставить человека мгновенно упасть на землю и закрыть голову руками (такой симптом часто встречается у военных). При этом хлопок может быть не очень громким, но этого достаточно, чтобы вызвать воспоминание и незамедлительную реакцию.

Пример психофизиологической реакции

2. Тотальное избегание:

• Избегание внешних триггеров. Человек старается не посещать определённые места (торговые центры, парки, театры), не разговаривать на «опасные» темы, не смотреть фильмы и не читать новости, которые даже отдалённо могут напоминать о пережитой травме. Пострадавший даже может уволиться, переехать в другое место и прекратить общение со всеми знакомыми, в том числе с родственниками.
• Избегание внутренних переживаний. Человек подавляет эмоции, которые, по его мнению, могут напомнить о травме. Это часто проявляется как:
• ангедония — неспособность радоваться чему-либо;
• социальная самоизоляция — сильное чувство отчуждённости;
• ощущение безысходности — пострадавший перестаёт строить планы на будущее и живёт только одним днём ^[9].

Человек с КПТСР может запрещать себе радоваться

3. Отрицательные изменения в мышлении:

• Стойкие негативные убеждения — глубинные установки о себе и окружающей среде («Мир — опасное место», «Со мной что-то не так, и это уже не исправить»).
• Искажённое чувство вины — человек может бесконечно обвинять себя за поступки, которые он совершил в опасной ситуации, или за сам факт выживания («Почему выжил именно я, а не другие?»).
• Гипербдительность — пострадавший постоянно оценивает окружающую обстановку, ищет потенциальную угрозу, что приводит к хронической тревожности.
• Раздражительность — из-за постоянного напряжения даже небольшие раздражители могут вызывать сильные приступы ярости и агрессии.
• Импульсивное поведение — в попытках справиться с тревогой человек пытается забыться с помощью беспорядочных сексуальных связей, алкоголя, наркотиков или ситуаций, связанных с повышенным риском (например, опасное вождение) ^[4][6].

Алкоголь — один из способов избавиться от воспоминаний

КПТСР возникает, когда человек не может справиться с чрезвычайно тяжёлыми психотравмирующими событиями. Это может происходить из-за недостатка приспособительных реакций психики. Со временем такая ситуация становится неотъемлемой частью его жизненного опыта и постепенно меняет структуру личности, из-за чего стресс переходит в патологическое состояние ^[5].

С точки зрения когнитивных моделей (схем мышления, которые позволяют мозгу быстро обрабатывать информацию) при КПТСР происходят серьёзные нарушения в двух ключевых процессах. К ним относятся:

• обработка информации — информация о полученной травме не объединяется в единую целостную картину, а разделяется на отдельные фрагменты;
• интеграция воспоминаний в биографию самого человека — вместо того, чтобы стать частью прошлого, травматическое событие продолжает «проигрываться» в голове снова и снова, как будто это происходит прямо сейчас.

В итоге информация о пережитой травме не принимается разумом и не осмысливается, поэтому пострадавший не может оставить её в прошлом. Из-за этого травма вновь и вновь возвращается в виде навязчивых воспоминаний, которые возникают при малейшем триггере: звуке, запахе или даже внутренней эмоции.

Обычно эпизоды ярких воспоминаний постепенно чередуются с периодами избегания, и со временем состояние человека стабилизируется: приступы становятся реже и слабее ^[5][7].

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) КПТСР входит в раздел «Расстройства, непосредственно связанные со стрессом» и диагностируется в рамках посттравматического стрессового расстройства (код — 6В40) ^[8].

Также можно выделить следующие стадии развития расстройства:

1. Травматический стресс — в момент получения травмы или в течение нескольких дней после травмирующего события.
2. Острое стрессовое расстройство — развивается в течение первого месяца, начиная от первых двух суток и заканчивая четырьмя неделями.
3. Посттравматическое стрессовое расстройство — спустя месяц после получения травмы.
4. Хронический посттравматическое стрессовое расстройство — спустя 3 месяца после получения травмы.
5. Посттравматическое личностное расстройство — патологические изменения личности, пережившей травму.

На фоне ПТСР у человека могут обостриться или впервые развиться следующие соматические заболевания:

• язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка;
• холецистит;
• холангит;
• колит;
• запор;
• диарея;
• бронхиальная астма и др.

Также может наблюдаться снижение либидо и проблемы с эрекцией.

