Гастроэнтерит - симптомы и лечение

Гастроэнтерит (Gastroenteritis) — это воспаление слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, его острая форма является одним из наиболее распространённых заболеваний среди взрослых во всём мире. Обычно это состояние проявляется тошнотой, рвотой, схваткообразной болью в верхней и средней частях живота, а также обильным водянистым стулом (диареей) ^[1].

Воспаление слизистой оболочки желудка

Острый гастроэнтерит длится менее 14 дней, его рассматривают как одну из клинических форм поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) наряду с острым гастритом, энтеритом, колитом и их сочетаниями ^[1][2]. В большинстве случаев заболевание имеет инфекционную природу и относится к группе острых кишечных инфекций.

Распространённость гастроэнтерита

По данным 2017 года, до широкого внедрения ротавирусной вакцинации вирусы были причиной острого гастроэнтерита у 75,9 % детей от 1 месяца до 14 лет, среди них на долю ротавируса приходилось 64,9 %, а на долю норовируса — 31 % ^[3][4]. Ротавирус по-прежнему остаётся одной из ведущих причин тяжёлого острого гастроэнтерита у детей раннего возраста, а норовирус — у людей всех возрастных групп (вне зависимости от течения болезни) ^[4][5].

Ежегодно норовирусная инфекция становится причиной примерно 200 тыс. смертей, преимущественно в развивающихся странах. Высокая изменчивость вируса и его выживаемость как в организме человека, так и во внешней среде способствуют широкому распространению инфекции. Норовирус чаще регистрируют в холодное время года, так как он лучше сохраняется при низких температурах ^[5][6].

Причины гастроэнтерита

Причины этой болезни разнообразны, но гастроэнтерит может иметь как инфекционное, так и неинфекционное происхождение. В последнем случае возможными причинами становятся пищевая аллергия, лекарственное или токсическое поражение кишечника, а также выраженные погрешности в питании.

Чаще всего гастроэнтерит вызывают вирусы (особенно в детском возрасте): ротавирусы, норовирусы, аденовирусы и астровирусы.

Бактериальные формы могут быть связаны с сальмонеллами, шигеллами, кампилобактером, энтеротоксигенной кишечной палочкой, холерным вибрионом и другими микроорганизмами. Отдельную роль играет условно-патогенная микрофлора. Реже причиной гастроэнтерита становятся простейшие и гельминты: дизентерийная амёба, лямблии и криптоспоридии. Эти возбудители значительно поражают пациентов с иммунодефицитными состояниями.

Передача возбудителей обычно происходит фекально-оральным путём: через заражённую пищу и воду, грязные руки или предметы обихода. В организованных коллективах возможен также контактно-бытовой путь распространения инфекции, а для вирусных — аэрозольный. Инкубационный период при большинстве острых кишечных инфекций составляет 1–7 дней, но чаще симптомы появляются уже через 1–2 суток.

Фекально-оральный механизм передачи вируса

Отдельную распространённую группу составляют пищевые токсикоинфекции. Они развиваются после употребления продуктов, осеменённых патогенными или условно-патогенными микроорганизмами, в том числе энтеротоксигенными стафилококками, стрептококками, церусной бациллой, протеями и спорообразующими анаэробами. Такие формы чаще регистрируются в тёплое время года и нередко связаны с употреблением определённой пищи ^[1].

Для пищевых токсикоинфекций характерны чёткая связь с определённым продуктом, одновременное заболевание нескольких человек, короткий инкубационный период (от 30 минут до 6 часов) и внезапное, бурное начало ^[1][7]. Например, стафилококковый энтеротоксин устойчив к высокой температуре и не разрушается даже при повторном кипячении заражённого блюда. Уже через 30 минут, а иногда в течение трёх часов после его употребления, могут появиться резкие боли в эпигастральной области и многократная рвота, диарея при этом нередко выражена слабее.

Иначе ведёт себя Clostridioides difficile, связанная с ним диарея развивается не при пищевом заражении, а после приёма антибиотиков, подавляющих нормальную микрофлору кишечника. Такой гастроэнтерит протекает с поражением толстой кишки.

Несмотря на то что большинство гастроэнтеритов проходят самостоятельно, эволюция патогенов и устойчивость к антибиотикам создают проблемы для проведения эффективного лечения.

