Гидросальпинкс (сактосальпинкс) - симптомы и лечение

Гидросальпинкс (Hydrosalpinx) — это поствоспалительный процесс, при котором в просвете маточной трубы скапливается стерильная серозная жидкость, из-за чего со временем труба увеличивается ^[1]. Эту болезнь также могут называть сактосальпинксом.

Гидросальпинкс

Причины развития гидросальпинкса

Основной причиной развития болезни являются ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза, к которым относится эндометрит, параметрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит и их сочетание. ВЗОМТ могут приводить к необратимому повреждению маточных труб с развитием гидросальпинкса и ассоциированным с ним трубным бесплодием, также они повышают вероятность развития внематочной беременности ^[2].

Виды ВЗОМТ

К факторам риска гидросальпинкса, которые также являются и факторами риска ВЗОМТ, относятся:

• молодой возраст (до 25 лет, что связано с повышенной сексуальной активностью и низким уровнем использования барьерных методов контрацепции);
• частая смена половых партнёров;
• наличие несколько половых партнёров одновременно;
• смена полового партнёра в пределах последних 3 месяцев;
• диагностированная ранее инфекция, передаваемая половым путём, (ИППП) у самой пациентки или её партнёра;
• акушерские и гинекологические операции (например, удаление кисты яичника, кесарево сечение) и внутриматочные диагностические манипуляции (например, выскабливание полости матки или гистероскопия);
• введение внутриматочной спирали в течение последних 3 недель ^[5][6][7].

Гистероскопия матки

Стоит отметить, что частота заболеваемости ВЗОМТ после 35 лет значительно снижается ^[3][4].

Гидросальпинкс также может быть вызван слипанием внутренних органов с последующим развитием синехий (соединительнотканных перемычек), что может привести к закупорке конечного отдела маточной трубы, расположенного ближе к яичнику. Такое состояние может развиться после операций на органах малого таза по поводу болезней, сопровождающихся перитонитом. К ним относится аппендицит, разрыв кисты яичника с выходом её содержимого в брюшную полость и наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) — эндометриоз, который возникает за пределами матки, например в яичниках или маточных трубах.

Непроходимость маточной трубы

Специфических симптомов у гидросальпинкса, как и у ВЗОМТ, нет, но иногда на него указывают слабые тянущие или ноющие боли внизу живота, в основном на стороне поражения. Если поражение двустороннее, болезненный синдром, вероятнее всего, также будет ощущаться сразу с двух сторон. Он может быть постоянными или возникать периодически.

Кроме того, пациентку может беспокоить:

• диспареуния — боль во время полового акта;
• дисменорея — болезненные менструации;
• аномальные маточные кровотечения (АМК) — кровянистые выделения вне менструаций;
• обильные месячные — выделений становится больше, чем обычно, или менструация длится дольше;
• посткоитальные кровотечения — кровянистые выделения различной степени интенсивности, которые появляются после полового акта;
• слизисто-гнойные выделения из цервикального канала или из влагалища ^[6][8].

У большинства женщин вагинальная флора содержит патогенные бактерии. В норме над ними доминируют непатогенные, перекись-продуцирующие лактобактерии, которые выполняют защитную функцию ^[11]. Однако под воздействием различных факторов, например гормональных колебаний, использования различных методов контрацепции или чрезмерной сексуальной активности, количественное взаимоотношение среди бактерий смещается, и тогда преобладать начинают патогенные микроорганизмы ^[12][13].

Цервикальный канал выполняет роль барьера между нижним и верхним отделом репродуктивной системы. К нижней части относятся влагалище и наружные половые органы, к верхней — матка, маточные трубы и яичники. ИППП могут нарушать этот барьер, что позволяет вагинальным бактериям, в том числе и потенциально патогенным, попасть в верхние отделы репродуктивной системы. Это приводит к развитию ВЗОМТ, которые на раннем этапе сопровождаются незначительными проявлениями: болью внизу живота, повышением температуры, непрозрачными или обильными прозрачными выделениями из половых путей и т. д. По мере прогрессирования этого процесса могут возникать спайки как между органами, так и внутри них (матке или тех же трубах). Это приводит к закупорке маточных труб и нарушению оттока серозной жидкости, которую производит соединительная ткань полости матки и маточных труб.

