Норовирусная инфекция - симптомы и лечение

Норовирусная инфекция (Norovirus infection) — это острое заболевание, которое передаётся от человека к человеку. Обычно оно протекает благоприятно: пациента беспокоят умеренная интоксикация и симптомы острого гастроэнтерита (рвота и диарея) ^[1].

Норовирус относится к семейству Caliciviridae. Известно несколько десятков его генетических вариантов, опасных для человека. Наибольшее значение имеют вирусы геногруппы GII, именно они вызывают большинство вспышек гастроэнтерита во всём мире ^[5].

Норовирус

Норовирус содержит РНК, но у него нет внешней липидной оболочки ^[6]. Благодаря этому он очень устойчив во внешней среде:

• сохраняется на поверхностях несколько дней, а в воде — до месяца;
• выдерживает высыхание, замораживание и нагревание до 60 °C (в течение 30 минут);
• устойчив к большинству бытовых дезинфицирующих средств и антисептиков, так как не разрушается под действием этанола, эфира и жирорастворителей;
• может сохраняться даже в воде со стандартной концентрацией хлора 0,5–1,0 мг/л.

Вирус уничтожают высокие температуры, ультрафиолетовое излучение и дезинфицирующие растворы на основе активного хлора. Основной способ профилактики заболевания — тщательное мытьё рук с мылом ^[7].

Распространённость норовирусной инфекции

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), во всём мире ежегодно регистрируют около 685 млн случаев норовирусной инфекции и примерно 200 тыс. смертей, из них до 50 тыс. приходится на детей младше 5 лет ^[2]. Считается, что от 66 до 90 % детей переносят хотя бы один эпизод этой болезни в раннем возрасте ^[3].

В России в 2025 году почти 45 % случаев острых кишечных инфекций с установленной причиной были связаны именно с норовирусом. При этом заболеваемость каждый год растёт: в 2025 году показатель составил 43 пациента на 100 тыс. населения, что почти на 13 % выше, чем в 2024 году. Рост может быть связан как со сменой циркулирующих вариантов вируса, так и с более широким тестированием людей с симптомами острого гастроэнтерита ^[4].

Причины норовирусной инфекции

Основным источником заражения является человек, при этом вирус выделяется с фекалиями и рвотными массами, т. е. у него фекально-оральный механизм передачи. Для заражения достаточно всего 10–100 вирусных частиц, поэтому норовирус считается одним из самых заразных кишечных возбудителей. Особенно быстро инфекция распространяется в семьях и организованных коллективах, например в детских садах, школах, больницах и домах престарелых ^[11].

Фекально-оральный механизм передачи вируса

Основные пути заражения:

• пищевой — через немытые овощи, фрукты, морепродукты и блюда без термической обработки;
• водный — через заражённую воду, не прошедшую термическую или химическую обработку;
• контактно-бытовой — через загрязнённые поверхности, посуду, дверные ручки, игрушки;
• воздушно-капельный — при вдыхании микрокапель рвоты заражённого человека.

Заболеть можно в любое время года, но чаще всего вспышки случаются зимой.

Наибольшая заразность наблюдается в острый период болезни и в течение 48–72 часов после выздоровления, хотя вирус может выделяться до 4 недель с момента заражения ^[8]. У детей младше 6 месяцев выделение вируса иногда продолжается более 42 дней ^[9].

У лиц с выраженной иммуносупрессией (например, при онкогематологических заболеваниях, первичных иммунодефицитах или после трансплантации) инфекция может приобретать хроническое течение, а носительство — длиться много месяцев ^[10][14].

После перенесённого заболевания формируется нестойкий иммунитет к тому штамму, которым человек заразился накануне. Он защищает от повторного развития симптомов (рвоты и диареи), но не всегда предотвращает повторное заболевание и выделение вируса. По разным данным, иммунитет сохраняется от 2 месяцев до 2 лет, а по некоторым исследованиям — до 4 лет. Таким образом, в течение жизни человек может неоднократно болеть норовирусной инфекцией ^[6][15].

Инкубационный период (время от заражения до появления первых признаков) составляет от нескольких часов до 1–3 суток, чаще всего 12–48 часов. Однако в 30 % случаев инфекция протекает бессимптомно ^[8].

