Фотодерматит (аллергия на солнце) - симптомы и лечение

Фотодерматит (Photodermatitis), или фотодерматоз, — это патологическая реакция кожи на ультрафиолетовое (УФ) излучение, которая проявляется воспалением разной степени тяжести.

Самый распространённый фотодерматит — полиморфная световая сыпь [5]

Солнечный свет оказывает положительное влияние на человеческий организм. Он запускает процесс выработки витамина D, который помогает детям нормально расти, защищает кости пожилых людей, нормализует обмен веществ, повышает концентрацию гемоглобина и эффективно улучшает настроение, снижая проявления депрессии. Отдельно стоит отметить его лечебные свойства в отношении псориаза, атопического дерматита и ихтиоза ^[3].

Однако при фотодерматите даже непродолжительное пребывание на солнце вызывает воспаление. В отличие от обычного загара кожа реагирует покраснением, зудом и сыпью, как будто получает ожог. Это состояние часто называют «аллергией на солнце», хотя с медицинской точки зрения это не совсем верно — правильнее говорить о повышенной чувствительности к ультрафиолету ^[1]. Выраженность реакции сильно зависит от индивидуального фототипа кожи по классификации Фитцпатрика ^[3].

Описание фототипов по Фитцпатрику

Особенности загара каждого фототипа

Факторы риска фотодерматита

Провоцировать реакцию могут различные факторы. К ним относятся:

• экзогенные (внешние): лекарства, косметика, растения;
• эндогенные (внутренние): метаболические нарушения, аутоиммунные заболевания.

Иногда фотодерматит может иметь идиопатическую форму, т. е. возникать без видимой причины ^[20].

Часто встречаются дерматологические побочные эффекты на фоне приёма кардиологических препаратов. Ярким примером служит антиаритмическое средство Амиодарон, при длительной терапии которым частота кожных осложнений может достигать 75 %. Наиболее характерные проявления — фототоксические реакции (прямое разрушение клеток кожи под действием света и вещества) и стойкая гиперпигментация (потемнение кожи) ^[2].

Фотодерматит на фоне приёма Амиодарона [2]

Продолжительная инсоляция при отсутствии адекватной солнцезащиты способна спровоцировать не только негативные, но и крайне опасные для здоровья последствия:

• Острые проявления:
• солнечные ожоги;
• аллергические (иммунные) и фототоксические реакции (прямое токсическое повреждение) на ультрафиолет;
• идиопатические фотодерматозы (полиморфная световая сыпь, солнечная крапивница и др.) ^[5].
• Хронические:
• гиперкератинизация (патологическое утолщение рогового слоя эпидермиса — верхнего слоя кожи);
• фотостарение (преждевременное старение кожи, вызванное УФ-излучением);
• гиперпигментация и эфелиды (веснушки);
• доброкачественные и злокачественные новообразования кожи.
• Обострения сопутствующих заболеваний: дерматологических (системной красной волчанки, розацеа), а также вирусных (например, герпеса).

Несмотря на разные механизмы развития, острые фотоповреждения кожи имеют схожие симптомы:

• покраснение;
• зуд или жжение;
• различные высыпания;
• отёк и болезненность поражённых зон ^[5].

Симптомы зависят от типа реакции: например, фототоксическая больше похожа на солнечный ожог с покраснением и жжением, а при фотоаллергической пациента чаще беспокоят зудящие высыпания.

Фототоксическая реакция кожи (покраснение) после контакта с кустом и воздействия УФ-излучения [5]

В норме кожа защищается от солнца с помощью меланина — пигмента, который придаёт загар. При фотодерматите этот механизм даёт сбой. УФ-лучи взаимодействуют с веществами на коже или в организме, образуя новые соединения. Иммунная система ошибочно воспринимает их как угрозу и запускает защитную реакцию: выделяется гистамин, расширяются сосуды, появляются покраснение и отёк.