Женская репродуктивная система

Серозная жидкость является естественным ультрафильтратом плазмы крови, которая содержит в себе небольшое количество форменных элементов крови и белков. Она нужна для того, чтобы стенки матки не травмировались при соприкосновении. Также она очищает полость матки и труб от патогенных микроорганизмов и препятствует образованию спаек. Но из-за скопления жидкости стенки маточных труб растягиваются и они становятся похожими на «мешочки» с жидкостью.

Считается, что иногда гидросальпинкс проходит самостоятельно: при скоплении жидкости давление в маточной трубе повышается, и жидкость стремится попасть в область с наименьшим давлением, поэтому она проникает в полость матки и через влагалище выходит наружу. Если жидкости немного, происходит обратная резорбция: её всасывают стенки маточных труб. Но так как трубы остаются непроходимыми (из-за спаек на фоне ВЗОМТ или других причин), через какое-то время гидросальпинкс возникает вновь, т. е. для него характерно хроническое рецидивирующее (волнообразное) течение, что может затруднять диагностику.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), гидросальпинкс относится к категории «N71.1 Хронический сальпингит и оофорит». Других официальных классификаций не существует ^[9].

Условно гидросальпинкс можно разделить на односторонний и двусторонний (поражается одна или обе маточные трубы).

Также в национальных публикациях можно найти упоминание о «фолликулярном» гидросальпинксе, при котором в изменённой маточной трубе появляется внутренняя перетяжка. При этой форме маточная труба увеличивается и делится тонкими перегородками на несколько отсеков. В остальном она ничем не отличается от обычного сальпингита: протекает с теми же симптомами и требует такого же лечения.

Поствоспалительное повреждение маточных труб может привести к нарушению их проходимости, что увеличивает риск бесплодия трубного происхождения. Рандомизированное клиническое исследование (PEACH) показало, что у женщин с рецидивирующими ВЗОМТ частота бесплодия повышается в 2 раза, а частота хронической тазовой боли — в 4 ^[14].

Стоит отметить, что бесплодие, ассоциированное с трубным фактором, успешно поддаётся лечению с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения — ЭКО), однако шансы на успех понижаются при невылеченном гидросальпинксе. В 1999 году исследователи изучили примерно 5600 случаев проведения ЭКО при трубном бесплодии у пациенток с гидросальпинксом и без него. Они оценивали частоту случаев наступления беременности, эффективность имплантации и живорождение. Результаты показали, что гидросальпинкс негативно влиял на вышеперечисленные показатели, в том числе он увеличивал риск ранней потери беременности ^[15][16]. Таким образом, хирургическое удаление гидросальпинкса показано всем пациенткам, планирующим ЭКО.

Процедура ЭКО

Повреждение маточных труб также связано с высоким риском развития внематочной (трубной) беременности. Этот риск кратно увеличивается в зависимости от количества эпизодов ВЗОМТ. Поэтому при предполагаемом наступлении беременности важно как можно раньше сделать УЗИ органов малого таза, чтобы исключить внематочную беременность и предотвратить развитие других, более серьёзных осложнений.

Трубная беременность

Заподозрить наличие гидросальпинкса можно у пациенток с бесплодием и симптомами ВЗОМТ в анамнезе (истории болезни). Однако в некоторых случаях ВЗОМТ протекают бессимптомно. Например, по данным одного исследования, в которое вошли 112 пациенток с бесплодием, у 36 женщин с помощью лапароскопии обнаружили закупорку маточных труб, и только у 11 из них были характерные симптомы в прошлом ^[17].

Во время осмотра на гинекологическом кресле пациентки с гидросальпинксом могут жаловаться на боль разной степени интенсивности при прощупывании нижней части живота в проекции маточных труб. Увеличенные придатки матки могут указывать на гидросальпинкс большого размера.