Среди психических расстройств КПТСР чаще всего повышает риск развития:

• эндогенной депрессии — тяжёлого психического состояния, вызванного внутренними биологическими факторами, а не внешними событиями;
• рекуррентного депрессивного расстройства — хронического заболевания, при котором депрессивные эпизоды повторяются после периодов нормального самочувствия;
• панического расстройства — состояния, основным признаком которого являются систематические приступы тяжёлой паники (панические атаки);

Симптомы панической атаки

• генерализованного тревожного расстройства — психического нарушения, которое сопровождается постоянной тревогой по поводу самых разных жизненных событий;
• наркотической зависимости — патологическим влечением к употреблению психоактивных веществ (ПАВ);
• социальной фобии — выраженного и стойкого страха ситуаций, в которых человек может оказаться в центре внимания окружающих или подвергнуться их оценке, что приводит к избегающему поведению;
• специфической фобии — изолированного, чрезмерного и необоснованного страха перед конкретным объектом, животным или чётко определённой ситуацией;
• диссоциативных расстройств — группы нарушений, при которых теряется связь между памятью, осознанием собственной личности и непосредственными ощущениями;
• биполярного аффективного расстройства (БАР) — эндогенного заболевания, при котором периоды чрезмерно повышенного настроения (мании или гипомании) сменяется депрессивными эпизодами;

БАР

• резидуально-органических заболеваний головного мозга — стойких неврологических и психических нарушений, возникших как последствия перенесённых травм, инфекций или патологий развития;
• экзогенно-органических заболеваний головного мозга — расстройств психики, вызванных текущим или недавним воздействием внешнего фактора, например черепно-мозговой травмы, интоксикации или инфекционного поражения нервной системы;
• шизофрении — тяжёлого психического расстройства, при котором нарушается мышление, восприятие и эмоциональные реакции, что может сопровождаться бредом и галлюцинациями ^[1].

Проявление шизофрении

Диагноз «Комплексное посттравматическое расстройство» ставят на основе опроса и наличия ряда симптомов.

Во время беседы специалист обычно использует Структурированное клиническое диагностическое интервью (СКИД — модуль «ПТСР») или специальное интервью для комплексного посттравматического стрессового расстройства (Interview for complex PTSD, IKPTBS). За рубежом также применяют Международный опросник по травмам (ITO). Многие исследователи считают, что это один из самых надёжных и точных инструментов самоотчёта, который позволяет выявлять как обычное ПТСР, так и его комплексную форму ^[11].

Главный маркер КПТСР — это пребывание в затяжной экстремальной или опасной ситуации, избежать которую человек не мог. Однако при сборе анамнеза (истории жизни и болезни) пациента врач учитывает не только то конкретное событие, которое запустило расстройство, но и все предыдущие травматические переживания в жизни пострадавшего ^[1][5][11].

Далее врач расспрашивает пациента о вегетативных проявлениях тревоги, которые сохраняются у него длительное время. К ним относятся учащённое сердцебиение, потливость, дрожь, напряжение в теле и т. д.

Пациентам с КПТСР обычно назначают комбинированное лечение, которое сочетает медикаментозную и психотерапию, т. е. оба метода применяют одновременно.

Медикаментозное лечение

Главная задача лекарств — снизить чрезмерную чувствительность человека к внешним и внутренним сигналам, которые запускают повторное переживание травмы.

Медикаменты помогают:

• уменьшить проявления тревоги, апатии, ангедонии и других эмоциональных нарушений;
• стабилизировать настроение;
• справиться с неконтролируемыми приступами тревоги или агрессии.

Благодаря этому пациенту легче переносить симптомы и участвовать в психотерапии. При этом важно помнить, что лекарства может назначить только врач.

Психотерапия

Она решает 3 основные задачи:

• стабилизирует состояние человека и повышает его психологическую устойчивость;
• позволяет проработать травму;
• помогает принять травматический опыт, найти новые жизненные ориентиры, улучшить отношения с людьми и качество жизни в целом ^[2].

Основными методами психотерапии являются:

1. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Доказано, что КПТ показывает хороший результат при лечении КПТСР ^[1][5]. С её помощью пациентам удаётся разорвать замкнутый круг навязчивых воспоминаний и болезненных реакций на них. Основные этапы КПТ при ПТСР:

• психообразования и стабилизация — психотерапевт объясняет, что такое травма и почему возникают симптомы, и учит простым техникам управления тревогой;
• проработка травмы — вместе с пациентом выявляют и постепенно меняют разрушительные мысли, связанные с пережитым;
• интеграция и завершение — человек формирует новое, более спокойное отношение к травме.