Развитие большинства форм фотодерматита связано с работой иммунитета, в этом случае болезнь проявляется у людей с предварительной сенсибилизацией (чувствительностью). Роль фотосенсибилизаторов могут играть эндогенные метаболиты (вещества, которые организм производит сам), определённые пищевые продукты, богатые фурокумаринами (лайм, инжир, петрушка, горчица, морковь, сельдерей), а также компоненты парфюмерно-косметической продукции, нанесённой на кожу.

Организм реагирует на солнце как на опасность, хотя для большинства людей оно безопасно. При повторных реакциях чувствительность кожи только усиливается, и симптомы могут появляться даже при минимальном облучении ^[4].

Фототоксические реакции

Это прямое повреждение клеток, которое проявляется как внезапный сильный ожог. Фотосенсибилизатор (например, лекарство) под действием УФ-лучей образует свободные радикалы или синглетный кислород, которые разрушают мембраны и ДНК клеток. Большей частью в этом процессе задействованы UVA-лучи, которые проникают глубже, чем UVB. Свободные радикалы и активные формы кислорода — главные посредники фототоксического повреждения.

Фототоксическая реакция на Доксициклин [11]

Фотоаллергические реакции

Это иммунная реакция замедленного типа. УФ-излучение превращает фотосенсибилизирующее вещество в аллерген, который запускает иммунный ответ. При повторном воздействии возникают зудящие высыпания по типу дерматита с отсрочкой на 1–3 суток.

Основные виды фотодерматита:

• фототоксические реакции (экзогенные и эндогенные);
• фотоаллергические реакции;
• идиопатические фотодерматозы (полиморфная световая сыпь, солнечная крапивница, актиническое пруриго);

Солнечная крапивница [21]

• фотообостряемые дерматозы (красная волчанка, дерматомиозит, розацеа);
• генетические фотодерматозы (пигментная ксеродерма, синдром Блума);
• метаболические фотодерматозы (порфирии) ^[5].

Фотоаллергическая реакция кожи [5]

Фотодерматоз обычно имеет обратимый характер при условии своевременно начатой и адекватной терапии. Однако существует ряд тревожных признаков, при появлении которых необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

К ним относятся:

• озноб;
• тошнота;
• высокая температура;
• приступы головокружения;
• тахикардия (учащённое сердцебиение);
• повышенная болезненная реакция на свет (светобоязнь);
• образование обширных и резко болезненных волдырей ^[15].

При появлении симптомов фотодерматита важно своевременно обратиться за медицинской помощью. Диагностикой и лечением этого заболевания занимается врач-дерматолог. На первичной консультации специалист проводит тщательный опрос пациента, выясняя характер симптомов, время их появления, длительность и интенсивность проявлений.

Важным диагностическим критерием является связь симптомов с инсоляцией. Для подтверждения диагноза может быть проведено фототестирование — процедура, при которой небольшие участки кожи подвергаются контролируемому воздействию УФ-лучей разной длины волны. Это позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить пороговую дозу УФ-излучения, вызывающую реакцию.

Фотопатч-тестирование

Исследование отличается от фототестирования тем, что на кожу предварительно наносят подозреваемые вещества. Исследование проводят, если по рассказу пациента и осмотру врач подозревает, что реакцию вызвало какое-то внешнее химическое вещество. Также метод позволяет оценить некоторые идиопатические фотодерматозы или фотодерматозы, которые не могут быть объяснены анамнезом (историей жизни и болезни) пациента ^[16].

Фотопатч-тестирование [23]

Лабораторная диагностика

В сложных диагностических случаях может потребоваться провести общий и биохимический анализы крови, иммунологические тесты, а также гистологическое исследование (изучение строения) образцов кожи. Эти методы помогают отличить первичные формы фотодерматита от других заболеваний со схожей симптоматикой, таких как системная красная волчанка, порфирии или контактный дерматит ^[5].