Зачастую болезнь начинается внезапно. К основным симптомам относятся:

• тошнота и внезапная, часто многократная рвота — наиболее выражена у детей, в типичных случаях рвота становится ведущим симптомом;
• диарея — обычно умеренная (стул в среднем 4–8 раз в сутки), водянистая, без выраженных патологических примесей;
• схваткообразные умеренные боли в животе — часто появляются раньше рвоты;
• интоксикация — повышение температуры тела от 37 до 39 °C, озноб, мышечные и головные боли, общая слабость, вялость и снижение аппетита ^[16].

У большинства пациентов симптомы длятся от 1 до 3 суток. Однако у детей младше 5 лет (в частности, младенцев), пожилых людей (особенно старше 65 лет) и пациентов учреждений длительного ухода возможно более длительное и тяжёлое течение ^[8][12][13].

Хроническая форма, которая часто наблюдается у людей с иммунодефицитом, проявляется длительной диареей, рецидивирующим течением с периодическим возвратом симптомов, потерей веса и нарушением всасывания питательных веществ в кишечнике ^[6].

Когда норовирус попадает в желудочно-кишечный тракт, он прикрепляется к клеткам слизистой оболочки (энтероцитам) тонкого кишечника. Главной мишенью для него служат гликановые (сахароподобные) структуры, в первую очередь — гисто-групповые антигены крови.

Наличие этих антигенов на поверхности кишечного эпителия напрямую зависит от работы гена FUT2, который их вырабатывает. Если ген активен, вирус легко цепляется за антигены и проникает в клетки, из-за чего человек становится крайне восприимчивым к заражению. В обратном случае гисто-групповые антигены на слизистой не формируются, что существенно снижает вероятность заболевания, однако не гарантирует безопасность, так как норовирусы обладают высокой изменчивостью. Некоторые редкие штаммы могут присоединяться к другим гликановым структурам, вызывая развитие гастроэнтерита даже у генетически защищённых лиц.

Проникновение норовируса в энтероциты

Таким образом, основное место размножения вируса — энтероциты, в том числе энтероэндокринные клетки, которые влияют на водно-электролитный обмен и двигательную активность кишечника. С этим связаны основные проявления болезни, в том числе частая рвота, обильная диарея и схваткообразные боли в животе. При этом глубоких повреждений кишечника не происходит, поэтому стул остаётся водянистым и не содержит большого количества патологических примесей.

У большинства людей заболевание заканчивается полным выздоровлением без специального лечения и не переходит в носительство ^[6].

Общепринятой классификации норовирусной инфекции нет. На практике используют классификацию, которая учитывает тип, форму, тяжесть, наличие осложнений и характер течения заболевания ^[1].

По типу:

• типичная (манифестная) форма — с выраженными симптомами;
• атипичная форма — латентная (бессимптомное носительство).

По форме:

• моноинфекция — только норовирус;
• сочетанная форма — развивается одновременно с другими инфекционными заболеваниями.

По тяжести:

• лёгкая форма — температура тела не выше 38 °C, нечастая рвота, жидкий стул не более 5 раз в сутки;
• среднетяжёлая форма — температура выше 38 °C, частая рвота, стул более 5–7 раз в сутки, появляются признаки обезвоживания (уреженное мочеиспускание, сухость кожи и слизистых, жажда и т. д.);
• тяжёлая форма — развивается редко, в основном у людей из групп риска (новорождённые, пожилые, пациенты с иммунодефицитом), для неё характерны серьёзные осложнения, например гиповолемический или септический шок, некротизирующий энтероколит новорождённых и др.

По наличию осложнений:

• без осложнений;
• с осложнениями.

По характеру течения:

• острая инфекция — длится до 14 дней;
• хроническая ^[1].

Хотя большинство случаев норовирусной инфекции заканчиваются полным выздоровлением, интенсивная рвота и диарея могут привести к серьёзному осложнению — обезвоживанию ^[1][17].

Признаки обезвоживания помогают оценить тяжесть гастроэнтерита и вовремя определить, требуется ли пациенту экстренная медицинская помощь.

Симптомы начального и умеренного обезвоживания:

• общие признаки: сильная жажда, сухость слизистых оболочек, уменьшение количества мочи, выраженная общая слабость, головокружение, снижение артериального давления и учащённое сердцебиение (тахикардия);
• дополнительно у детей: отсутствие слёз при плаче, заторможенность или сонливость, а у младенцев — западение родничка.

При прогрессировании процесса и нарастании обезвоживания возникают жизнеугрожающие нарушения, которые требуют неотложной медицинской помощи.

