Фурункулез - симптомы и лечение

Фурункулёз (Furunculosis) — это заболевание, при котором на коже появляется множество фурункулов, т. е. очагов острого гнойного воспаления волосяного фолликула, сальной железы и окружающей подкожной жировой клетчатки. Причиной становится проникновение инфекции в волосяной фолликул.

Фурункул

Фурункулёз относится к рецидивирующим заболеваниям кожи из группы пиодермий (глубоких стафилококковых гнойничковых инфекций).

Причины и факторы риска развития фурункулёза

Возбудителями гнойничковых заболеваний кожи, в том числе фурункулов, чаще всего выступают стафилококки и стрептококки, реже это могут быть другие микроорганизмы, такие как энтерококки, синегнойная и кишечная палочки, бактероиды и протеи.

Основной причиной развития фурункулёза является стафилококк, широко распространённый на коже и слизистых человека ^[1][2]. Поэтому болезнь относится к глубоким стафилодермиям.

Стафилококки — это грамположительные кокки, т. е. шарообразные бактерии, которые при окраске по Граму приобретают фиолетовый цвет. Под микроскопом они выглядят как «гроздья винограда». Эти бактерии относятся к факультативным анаэробам, т. е. они могут существовать как в среде с кислородом, так и без него.

Согласно микробиологическим исследованиям, в очагах фурункулёза в большинстве случаев выявляются такие штаммы, как Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) — до 82,5 % случаев, реже S. pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группы А) — 9 %, S. epidermidis (эпидермальный стафилококк) — 4,8 %, а также смешанная флора ^[18].

Золотистый стафилококк под микроскопом [19]

Стафилококки очень распространены, это связано с их крайне высокой выживаемостью во внешней среде: они прекрасно переносят высыхание, а в воздухе и на предметах при комнатной температуре способны существовать до 50 дней. Количество стафилококков на коже человека сильно различается и зависит от возраста, индивидуальных особенностей и условий жизни. Есть данные о том, что носовая полость мужчин обильнее заселена S. aureus, чем у женщин, на долю мужчин приходится 60–70 % всех пиодермий. Пик заболеваемости приходится на летнее время ^[4][11].

Возбудитель передаётся воздушно-капельным и контактным путём непосредственно от носителя инфекции, либо же опосредованно — через предметы, бельё и т. п. ^[1][4]

S. aureus обладает поразительным количеством факторов вирулентности — специальных веществ и механизмов, которые помогают бактерии проникать в ткани и размножаться. К ним относятся множество токсинов и факторов уклонения от иммунной системы, а также широкий спектр белковых и небелковых факторов. Часть из них помогает бактерии проникать в более глубокие ткани и разрушать тканевые барьеры. Другие облегчают уклонение от иммунной защиты, различные токсины нацелены на уничтожение иммунных клеток (включая нейтрофилы и макрофаги) путём разрушения их мембран, что ослабляет иммунный ответ.

Для усиления своей патогенности и распространения в организме хозяина S. aureus выделяет ферменты (коагулазу, гиалуронидазу, дезоксирибонуклеазу и липазу), а также энтеротоксины, токсин синдрома токсического шока 1 (TSST-1) и другие вещества ^{[8][9][10][15]}.

Факторы риска развития фурункулёза

Развитию болезни способствуют различные факторы, их можно разделить на две группы:

1. Экзогенные (внешние) факторы:
2. нарушение целостности кожи (травмы, трещины, расчёсы при зудящих дерматозах и т. д.);
3. изменение pH кожи и химического состава пота, нарушение гидролипидного барьера, изменение состава и продукции кожного сала;
4. различные загрязнения кожи, особенно профессиональные: смазочными маслами, производственной пылью, горючими жидкостями, органическими растворителями и т. д., всё это снижает защитные функции кожи и облегчают проникновение патогенных микроорганизмов из окружающей среды.
5. Эндогенные (внутренние) факторы:
6. иммунные нарушения (ВИЧ-инфекция и иные иммунодефицитные состояния);
7. гиповитаминоз (витаминов А, С, В и др.), несбалансированное питание;
8. эндокринные нарушения (сахарный диабет, метаболический синдром и т. д.);
9. наличие хронических заболеваний и очагов хронической инфекции;
10. переохлаждение и перегревание ^[1].

Все перечисленные факторы так или иначе снижают общую сопротивляемость организма к возбудителям ^[2][5][12].

Заболевание обычно начинается с микротравмы кожи, возникшей на фоне сниженного иммунитета. Стафилококки чаще поражают волосяной фолликул, поэтому фурункулы обычно возникают на участках кожи с обильным оволосением: в области бороды и усов, головы, задней поверхности шеи, предплечья, кистей, внутренней части бёдер, на пояснице и ягодицах.