В диагностике системных аутоиммунных заболеваний ключевую роль играют серологические маркеры. Антинуклеарные антитела (АНА) служат основным скрининговым тестом при подозрении на патологии, такие как системная красная волчанка и синдром Шёгрена. Положительный результат АНА-тестирования указывает на необходимость дальнейшего углублённого обследования. Чтобы уточнить диагноз и определить клинически значимые подгруппы, определяют специфические антитела к экстрагируемым ядерным антигенам (легко извлекаемым белкам, которые находятся в ядре клетки), в частности к Ro/SSA и La/SSB. Их выявление очень значимо: антитела к Ro/SSA связаны с определёнными фенотипами системной красной волчанки, являются серологическим маркером синдрома Шёгрена, а также указывают на риск развития неонатальной волчанки у детей. Это особенно важно, если результат общего АНА-скрининга показал серонегативное (т. е. антитела не обнаружили) или низкоактивное течение заболевания ^[17].

Порфирии — это группа заболеваний, при которых нарушается образование молекулы гема (компонента гемоглобина). Их диагностика требует комплексного подхода. Он основан на определении уровня порфиринов и их предшественников в различных биологических средах. В первую очередь порфирины определяют в моче, однако только их повышение ещё не говорит о болезни, поэтому необходимо параллельное исследование порфиринов в плазме крови и кале. Далее проводят молекулярно-генетическое тестирование, чтобы выявить мутации в генах ферментов, которые кодируют пути образования гема. Такой многоуровневый алгоритм позволяет не только подтвердить наличие заболевания, но и точно определить его тип, что критически важно для определения прогноза и выбора тактики лечения ^[18].

Дифференциальная диагностика фотодерматитов

При диагностике фотодерматита важно оценить все его основные виды и конкретные нозологии (болезни), которые входят в каждую из групп. Напомним, к основным категориям заболевания относятся:

• первичные фотодерматиты (полиморфная световая сыпь);
• аутоиммунные фотосенсибилизации (красная волчанка);
• фотообострённые дерматозы (дерматомиозит);
• генетически обусловленные патологии (пигментная ксеродерма);
• метаболические нарушения (поздняя кожная порфирия). 

Поздняя кожная порфирия [22]

Критически важно узнать, какие лекарства принимает пациент, чтобы исключить лекарственную фототоксичность или фотоаллергию, которые могут имитировать идиопатические формы ^[7].

При уточнении диагноза врач основывается на детально собранном анамнезе и данных физикального осмотра. Например:

• Полиморфную световую сыпь отличают от красной волчанки, анализируя временные особенности сыпи, её расположение и морфологию (внешний вид и структуру) поражений. Фотопробы и серологические маркеры помогают разграничить эти состояния.
• При заболеваниях, которые обостряются под влиянием ультрафиолета (например, дерматомиозите), важно обращать внимание на характерные признаки, не связанные напрямую с ультрафиолетом. Например, капиллярные аномалии в области ногтевых валиков или папулы Готтрона на костных выступах обычно позволяют отличить дерматомиозит от других причин повышенной чувствительности к солнцу, таких как реакция на лекарства.

Важно помнить, что некоторые фотодерматозы имеют характерную гистологическую картину, поэтому биопсия кожи (забор материала для анализа) может стать решающим методом уточнения диагноза.

Биопсия кожи

Клинические анализы и лабораторно-инструментальные исследования значительно повышают точность диагноза и помогают выбрать правильную тактику лечения пациента ^[1].

При появлении симптомов фотодерматита нужно немедленно уйти с солнца и приложить к поражённым участкам прохладный компресс. Возможен приём антигистаминных препаратов: Лоратадина или Цетиризина.

Для дальнейшего лечения врач может назначить медикаментозные и немедикаментозные методы.

Медикаментозное лечение

В терапии фотодерматозов используют следующие лекарства:

• топические (местные) глюкокортикостероиды (Клобетазола пропионат, Гидрокортизона бутират, Флутиказона пропионат, Алклометазона дипропионат и т. д.) 1–2 раза в сутки в виде аппликаций до полного разрешения высыпаний;
• системные глюкокортикостероиды (Преднизолон) перорально (через рот) в течение 4–7 дней (при тяжёлом течении) ^[9].