Критические симптомы:

• отказ от питья;
• частая, непрекращающаяся рвота;
• отсутствие мочеиспускания (у детей сухие подгузники) более 6–8 часов;
• запавшие глаза, резко выраженная сухость слизистых оболочек;
• сильная вялость, сонливость, спутанность или потеря сознания, сильное головокружение;
• высокая температура, устойчивая к жаропонижающим препаратам;
• судороги;
• холодные руки и ноги, бледность кожи, слабый пульс;
• отсутствие улучшения или нарастающее ухудшение состояния на фоне проводимой терапии.

Диагноз ставят на основании нескольких составляющих: эпидемиологического анамнеза (истории болезни), жалоб пациента, данных осмотра и результатов лабораторных анализов.

При осмотре врач уточняет:

• контактировал ли пациент с людьми, у которых были признаки кишечной инфекции или подтверждённая норовирусная инфекция;
• посещает ли он закрытые коллективы и места общественного питания;
• когда именно появились симптомы (желательно назвать точное время);
• повышалась ли температура, наблюдалась тошнота или многократная рвота.

В ходе осмотра специалист уделяет особое внимание признакам обезвоживания и умеренной разлитой болезненности живота при прощупывании.

Лабораторная диагностика

Клинически норовирусную инфекцию трудно отличить от других кишечных инфекций и вирусных диарей, поэтому врач обязательно проводит лабораторную диагностику. К основным методам относятся:

• иммуноферментный анализ (ИФА) кала — основной метод диагностики, однако его чувствительность относительно невысокая (от 50 до 75 %) ^[19][20];
• полимеразная цепная реакция (ПЦР) кала — самый чувствительный и специфичный метод, способный обнаруживать от 10–100 копий вируса ^[16][20];
• иммунохроматографический анализ (ИХА) кала — экспресс-тест, который можно выполнить вне медицинской организации, в том числе самостоятельно дома.

Положительный тест на норовирус

Для постановки диагноза достаточно одного положительного результата любого из этих тестов.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь норовирусную инфекцию отличают от других вирусных кишечных инфекций — ротавирусной и аденовирусной (кишечные серотипы 40 и 41) ^[16].

У пациентов с острым гастроэнтеритом также исключают бактериальные кишечные инфекции: сальмонеллёз, дизентерию, кампилобактериоз, эшерихиоз, иерсиниоз и холеру ^[1].

Если заболевание развилось после употребления пищи, учитывают возможность пищевых токсикоинфекций, вызванных бактериями Staphylococcus aureus, Bacillus cereus и Clostridium perfringens.

При отсутствии диареи важно исключить другие состояния, которые могут сопровождаться рвотой и болями в животе:

• некишечные инфекции;
• хирургические заболевания (острый аппендицит, кишечную непроходимость, инвагинацию кишечника);
• нейроинфекции;
• диабетический кетоацидоз, когда организм начинает расщеплять жиры из-за недостатка инсулина;
• надпочечниковую недостаточность и другие неинфекционные заболевания.

Диабетический кетоацидоз

Специфической противовирусной терапии против норовируса не существует. Лечение направлено на устранение симптомов, прежде всего — на борьбу с обезвоживанием, т. е. на регидратацию.

В большинстве случаев норовирусная инфекция протекает в лёгкой форме и лечится амбулаторно (дома), однако в некоторых случаях пациентам требуется госпитализация.

Показания для лечения в стационаре:

• тяжёлые и среднетяжёлые формы норовирусной инфекции у детей до 2 лет;
• больные с тяжёлым сопутствующим заболеванием;
• пациенты с затяжными формами болезни;
• больные, у которых невозможно соблюдать противоэпидемический режим по месту жительства;
• пациенты из декретированного контингента (люди определённых профессий, от которых зависит безопасность окружающих);
• больные любого возраста, находящиеся в учреждениях закрытого типа ^[19].

Регидратация

Главная задача такой терапии — восполнить потерянную жидкость и электролиты. Для этого используют специализированные оральные регидратационные растворы (ORS) с пониженной осмолярностью, т. е. с меньшей концентрацией солей и глюкозы, благодаря чему жидкость всасывается быстрее и не провоцирует диарею ^[21].

В первые 4 часа важно восполнить уже произошедшие потери. Отпаивание нужно начинать при появлении самых первых симптомов, т. е. ещё до обращения к врачу.

При лёгком обезвоживании:

• детям — 50 мл раствора ORS на 1 кг массы тела (например, при весе 10 кг необходимо примерно 500 мл раствора);
• взрослым — 30 мл ORS на 1 кг массы тела (например, при весе 60 кг — 1800 мл).