Клиническая картина острого гастроэнтерита складывается из интоксикации и дисфункции желудочно-кишечного тракта. Для этого состояния характерны боли в эпигастральной и околопупочной областях, тошнота, рвота (иногда многократная, не приносящая облегчения) и обильный водянистый стул, а также нередко слышимое урчание и «переливание» в животе. Кал чаще светлый, желтоватый или зеленоватый, он может содержать комочки непереваренной пищи. Примесь крови и слизи, как правило, нехарактерны, их появление указывает на вовлечение толстой кишки и типично для инвазивных бактериальных инфекций (шигеллёза, кампилобактериоза).

Интоксикационный синдром проявляется повышением температуры тела (обычно выше 37°C), слабостью, головной болью и снижением аппетита. Выделяют лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую степени интоксикации.

Отдельно оценивается степень обезвоживания, так как она во многом определяет тяжесть состояния. По классификации В. И. Покровского выделяют четыре степени:

• I степень — потеря массы тела не более 3 %;
• II степень — потеря массы тела 4–6 %;
• III степень — потеря массы тела 7–9 %;
• IV степень — потеря массы тела 10 % и более ^[1].

На нарастающее обезвоживание указывают сухость слизистых, снижение упругости кожи, жажда, уменьшение объёма мочи, слабость, учащение пульса и снижение артериального давления ^[8].

У детей раннего возраста ротавирусный гастроэнтерит нередко протекает тяжелее: наблюдаются выраженная рвота, диарея, обезвоживание (до 96,5 % случаев) и лихорадка более чем у половины госпитализированных детей. Также отмечают повышенную плаксивость и вялость (в сравнении с другими гастроэнтеритами) ^[4]. При истинном гастроэнтерите стул остаётся водянистым, без примеси крови и гноя, а болевой синдром носит разлитой или локализованный в верхней половине живота характер.

Особого внимания требуют «симптомы тревоги», при появлении которых необходимо срочно обратиться за медицинской помощью:

• многократная неукротимая рвота;
• невозможность пить и удерживать жидкость;
• кровь в стуле или рвотных массах;
• высокая температура тела;
• резкая слабость;
• спутанность сознания;
• судороги;
• отсутствие мочеиспускания в течение 6–8 часов;
• любые признаки обезвоживания у детей раннего возраста, беременных, пожилых людей и пациентов с хроническими заболеваниями.

Механизм развития диареи зависит от типа повреждения кишечника и свойств возбудителя, поэтому принято выделять несколько видов:

• Секреторная диарея. Развивается при действии бактериальных энтеротоксинов (например, холерогена, холерного вибриона или токсина энтеротоксигенной кишечной палочки), которые активируют аденилатциклазу энтероцитов (фермент в стенке клеток кишечника, запускающий выделение жидкости в просвет кишки). Это приводит к накоплению циклического АМФ (специального внутриклеточного вещества), который усиливает секрецию воды и электролитов в просвет кишки. Всасывательная функция кишечника, как правило, не нарушается, а стул остаётся водянистым и обильным.
• Гиперосмолярная (осмотическая) диарея. Связана с нарушением всасывания и накоплением осмотически активных веществ (притягивающих воду, например, нерасщеплённых сахаров) в просвете кишки. Характерна для вирусных гастроэнтеритов, при которых возбудитель повреждает эпителий ворсинок тонкой кишки и нарушает ферментативное расщепление углеводов.
• Гиперэкссудативная (инвазивная) диарея. Возникает из-за того, что возбудитель внедряется в слизистую оболочку кишки, при этом развиваются воспаление и изъязвления. В просвет кишки выходит экссудат, слизь и кровь. Более типична для колитического, а не гастроэнтеритического варианта ^[8].

Ворсинки и нервные окончания стенки кишки

При ротавирусной инфекции вирус повреждает зрелые клетки ворсинок тонкой кишки, на их место приходят незрелые клетки, которые вместо всасывания выделяют жидкость в просвет кишки. Кроме того, один из белков вируса усиливает эту секрецию ^[4]. Одновременно нарушается расщепление молочного сахара (лактозы): непереваренный сахар притягивает воду в кишку по осмотическому механизму. Этим объясняется временная непереносимость молока у части пациентов, переболевших вирусным гастроэнтеритом ^[11].