Специфических методов лабораторной диагностики гидросальпинкса нет, но, так как он часто развивается после перенесённого ВЗОМТ, пациенткам рекомендуется пройти обследование на ИППП (хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз и гонококковую инфекцию) ^[19].

Инструментальная диагностика

Самым простым и распространённым методом диагностики гидросальпинкса является УЗИ органов малого таза, которое показывает утолщённые маточные трубы, заполненные жидкостью. Иногда жидкость наблюдается и в полости малого таза.

Затруднить диагностику может самостоятельное опорожнение или резорбция серозной жидкости, т. е. врач видит, что труба расширена, но жидкости в ней нет. Если ранее пациентка уже сталкивалась с этой проблемой, ей показано динамическое обследование: УЗИ проводят несколько раз. Но зачастую гидросальпинкс является случайной находкой ^[18].

Чтобы оценить проходимость маточных труб, делают гистеросальпингографию (ГСГ) и гистеросальпингоскопию (ЭхоГСГ). В первом случае в полость матки вводят рентгеноконтрастный раствор и с помощью рентген-снимков отслеживают прохождение раствора по маточным трубам. При ЭхоГСГ используют физиологический раствор и аппарат УЗИ. В обоих случаях раствор будет скапливаться в поражённой маточной трубе (этот показатель характерен только для гидросальпинкса).

ГСГ

Лапароскопия является одним из самых эффективных средств диагностики гидросальпинкса, однако это хирургический метод, поэтому его используют, когда у врача уже есть некоторые подтверждения наличия болезни, например после проведения ГСГ или ЭхоГСГ.

Лапароскопия

Дифференциальная диагностика

Иногда при гидросальпинксе формируются перегородки, разделяя полость с жидкостью на несколько отсеков, которые напоминают перитонеальные кисты малого таза, что требует более внимательного проведения УЗИ. В случае неоднозначных результатов обследования врач может назначить КТ и МРТ органов малого таза, которые также исключают другие возможные болезни.

Гидросальпинкс можно вылечить только хирургическим путём. Единственной причиной, по которой женщине могут не провести операцию, является её тяжёлое состояние, например при тяжёлой сердечно-сосудистой или острой дыхательной недостаточности. Метод хирургического лечения выбирают в зависимости от причины болезни, симптомов, репродуктивных планов пациентки и наличия или отсутствия бесплодия.

Чаще всего рекомендуется провести сальпингэктомию — удаление маточной трубы. Особенно она показана женщинам с трубным фактором бесплодия, планирующим ЭКО, так как при сохранении поражённой трубы в полость матки могут продолжить поступать эмбриотоксические вещества, которые нарушают процесс имплантации и повышают риск раннего прерывания беременности.

В некоторых случаях проводят сальпингостомию — реконструктивную операцию, во время которой дальний отдел маточной трубы вскрывают, удаляют жидкость, выворачивают слизистую наружу и фиксируют её, чтобы избежать повторной закупорки. Однако такой метод лечения сопровождается высоким риском рецидива гидросальпинкса ^[16].

Сальпингостомия и сальпингэктомия

Если у пациентки диагностировали ИППП, ей также назначают антибиотикотерапию.

Гидросальпинкс не несёт риска для жизни пациентки, но может негативно влиять на её фертильность и исходы программы ЭКО. Кроме того, он ассоциирован с высоким риском рецидива, поэтому наиболее эффективным методом лечения является удаление поражённой маточной трубы.

Профилактика гидросальпинкса

Основа профилактики гидросальпинкса — предотвращение развития ВЗОМТ и ИППП ^[14]. Для этого необходимо использовать барьерные методы контрацепции (презервативы), особенно при смене полового партнёра ^[10].

Также необходимо регулярно проходить осмотры у гинеколога и делать УЗИ органов малого таза. Это позволит вовремя выявить развитие различных заболеваний, в том числе наружного генитального эндометриоза, и начать лечение.