В области волосяного фолликула возникает локальное воспаление, которое нарастает. В течение нескольких дней образуется воспалительный элемент вытянутой формы с гнойничком в области устья волоса. Окружающая кожа отёчная, болезненная, горячая на ощупь, выраженного синюшно-багрового цвета. Постепенно элемент увеличивается в размере (от 0,5 см до грецкого ореха), боль становится пульсирующей, отёк нарастает, а в центре очага начинает виднеться чёрная точка — твёрдый гнойно-некротический стержень, который и является отличительной особенностью фурункула.

Через несколько дней гнойник вскрывается и некротический стержень отторгается вместе с гноем. В этот период часто отмечается некоторое облегчение боли и симптомов. После вскрытия на месте элементов появляется открытая язва небольшого диаметра, она достаточно глубокая и, как правило, заживает с образованием рубца ^[2].

Фурункулёз характеризуется появлением множества фурункулов. Как и любое гнойное воспаление, фурункулёз может сопровождаться общим ухудшением самочувствия больного — повышается температура тела до 37–38°C, появляется озноб, недомогание, болит голова и т. д. Возникновение этих симптомов зависит от распространённости заболевания, размеров, количества фурункулов и их расположения: чем больше элементов и чем они крупнее — тем хуже общее самочувствие.

Фурункулёз [20]

Неповреждённая чистая кожа служит надёжным барьером от инфекций. Её верхний слой (эпидермис) обладает большой прочностью, эластичностью и постоянно слущивается, обеспечивая механическое препятствие для проникновения патогенных микроорганизмов из окружающей среды. Кроме того, немаловажную роль играют сальные и потовые кожные железы. Их секреты обладают бактериостатическим и бактерицидным свойствами, входят с состав гидролипидной мантии и являются дополнительным защитным барьером между кожей и окружающей средой.

При возникновении повреждений (ссадин, микротравм) защита кожи слабеет, и у возбудителя появляются входные ворота для проникновения и последующего распространения. Как уже описывалось выше, у стафилококков есть многочисленные механизмы для проникновения и распространения в тканях организма ^[8][10].

Проникнув в кожу через микротравму, он распознаётся клетками организма (кератиноцитами и макрофагами). После этого запускается воспалительный каскад: начинается выработка провоспалительных медиаторов — интерлейкинов (IL-1, IL-6), фактора некроза опухоли (TNF-a), которые «зовут» нейтрофилы в очаг воспаления. Параллельно с этим (под действием гистамина, простагландинов и оксида азота) расширяются сосуды, возникает локальное покраснение (гиперемия) и повышается температура. Повышается проницаемость сосудистой стенки — жидкость выходит в ткани и начинается развитие отёка. Клинически всё это проявляется небольшим красноватым узелком у основания волоса — остиофолликулитом.

Нейтрофилы мигрируют из кровяного русла в очаг воспаления и вступают в активную борьбу со стафилококком, поглощая клетки возбудителя. Далее инфекция начинает распространяться вглубь по волосяному фолликулу, формируются желтоватые гнойнички конической формы, пронизанные волосом (фолликулярные пустулы), вокруг которого виднеется воспалительный венчик. Гной состоит преимущественно из погибших в процессе борьбы нейтрофилов, разрушенных клеток тканей и поверженных стафилококков. На этом этапе воспаление обратимо и ещё может самостоятельно рассосаться.

По мере распространения инфекции в процесс вовлекается всё больше окружающей ткани и подкожно-жировой клетчатки, возникает плотный перифолликулярный инфильтрат (скопление лейкоцитов, лимфоцитов и других воспалительных клеток вокруг волосяного фолликула), появляется пульсирующая боль, гиперемия и отёк нарастают.

Мелкие сосуды сдавливаются, происходит тромбоз микроциркуляторного русла и нарушается кровоснабжение тканей в очаге инфекции. Из-за этого в центре очага формируется зона гнойно-некротического расплавления. Постепенно эта зона затвердевает, формируя стержень — классический признак заболевания. Размер фурункула может достигать от 0,5 см до величины грецкого ореха. Возможна региональная реакция лимфатической системы, болезненное увеличение лимфоузлов, развитие лимфангита (воспаления лимфатических сосудов), как проявление системного ответа организма на бактериальную инфекцию.

У пациента может наблюдаться субфебрильное повышение температуры тела (от 37,1 до 38 °С), головная боль, слабость и т. д. Общие симптомы зависят от места расположения, количества очагов и их размеров. Например, при расположении фурункулов в местах с хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой (например, на бёдрах или ягодицах), они могут достигать особенно больших размеров. Это связано с возникновением массивного перифолликулярного инфильтрата. В местах, где почти нет мягких тканей (волосистая часть головы, передняя поверхность голени и тыльная поверхность пальцев), возникают особенно болезненные элементы.