Независимо от механизма, потеря жидкости и электролитов (натрия, калия, хлора) приводит к развитию изотонического обезвоживания ^[8]. При выраженной потере жидкости снижается объём циркулирующей крови, нарушается микроциркуляция, развивается метаболический ацидоз — состояние, при котором в организме накапливается слишком много кислоты или теряется защитное вещество (бикарбонат), из-за чего кровь становится более кислой. В тяжёлых случаях фиксируют преренальное повреждение почек — резкое ухудшение их работы из-за недостаточного притока крови в корковый слой, когда сами ткани органа ещё не повреждены.

При тяжёлых бактериальных гастроэнтеритах с бактериемией состояние может прогрессировать до генерализованной формы с присоединением сепсиса и септического (дистрибутивного) шока, связанного с выраженной вазодилатацией (критическим расширением кровеносных сосудов на фоне сильного воспаления) ^[1].

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) гастроэнтерит неуточнённого инфекционного происхождения кодируют как А09 Другой гастроэнтерит и колит инфекционного происхождения. Когда возбудитель установлен, используют более точные коды, например А08.0 Ротавирусный энтерит или А08.1 Острая гастроэнтеропатия, вызванная норовирусом ^[1].

Согласно действующим клиническим рекомендациям по острым кишечным инфекциям у взрослых, гастроэнтериты классифицируют по нескольким признакам:

• По течению:
• типичное (манифестное);
• атипичное (стёртое, бессимптомное);
• носительство (бессимптомное выделение возбудителя без признаков болезни, может быть острым, хроническим или транзиторным);
• неосложнённое;
• осложнённое.
• По тяжести:
• лёгкие;
• среднетяжёлые;
• тяжёлые.
• По длительности:
• острые — до 13 дней;
• затяжные/персистирующие — 14–29 дней;
• хронические — 30 дней и более ^[1].
• По причине:
• вирусные: ротавирусный, норовирусный, аденовирусный;
• бактериальные: сальмонеллёзный, кампилобактерный и пищевые токсикоинфекции стафилококковой, протейной или клостридиальной этиологии;
• протозойные: амёбный и лямблиозный ^[7].

Помимо гастроэнтерита, по локализации поражения ЖКТ выделяют другие острые кишечные инфекции:

• изолированный острый гастрит;
• острый энтерит;
• острый колит;
• сочетанные формы: энтероколит и гастроэнтероколит (различаются по доминирующему синдрому).

Клинические синдромы при острых кишечных инфекциях ^[1][8]

Наиболее значимое и частое осложнение гастроэнтерита — обезвоживание, которое при отсутствии своевременной коррекции может прогрессировать до дегидратационного шока. Эта разновидность негеморрагического гиповолемического шока развивается из-за того, что на фоне изотонической потери жидкости снижается объём циркулирующей крови. Такое состояние проявляется снижением температуры кожи и её мраморностью, нарушением сознания, снижением темпа мочеотделения, артериальной гипотензией и тахикардией ^[1]. У пациентов с выраженной дегидратацией и/или шоком может развиваться острое повреждение почек преренального генеза из-за ишемии почечной ткани ^[1].

У пожилых пациентов с хронической сердечно-сосудистой патологией или сахарным диабетом обезвоживание при гастроэнтерите может декомпенсировать основное заболевание.

К более редким осложнениям относят судороги на фоне обезвоживания и электролитных нарушений, а у детей — внекишечные проявления ротавирусной инфекции (энцефалит, асептический менингит, генерализованные судороги) и связь с отдалёнными иммуноопосредованными состояниями (целиакией и сахарным диабетом 1-го типа) ^[4].

Также существует пример того, что крупная вспышка энтерогеморрагической кишечной палочки в Германии, возникшая из-за употребления ростков растений, привела более чем к 4 тыс. случаев гастроэнтерита, при этом около 800 из них осложнились гемолитико-уремическим синдромом — острой почечной недостаточностью в сочетании с гемолитической анемией ^[7].