2. Драматерапия. Многие специалисты используют театральные техники: ролевые игры, настольные ролевые игры (НРИ) и работу с метафорами ^[12]. Например, в последние годы активно изучается использование игры Dungeons & Dragons (D&D). Исследования показывают, что проигрывание травмирующих сценариев в вымышленном безопасном мире вместе с другими людьми помогает лучше справляться с ПТСР. Кроме того, такой метод улучшает коммуникацию с терапевтом и окружающими ^[13]. Эффект усиливается, если во время игры психотерапевт дополнительно применяет техники КПТ.

Ролевая игра помогает переработать травму

3. Десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ). Этот метод хорошо зарекомендовал себя как при лечении обычного ПТСР, так и КПТСР ^[2]. Он помогает пострадавшему сделать воспоминания о травме более нейтральными, не позволяя им вызывать острую эмоциональную боль и физиологические реакции. Во время сеанса используют специальные глазодвигательные движения, которые попеременно стимулируют правое и левое полушарие мозга (как это происходит во время быстрого сна), и запускают механизм переработки информации. Только в этом случае переработка происходит подконтрольно и безопасно, что позволяет принять травму.

4. Телесно-ориентированная психотерапия. Цель этого подхода — восстановить безопасную связь с собственным телом, снять хроническое напряжение и интегрировать травму на уровне тела, т. е. завершить биологический цикл защиты и перевести его из режима «выживания» в режим «покоя» ^[11]. Для этого используют дыхательные упражнения, работу с мышечными зажимами и техники заземления (концентрации на ощущениях тела и контакте с поверхностью), чтобы человек умел возвращать себя из воспоминаний в настоящее.

При оказании квалифицированной помощи прогноз обычно положительный: человек возвращается к своему привычному образу жизни, которую вёл до получения травмы. Как показывает практика, у большинства пострадавших, которые обращаются за помощью к профильным специалистам (психиатрам и психологам), симптомы болезни обычно отступают в течение 3–4 месяцев, хотя данные официальной статистики могут разниться в зависимости от пола и возраста пациентов, а также от методов подсчёта статистики в разных исследованиях.

На благоприятный исход влияет несколько факторов:

• своевременное комплексное лечение (одновременное использование современных медикаментозных схем и прохождение психотерапии);
• поддержка близких ^[14];
• вовлечённость пациента в процесс лечения.

Риск неблагоприятного прогноза повышается, если в анамнезе у пациента есть:

• долгое игнорирование травмы, пережитой в детстве, которая повлияла на его развитие ^[14];
• сопутствующие психические заболевания, например депрессия (они могут замедлить лечение) ^[15];
• черепно-мозговая травма ^[14];
• физические травмы (могут ограничивать участие пациента в некоторых психотерапевтических занятиях).

Кроме того, после прохождения полноценного лечения пациенту необходимо самостоятельно заботиться о своём состоянии, чтобы поддерживать полученный результат.

Специфической профилактики ПТСР не существует, однако есть несколько факторов, которые помогают избегать рецидива:

• Личная безопасность. Человек, который прошёл через травматическое событие, должен чувствовать, что он находится в безопасности. Само чувство безопасности — это противоположность КПТСР и ПТСР, оно сигнализирует организму о том, что теперь можно расслабиться и продолжать жить дальше. Если человек не чувствует себя в безопасности, его психика будет находиться в постоянной «боевой готовности» (т. е. развивается гипервозбуждение), а это может привести к повторению эпизода КПТСР и ПТСР в будущем.
• Физическое здоровье. Пациенту необходимо придерживаться здорового образа жизни и исключить вещества, способные влиять на психику и искажать восприятие (например, наркотики и алкоголь). Также важно заниматься спортом, чтобы поддерживать баланс в своём организме и давать выход адреналину.
• Психологическое просвещение. Один из самых важных пунктов профилактики КПТСР — это понимание природы данного расстройства. Если человек знает, что с ним происходит или может происходить, это позволяет ему контролировать ситуацию. Кроме того, пострадавшим рекомендуется хотя бы раз в месяц посещать психотерапевтические группы, чтобы специалист мог следить за их состоянием и вовремя оказать необходимую помощь. Также в психотерапевтических группах люди могут безопасно делиться пережитым опытом. Это даёт им важное чувство общности и понимание того, что они не одиноки в своей проблеме ^[4].

Групповая терапия