При фотодерматите увлажняющие средства восполняют потерю влаги в клетках кожи, обезвоженных и воспалённых от солнечных лучей. Оптимальным выбором становятся лёгкие формулы с гиалуроновой кислотой и мочевиной, которые интенсивно насыщают влагой, не создавая липкой плёнки. Их наносят сразу после очищения кожи на слегка влажное лицо и тело. При таком нанесении активные компоненты лучше удерживают молекулы воды.

Важно сочетать применение увлажняющих средств с последующим нанесением эмолентов и солнцезащитных кремов для предотвращения рецидива. Эмоленты образуют защитную плёнку на коже и сохраняют полученную влагу. Они не только интенсивно увлажняют, но и частично защищают кожу от агрессивного солнечного излучения, снижая риск воспаления. Для ежедневного ухода предпочтение отдают лёгким кремам или лосьонам с церамидами и скваланом, которые наносят тонким слоем на все открытые участки тела минимум 2 раза в день, а также после каждого контакта с водой. В период обострений переходят на более плотные, насыщенные текстуры — мази или бальзамы с пантенолом и аллантоином, применяя их каждые 3–4 часа для восстановления повреждённого барьера. Важное правило: эмолент используют за 15–20 минут до нанесения солнцезащитного средства и в неограниченном количестве, поскольку его эффективность напрямую зависит от регулярности и достаточного объёма.

Немедикаментозное лечение

Врач также может назначить узкополосную средневолновую УФ-терапию с длиной волны 311 нм. Начальную дозу излучения выбирают с учётом индивидуальной чувствительности пациента. Чтобы её оценить, на участках незагорелой кожи (предплечьях, нижней части живота, спине или ягодицах) проводят фототестирование с определением минимальной эритемной дозы (т. е. количество УФ-излучения, вызывающего едва заметное покраснение). Терапию начинают с дозы, составляющей 70 % от минимальной эритемной. Затем её увеличивают на 10–20 % каждую процедуру или через одну ^[14].

Фотодерматиты можно разделить по прогнозу на несколько категорий.

Благоприятный прогноз

Такой прогноз имеют острые и временные формы фотодерматитов, которые хорошо поддаются лечению и профилактике:

• Фототоксические и фотоаллергические реакции. Если определить и устранить провоцирующее вещество, симптомы, как правило, полностью проходят и не возвращаются, если в дальнейшем избегать контакта с этим раздражителем.
• Полиморфная световая сыпь. Несмотря на хроническое и рецидивирующее течение (обострения каждую весну и лето), прогноз благоприятный. Заболевание не угрожает жизни и часто ослабевает с течением времени. При адекватной фотозащите и профилактическом лечении (например, курсах узкополосной UVB-терапии весной) большинство пациентов успешно контролируют состояние.

Относительно благоприятный прогноз, требующий постоянного контроля

Такой прогноз имеют хронические заболевания, которые можно эффективно контролировать, предотвращая серьёзные повреждения кожи и системные осложнения:

• Актинический ретикулоид, или хронический актинический дерматит. Это тяжёлое хроническое состояние. Полное излечение маловероятно, однако если защищаться от солнца и применять местные и системные иммунодепрессанты (лекарства, которые подавляют активную иммунную реакцию), можно добиться длительной ремиссии и сильно улучшить качество жизни.
• Солнечная крапивница. У некоторых пациентов со временем может наступить улучшение. Тем не менее заболевание требует постоянной бдительности, так как реакция может быть острой. Лечение антигистаминными препаратами и фототерапией часто позволяет взять симптомы под контроль.

Прогноз, связанный с системными заболеваниями

Прогноз может определяться не самим фотодерматитом, а основным заболеванием, которое он сопровождает. К таким патологиям относятся:

• Красная волчанка, дерматомиозит. Фотосенсибилизация в этом случае является одним из симптомов тяжёлого аутоиммунного процесса. Прогноз зависит от формы заболевания, степени поражения внутренних органов (почек, сердца и лёгких) и ответа на иммуносупрессивную терапию (лечение иммунодепрессантами). Чтобы предотвратить обострения, важно контролировать воздействие солнца.
• Поздняя кожная порфирия. Прогноз при адекватном лечении (например, кровопускании, приёме Гидроксихлорохина и Хлорохина) обычно благоприятный. Терапия позволяет контролировать кожные проявления и снизить риск повреждения печени. Однако без лечения заболевание прогрессирует.