При подозрении на гастроэнтерит следует обратиться к педиатру или терапевту. В случае тяжёлого или затяжного течения, а также при подозрении на кишечную инфекцию пациента направляют к инфекционисту, гастроэнтеролога подключают, если нужно исключить другие заболевания органов пищеварения.

Диагностика гастроэнтерита основана на сочетании клинико-эпидемиологических данных, физикального обследования и лабораторных исследований.

Сбор анамнеза и осмотр

Врач уточняет связь заболевания с употреблением конкретных продуктов, контакт с заражёнными, эпидемиологическую обстановку, оценивает общее состояние, цвет и влажность кожи, упругость тканей и уровень сознания. Обязательно проводится оценка степени обезвоживания, определяется масса тела, измеряются пульс и артериальное давление.

Физикальное обследование также включает пальпацию (прощупывание) живота с определением симптомов раздражения брюшины, перкуссию (простукивание) границ печени и селезёнки, аускультацию (выслушивание) кишечных шумов. Наличие симптомов раздражения брюшины или нарастающего вздутия живота требует исключения хирургической патологии.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Всем пациентам рекомендованы:

• общий анализ крови — уровни лейкоцитов и гематокрита помогают оценить тяжесть состояния и обезвоживание;
• общий анализ мочи — позволяет обнаружить нарушения в работе почек;
• копрограмма — выявляет воспаление в кишечнике и оценивает функцию поджелудочной железы;
• микроскопия кала на простейшие, яйца и личинки гельминтов.

При тяжёлом течении и обезвоживании II и более степени дополнительно исследуют биохимические показатели крови (креатинин, электролиты, глюкозу), а у реанимационных пациентов — кислотно-основное состояние.

Для установления конкретного возбудителя проводят бактериологическое исследование кала, рвотных масс и промывных вод желудка, а также серологические и молекулярно-генетические методы (ПЦР). Они особенно важны для диагностики вирусных гастроэнтеритов, поскольку культуральные методы для вирусов малодоступны в рутинной практике ^[1].

Инструментальная диагностика при неосложнённом гастроэнтерите рутинно не требуется, диагноз устанавливают по клинической картине и данным лабораторных исследований. УЗИ брюшной полости и эндоскопические методы, применяют не для подтверждения гастроэнтерита, а для исключения другой патологии (хирургической, воспалительных заболеваний кишечника) при неясной картине, тяжёлом или затяжном течении.

Дифференциальная диагностика

Важно отличать гастроэнтерит от других причин острой диареи и болей в животе:

• острого аппендицита;
• острого панкреатита;
• кишечной непроходимости ^[8];
• тромбоза мезентериальных сосудов;
• инфаркта миокарда;
• воспалительных заболеваний кишечника.

Панкреатит

При гастроэнтерите боли носят схваткообразный характер, не иррадиируют, сопровождаются частым жидким стулом и повышением температуры с первых часов болезни, тогда как для инфаркта типичны сжимающие боли с иррадиацией в левую руку, изменения на ЭКГ и кардиогенный, а не гиповолемический характер шока.

Особое значение при дифференциальной диагностике имеет обоснованное сомнение, при сложностях в трактовке симптомов приоритет отдаётся болезни с более высоким риском для пациента ^[1].

Лечение гастроэнтерита должно быть комплексным, оно включает базисную, патогенетическую и этиотропную терапию (при необходимости) ^[1].

В рамках базисной терапии всем пациентам рекомендуют полупостельный или постельный режим и щадящую диету. При признаках пищевой токсикоинфекции показано промывание желудка. Голодание и «водно-чайная пауза» не ускоряют выздоровление, поэтому к ним лучше не прибегать.

В острый период разрешены вязкие крупяные отвары, например рисовый или овсяный, кисель, рисовая каша, картофель, сухари, нежирное мясо и рыба. Из рациона временно исключают продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника.

Регидратационная терапия — основа лечения острых диарейных заболеваний ^[1]. По данным клинических рекомендаций, оральная регидратация показана при обезвоживании I–II степени, используют официнальные растворы с Декстрозой, Хлоридами натрия и калия, Цитратом натрия ^[1]. При обезвоживании III–IV степени, признаках шока, неукротимой рвоте или потере жидкости более 1,5 л/ч показана внутривенная регидратация сбалансированными полиионными растворами в зависимости от степени обезвоживания и массы тела пациента ^[1].