Под давлением гноя и отёка эпидермис постепенно истончается над центральной частью очага, в результате чего он вскрывается (самостоятельно или хирургическим путём), наступает фаза его разрешения. Гнойные массы выходят вместе с некротическим стержнем, ткани становятся менее напряжёнными, и болевой синдром стихает.

После опорожнения гноя, гиперемия и отёк постепенно уменьшаются, а на месте очага остаётся глубокая открытая язва. Она постепенно заполняется грануляционной тканью (молодой соединительной тканью) и заживает. На её месте чаще всего образуется рубец, размер которого соответствует размеру фурункула.

В развитии фурункула можно выделить три стадии:

1. Созревание (инфильтрационная стадия) — от начала возникновения инфекции до формирования гнойно-некротического стержня.
2. Разрешение — отхождения гнойно-некротического стержня.
3. Рубцевание — заживание дефекта с формированием рубца.

Длительность полного цикла развития фурункула может быть разной, она зависит от многих факторов, но в среднем составляет от одной до трёх недель.

Фурункулёз в зависимости от распространённости может быть:

• ограниченным — фурункулы возникли на ограниченном участке кожи;
• диссеминированным — заболевание носит распространённый характер.

Болезнь может протекать остро (до 6 недель) или хронически (месяцы, годы) ^[2][4].

Важно при подозрении на фурункул или фурункулёз не заниматься самолечением, а сразу обратиться к врачу, так как самостоятельное выдавливание и нерациональное лечение могут легко привести к развитию осложнений самой разной степени тяжести.

Выдавливание фурункула

При давлении на фурункул возможен его прорыв в более глубокие ткани и развитие абсцесса (ограниченного скопления гноя глубже). В некоторых случаях, например если очаг возник в области шеи, инфекция может распространиться по клетчаточным пространством с образованием флегмоны (разлитого гнойного воспаления) и т. д. Выдавленные элементы могут заживать неэстетично, с образованием крупного звёздчатого рубца ^[1].

Для фурункула в наружном слуховом проходе характерна сильная болезненность, боль при этом отдаёт в глазницу, череп и глотку. При обширном отёке этой области, возможно полное закрытие слухового прохода и наступление глухоты. Также может произойти гнойное расплавление стенок слухового прохода с прорывом гнойника в среднее ухо и глубже ^[1].

При возникновении нескольких фурункулов рядом, образуется обширный глубокий конгломерат с общим инфильтрированным основанием — карбункул. Он сопровождается заметным ухудшением самочувствия, сильным жаром, болью и всегда требует госпитализации и хирургического вмешательства ^[2].

Карбункул [21]

Самой опасной локализацией фурункулов является лицо, особенно зона носогубного треугольника, её называют «треугольник смерти». Вены здесь обширно связаны с сосудами головы и имеют слабовыраженный клапанный аппарат. Это означает, что бактериальный эмбол (скопление бактериальных клеток) из этой области через лицевую и угловую вены может попасть в глазничные вены, идущие в глубь глазницы и прямо в синусы головного мозга. Выдавливание фурункулов на лице чревато развитием таких грозных осложнений, как сепсис, менингит, абсцесс головного мозга и т. д., вплоть до летального исхода ^[3][17].

Диагноз фурункулёза обычно ставится на основании жалоб и характерной клинической картины — множественных крупных болезненных воспалительных узлов на разных участках. Основным признаком фурункула является гнойно-некротический стержень в центре очага.

В постановке диагноза важную роль играет сбор анамнеза (истории жизни и болезни), во время которого врач уточняет, какие факторы риска есть у конкретного пациента:

• есть ли у него хронические патологии;
• были ли травмы кожи;
• работает ли он со смазочными маслами и т. д.

Дополнительно могут потребоваться анализы крови: общий (развёрнутый), биохимический и на С-реактивный белок. При фурункулёзе в них отмечается повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), увеличение количества лейкоцитов и нейтрофилов, а также сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Всё это относится к неспецифическим признакам, которые указывают на то, что где-то в организме есть воспаление.

Если заболевание часто рецидивирует и лечение не помогает, врач может дополнительно назначить микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого фурункула, чтобы точно определить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам ^[4].

При осложнениях, когда фурункулы расположены в опасных местах и требуется вскрытие с дренированием в стационаре, назначают стандартный набор анализов:

• общий анализ крови и мочи (ОАК и ОАМ);
• электрокардиография (ЭКГ);
• иммуноферментный анализ (ИФА) на ВИЧ-инфекцию;
• RPR (микрореакция на сифилис) и т. д. ^[6]

Если выявляются отклонения в анализах и есть подозрение на наличие хронических заболеваний, то пациенту может быть рекомендована консультация узких специалистов: эндокринолога, дерматолога, терапевта.