Через 4 часа необходимо оценить состояние:

• если оно не изменилось, дают такой же объём в течение следующих 4 часов;
• если стало лучше, в ближайшие 18 часов пациент должен выпивать такое количество жидкости, которое необходимо для поддержания нормальной работы организма;
• если стало хуже, обращаются за медицинской помощью.

Регидратация может длиться от одного дня до нескольких суток, всё зависит от продолжительности болезни и объёма потери жидкости из-за температуры, рвоты и диареи.

Критерии успешной регидратации:

• отсутствие критических симптомов;
• нормализация температуры тела и частоты мочеиспускания;
• отсутствие жажды и рвоты в течение суток;
• хорошее самочувствие;
• оформленный стул.

Если ситуация ухудшилась, у пациента наблюдается среднетяжёлое и тяжёлое обезвоживание или он не может пить, врач назначает внутривенные вливания солевых растворов. Для инфузий применяют физиологический раствор, раствор Рингера, Стерофундин и др. Внутривенную регидратацию проводят в больнице.

Диета

Сейчас лечение «голодной паузой» не используют: как только рвота становится реже и появляется чувство голода, пациент может постепенно возвращаться к обычному питанию.

В первые сутки болезни обычно рекомендуют употреблять рис, безмолочные каши, картофель, сухари, тосты, бананы, яблочное пюре, супы и нежирное мясо. Младенцы продолжают питаться грудным молоком или привычной молочной смесью.

В остром периоде исключают алкоголь, кофеин, сладкие газированные напитки и неразбавленные соки, так как они могут учащать стул. Жирную, жареную и острую пищу временно убирают, если она плохо переносится. В некоторых случаях могут назначить строгую BRAT-диету (бананы, рис, яблочное пюре, тосты). Но она длится не более нескольких дней, пока не стихнут острые проявления ^[22].

BRAT-диета

Симптоматическое лечение

Совместно с регидратацией пациентам обычно назначают пробиотики, которые помогают уменьшить выраженность симптомов гастроэнтерита и сократить длительность болезни. Доказанной эффективностью обладают Lactobacillus GG и Saccharomyces boulardii CNCM I-745 ^[23][24]. Курс обычно составляет от 5 до 14 дней.

К другим симптоматическим средствам относятся:

• энтеросорбенты — при частом водянистом стуле рекомендуют применять препараты на основе Диоктаэдрического смектита, который уменьшает частоту стула, но не влияет на степень обезвоживания;
• спазмолитики — чтобы устранить боль в животе, ситуационно применяют Папаверин, Дротаверин, Мебеверин или Тримебутин в возрастной дозировке, эти препараты расслабляют гладкую мускулатуру кишечника и не маскируют боль, связанную с острой хирургической патологией;
• противорвотные средства — взрослым назначают Метоклопрамид или Домперидон, а детям рекомендуют принимать Ондансетрон, в большинстве случаев достаточно однократного приёма;
• жаропонижающие — если пациент плохо переносит высокую температуру, ему могут назначить Ибупрофен или Парацетамол (зачастую в таблетках, так как ректальные свечи могут раздражать слизистую прямой кишки, учащать стул и выводиться до того, как действующее вещество успеет всосаться), достаточным эффектом считается снижение температуры более чем на 0,5 °C через час после приёма лекарства.

Прогноз болезни обычно благоприятный. При неосложнённом течении полное выздоровление наступает в течение недели. Смертность от норовирусной инфекции низкая. Однако у детей дошкольного возраста и пожилых пациентов существует риск развития осложнений, а у людей с иммунодефицитом — возможность перехода инфекции в хроническую форму.

Профилактика норовирусной инфекции

Чтобы снизить риск заражения, рекомендуется:

• тщательно мыть руки с мылом и при необходимости использовать спиртосодержащие антисептики;
• подвергать пищу термической обработке;
• пить только термически или химически обработанную воду;
• дезинфицировать горизонтальные поверхности в помещениях, столовую посуду и бельё;
• соблюдать строгий питьевой режим с использованием одноразовой посуды в организованных коллективах.

Эти меры являются основными способами защиты от норовируса, однако сейчас сразу несколько вакцин находятся на этапе клинических исследований ^[17][25]. Возможно, уже в ближайшем будущем врачи смогут проводить вакцинацию, что позволит существенно снизить заболеваемость и предотвратить вспышки инфекции.