Специфическая этиотропная терапия при неосложнённом вирусном гастроэнтерите и секреторной диарее не требуется, основу лечения составляет регидратация ^[7]. Препараты против самого возбудителя не назначают, ограничиваются патогенетическим лечением.

Показаниями к антибиотикотерапии являются:

• инвазивная диарея (примесь крови и слизи в стуле) в сочетании с лихорадкой независимо от степени тяжести;
• тяжёлое течение болезни;
• иммунодефицит;
• холера;
• шигеллёз;
• кампилобактериоз;
• тяжёлый сальмонеллёз.

Симптоматическая терапия может включать энтеросорбенты (защищают слизистую кишечника, связывают токсины), ферментные препараты, спазмолитики и пробиотики для восстановления микрофлоры в период выздоровления. Противодиарейные препараты, тормозящие моторику кишечника (например, Лоперамид), при инфекционной диарее используют с осторожностью, при инвазивной (воспалительной) диарее они противопоказаны ^[8].

После купирования острых симптомов рекомендуется постепенный переход от щадящей диеты к полноценному питанию с временным исключением цельного молока, свежих овощей и фруктов, жирной и острой пищи.

Показаниями к госпитализации служат:

• среднетяжёлое течение на фоне отягощённого преморбидного фона;
• тяжёлое течение;
• развитие осложнений;
• беременность;
• невозможность домашней регидратации;
• эпидемические показания (работа с большим количеством людей и продуктами питания).

Пациенты с лёгкой и среднетяжёлой формой без отягощающих факторов, как правило, лечатся амбулаторно.

При своевременном начале лечения и адекватной регидратации прогноз острого гастроэнтерита в большинстве случаев благоприятный: заболевание заканчивается полным выздоровлением в течение нескольких дней ^[8].

Более тяжёлое течение и риск развития осложнений характерны для маленьких детей, пожилых людей, беременных и пациентов с хронической сопутствующей патологией или иммунодефицитом ^[7].

Профилактика гастроэнтерита

Неспецифическая профилактика включает:

• соблюдение правил личной гигиены (мытьё рук);
• термическую обработку пищевых продуктов;
• употребление безопасной питьевой воды;
• правильное хранение готовой пищи;
• своевременную изоляцию заболевших;
• дезинфекцию в очаге инфекции.

Лицам из декретированных групп (работникам общественного питания, детских учреждений) разрешается возвращаться к работе только после клинического выздоровления и, как правило, отрицательного результата контрольного лабораторного обследования ^[1].

Специфическая профилактика острых кишечных инфекций для взрослых в целом не проводится. Исключения составляет вакцинация против холеры и брюшного тифа для людей, выезжающих в эндемичные районы и находящихся в группе высокого риска.

Против одной из главных причин гастроэнтерита у детей (ротавирусной инфекции) разработаны эффективные вакцины. Согласно позиции ВОЗ, вакцинация против ротавируса должна быть приоритетно включена в национальные программы иммунизации независимо от уровня экономического развития страны. Массовая вакцинация детей до года существенно снижает число госпитализаций по поводу ротавирусного гастроэнтерита ^[4][10]. По данным анализа её эффективности в странах с разным уровнем детской смертности, вакцинация в среднем сокращает число госпитализаций по поводу острого гастроэнтерита любого происхождения на 38 %, а конкретно по поводу ротавирусного — на 67 % ^[3][10].

В России такая иммунизация пока не включена в федеральный календарь прививок, но проводится в ряде регионов по эпидемическим показаниям ^[3]. Помимо ротавирусной инфекции и холеры, ведутся разработки вакцин против других значимых возбудителей: шигелл, энтеротоксигенной кишечной палочки, нетифоидных сальмонелл и кампилобактера, но пока ни одна из них не зарегистрирована для широкого применения ^[10].

Для людей, перенёсших острую кишечную инфекцию, предусмотрено диспансерное наблюдение терапевтом или инфекционистом. Путешественникам в регионы с высоким риском кишечных инфекций рекомендуется соблюдать правило «мой руки, вари, чисти или не ешь».