Дифференциальная диагностика

Фурункулёз нужно отличать от других похожих заболеваний из группы гнойничковых инфекций, в частности фолликулита и перифолликулита (воспаления волосяного фолликула и тканей, которые его окружают). Отличием является то, что эти заболевания более поверхностные и никогда не протекают с образованием гнойно-некротического стержня.

Ещё одним заболеванием, похожим на фурункулёз, является гидраденит. При нём образование крупных узлов по типу «сучьего вымени» происходит преимущественно в подмышечной области и связано в воспалением апокриновых потовых желёз.

Стафилодермии, которые нужно различать

Ранние стадии фурункулёза могут быть похожи на конглобатную (узловую) форму акне и другие заболевания, поэтому проводить диагностику и лечение должен только врач ^[1].

Фурункулёз является заболеванием на стыке медицинских специальностей. В зависимости от характера процесса, тяжести состояния, стадии и расположения его лечение может проводиться как амбулаторно, так и в стационаре. Первые стадии развития фурункула успешно лечит врач-дерматовенеролог консервативным путём ^[7].

Консервативное лечение

В арсенале врачей есть широкий спектр наружных лекарственных средств. К ним относятся антисептики и антибактериальные средства (Фузидовая кислота 2 %, Мупироцин, Бацитрацин, Неомицин и др.), глюкокортикостероиды, противогрибковые средства и т. д. В зависимости от конкретного случая и клинической картины могут использоваться комбинированные лекарственные средства:

• двухкомпонентные: Бетаметазон + Фузидовая кислота (Фуцикорт), Бетаметазон + Гентамицин (Белогент) и др.;
• трёхкомпонентные: Бетаметазон + Гентамицин + Клотримазол (Акридерм ГК, Тридерм);
• четырёхкомпонентные: Гентамицин + Декспантенол + Мометазон + Эконазол (Тетрадерм ) и др.

Кроме того, существует большое количество лекарственных форм: крема, мази, растворы и т. д. ^[4]

На первый взгляд, самоназначение наружной терапии кажется простым и безобидным, однако даже лечение наружными средствами требует комплексного подхода и учёта множества аспектов: возраста, стадии, локализации, индивидуальных особенностей больного. Неправильный выбор наружного препарата или формы может не только не помочь, но и навредить здоровью, усугубить процесс и вызвать осложнения.

Системная антибиотикотерапия (в форме таблеток, например) необходима только при распространённом и тяжёлом течении фурункулёза, а именно:

• при крупных элементах, более 5 мм в диаметре;
• множественных фурункулах;
• наличии осложнений;
• рецидивирующем течении;
• опасном расположении (на голове или шее);
• общем ухудшении состояния больного: повышении температуры, сильных болях, обширном отёке и т. д.

Препаратами первой линии терапии для лечения осложнённых стафилодермий являются защищённые пенициллины, цефалоспорины и др. При выборе конкретного лекарственно средства и дозировки учитывается всё — вес пациента, его возраст, хронические заболевания и совместимость с уже принимаемыми препаратами ^[4][6].

Из-за нерационального использования антибиотиков широко распространились устойчивые штаммы золотистого стафилококка (MRSA, VRSA, VISA). У них множество способов защиты от лекарств и иммунитета, в том числе образование биоплёнок. Такие бактерии не реагируют на многие антибиотики и вызывают особенно тяжёлые инфекции, которые трудно поддаются терапии. Чтобы предотвратить появление ещё более устойчивых микроорганизмов, антибиотики должен назначать только врач ^[13][15].

Хирургическое лечение

Когда гнойно-некротический инфильтрат уже сформировался, помимо антибиотикотерапии может потребоваться участие хирурга и лечение в условиях стационара. В таких случаях проводится операция, где под местной анестезией врач вскрывает гнойник, дренирует его и промывает рану антисептическими растворами.

Так как устойчивость микроорганизмов к антибиотикам активно растёт, широкое применение приобретают стафилококковые бактериофаги. Они могут применяться внутрь, наружно для промывания ран и в виде послеоперационных повязок ^[14].

Коррекцию рубцов после фурункулов проводят дерматологи-косметологи. Для этих целей используются лазерные шлифовки, субцизия и другие процедуры ^[16].

При своевременном обращении за медицинской помощью, адекватно подобранной терапии и соблюдении всех рекомендаций врача прогноз благоприятный.

Профилактика фурункулёза

Вакцины против стафилококка не существует, и полностью избавить организм от него невозможно. Поэтому профилактика развития фурункулёза включает:

• защиту кожи от микротравм;
• соблюдение личной гигиены;
• частое мытьё рук и их антисептическую обработку.

Кроме этого, следует следить за своим здоровьем, поддерживать иммунитет, своевременно выявлять и лечить все хронические заболевания, на фоне которых могут развиться гнойничковые поражения кожи (сахарный диабет, болезни пищеварительного тракта и др.) и использовать антибактериальные средства только по назначению врача ^[1][15].