Неблагоприятный прогноз

Такой прогноз имеет редкое генетическое заболевание — пигментная ксеродерма. Из-за неспособности кожи восстанавливать повреждения ДНК от ультрафиолета у пациентов во много раз повышен риск развития рака кожи (меланомы или карциномы) в очень молодом возрасте. Прогноз напрямую зависит от строжайшего соблюдения мер полной защиты от любого УФ-излучения, т. е. жизнь должна проходить в условиях «ночного» режима. Средняя продолжительность жизни при пигментной ксеродерме без строгой фотозащиты составляет около 20–30 лет, а при соблюдении мер предосторожности может приближаться к нормальной ^[13].

Профилактика фотодерматита

Чтобы избежать развития фотодерматита, необходимо исключить использование медикаментов и химических соединений, способных вызвать фототоксические и фотоаллергические реакции. Если терапия фоточувствительным препаратом является жизненно необходимой и её нельзя прекратить, пациентам следует максимально ограничить время нахождения под прямым солнечным излучением. Важно учитывать, что явления светочувствительности иногда сохраняются на протяжении нескольких недель или даже месяцев после окончания приёма лекарства. Перед применением новых средств необходимо внимательно изучать их состав и консультироваться с врачом при малейших сомнениях.

Работникам сельского хозяйства необходимо уметь распознавать растения, способные вызвать фитофотодерматит. К таким растениям относятся борщевик, пастернак и сельдерей. При проведении полевых работ, особенно связанных с уборкой урожая, рекомендуется избегать контакта с растительностью непосредственно после выпадения осадков или утренней росы, так как влага усиливает фотосенсибилизирующий эффект. Для этого кожу следует защищать специальной одеждой: перчатками, нарукавниками и длинными брюками ^[12].

Кроме этого, обязательно применять барьерные методы защиты от солнца, т. е. носить закрытую одежду из плотных натуральных тканей с длинными рукавами, широкополые шляпы, закрывающие лицо и шею, солнцезащитные очки с УФ-фильтром и регулярно использовать солнцезащитные кремы широкого спектра (UVA/UVB) с высоким индексом SPF.

В некоторых случаях целесообразно проводить предсезонную подготовку кожи с помощью курса узкополосной UVB-терапии под наблюдением дерматолога ^[11]. Таким образом кожу постепенно «приучают» к ультрафиолету с помощью специальных ламп. Это снижает чувствительность и предотвращает летние обострения.

Солнцезащитные средства

Регулярное применение солнцезащитных средств особенно важно для людей, страдающих сопутствующими дерматологическими заболеваниями ^[3]. Необходимо помнить, что длинноволновые УФ-лучи (UVA) обладают способностью проникать сквозь стекло, создавая риск фотореакций даже в помещении или внутри автомобиля. Необходимо разумно ограничивать время пребывания под прямыми солнечными лучами, особенно в период с 10 до 16 часов, когда интенсивность УФ-излучения достигает своего пика.

Для людей, склонных к фотодерматитам, подходят только специальные кремы с SPF 50+ и выше, обеспечивающие защиту как от UVB, так и от UVA-лучей. Средство должно быть гипоаллергенным, без отдушек и потенциальных раздражителей. Наносить крем необходимо за 20–30 минут до выхода на улицу, обновляя защиту каждые 2 часа и после каждого купания.

Таким пациентам также следует выбирать солнцезащитные средства с физическими (минеральными) фильтрами — оксидом цинка и диоксидом титана. Эти компоненты работают на поверхности кожи, отражая и рассеивая ультрафиолет, подобно микроскопическому экрану, и считаются гипоаллергенными, что критически важно для реактивной кожи ^[10].