Фибромиалгия - симптомы и лечение

Фибромиалгия (Fibromyalgia) — это заболевание, при котором возникают постоянные, распространённые на всё тело боли в мышцах и суставах. Они длятся не менее трёх месяцев, при этом человек быстро утомляется, не чувствует себя отдохнувшим после сна, у него появляются когнитивные и эмоциональные нарушения, например ухудшается концентрация внимания и развивается депрессия ^[18][22].

Фибромиалгия

Заболевание появилось в поле зрения врачей только в начале XX века, когда невролог В. Говерс предложил термин «фиброзит», затем это состояние называли «фибромиозитом», «тендомиопатией» и «мышечным ревматизмом» ^[8]. Судя по названиям, под этой болезнью имели в виду хронические мышечные боли, которые возникали на фоне ревматологических заболеваний. Современный термин «фибромиалгия» ввели в 1970 году учёные Х. Молдовски и Х. Смит. Они же дали определение этому состоянию — локальная гиперчувствительность в виде болевых точек и специфические нарушения сна на электроэнцефалографии (альфа-дельта-сон) ^[7].

В 90-е годы американский учёный М. Юнус доказал, что при нарушении регуляции боли формируется гиперчувствительность к болевым импульсам, что способствует возникновению некоторых заболеваний ^[6]. Таким образом, к концу XX века фибромиалгия стала отдельной нозологией, а не просто симптомом мышечной боли в теле.

Распространённость

По данным 2005–2014 годов, распространённость фибромиалгии составила 0,2–6,4 %. В городе она встречается чаще, чем в сельской местности. Риск заболеть увеличивается с возрастом и достигает пика в 55–64 года, средний возраст пациентов составляет 35–60 лет ^[1][2]. Причём на одного мужчину приходится 10 женщин. Предположительно, это связано с тем, что женщины чаще обращаются за медицинской помощью или чаще болеют коморбидными заболеваниями, т. е. теми, которым может сопутствовать фибромиалгия.

По разным источникам, среди людей, обратившихся за амбулаторной медицинской помощью, частота фибромиалгии составляет 6–10 % ^[3]. При этом постановка диагноза крайне затруднительна для врачей всех специальностей: терапевтов, неврологов, ревматологов и психиатров ^[23]. Это связано с тем, что многие пациенты жалуются на всё сразу: на боли в мышцах, суставах, головные боли, дискомфорт и боли в верхней части живота, нарушение сна, утомляемость, мурашки, жжение в теле. По этим симптомам можно подумать об ипохондрии, мнительности пациента или даже о психическом расстройстве. Однако сейчас разработаны критерии для постановки диагноза «фибромиалгия», а также схемы лечения, что облегчает жизнь пациентам и работу врачей.

Причины фибромиалгии

Учёные выделяют лишь сочетание предрасполагающих факторов, но не конкретные причины этой болезни ^[4][9]. Так, триггерами для её развития считаются не только типичные медицинские факторы, например генетическая предрасположенность, перенесённая травма или COVID-19, но и социопсихологические факторы: длительный стресс, тревога, депрессия, пассивность в преодолении трудностей, обострённое восприятие симптомов, конфликты в семье или на работе, бессонница, психотравма и т. д. ^[4][9] Эта биопсихосоциальная концепция подходит не только для фибромиалгии, но и для любой хронической боли: тазовой, головной, боли в пояснице и др. ^[9] 

Согласно исследованиям, проведённым на большой выборке пациентов, к предрасполагающим факторам также относится фибромиалгия у родственников, преждевременные роды, неблагоприятные условия жизни в детстве, гипермобильность суставов (патологическая подвижность), лёгкая степень ожирения, хронические болевые расстройства, физические травмы, дефицит железа и инфекционные заболевания ^[24]. Если есть эти факторы, то при воздействии триггеров, перечисленных выше, вероятность развития фибромиалгии повышается.

Основные симптомы:

• Хроническая мышечная боль. По характеру она глубинная, ноющая, иногда жгучая, стягивающая, изнуряющая и монотонная, несмотря на то, что может становиться сильнее или слабее в течение суток. У человека снижается болевой порог, повышается чувствительность к боли. Она может усиливаться при физической нагрузке и под влиянием эмоций, но также и во время длительного отдыха. Часто боль может сопровождаться жжением, онемением, покалыванием и ползанием мурашек преимущественно в руках и ногах, хотя нервы при этом не повреждены.
• Утренняя мышечная скованность.
• Поверхностный сон с частыми пробуждениями в середине ночи, после чего не удаётся заснуть. Даже при 8–10-часовом сне пациент чувствует себя разбитым. Нарушение фаз сна можно подтвердить на ночной электроэнцефалографии или полисомнографии.
• Расстройство внимания и концентрации, трудности в подборе слов при разговоре. Эти симптомы объединяются термином «фибромиалгический туман» (fibro fog). После пандемии COVID-19 пациенты часто жалуются на «мозговой туман» с аналогичными для людей с фибромиалгией симптомами.
• Повышенная чувствительность к прикосновениям, резким запахам, яркому свету, шуму и вкусам. Также может развиться синдром множественной химической гиперчувствительности — состояние, при котором организм чрезмерно реагирует на низкие концентрации различных химических веществ, например на ароматизаторы, табачный дым, чистящие средства. Это нарушение связано с центральной сенситизацией, описанной ниже в «Патогенезе».
• Психические нарушения. Среди пациентов с фибромиалгией часто встречается биполярное, обсессивно-компульсивное, паническое и посттравматическое стрессовое расстройство, социофобия, анорексия и булимия ^[21]. Также любая длительная боль может приводить к депрессивному расстройству, а из-за невозможности быстро установить диагноз человек может зациклиться на ощущениях в надежде понять своё состояние. В результате у него может развиться тревожное расстройство.

Дополнительные симптомы, встречающиеся у пациентов с фибромиалгией:

• синдром раздражённого кишечника, боль или спазмы в животе, запоры, диарея, рвота, боль в верхней части живота, тошнота, потеря аппетита;
• головная боль, одышка, дурнота;
• затуманивание зрения, сухость глаз;
• ухудшение слуха, звон в ушах;
• боль и жжение в груди;
• лихорадка;
• сухость и язвы во рту, снижение или изменение вкуса;
• зуд, сыпь, синдром Рейно (побледнение и онемение пальцев), крапивница;
• лёгкое образование синяков;
• выпадение волос;
• частое или болезненное мочеиспускание, спазмы мочевого пузыря;
• боль в промежности.

В первом разделе говорилось о предрасполагающих социальных факторах фибромиалгии, но отнести её только к психологическим проблемам или психическим расстройствам нельзя. Так, на основе генетических исследований, методов нейровизуализации и молекулярной биологии выявлены патологические изменения, которые происходят в организме при фибромиалгии:

• уменьшается объём серого вещества головного мозга, в основном в передней поясной извилине и префронтальной коре;
• снижается уровень серотонина в сыворотке крови;
• наблюдается высокий общий уровень кортизола в плазме;
• ослаблены сосудосуживающие реакции капилляров на холод;
• снижается выработка гормона роста и инсулиноподобных веществ ^[10].

Передняя поясная извилина и префронтальная кора

Также интересным является то, что в NREM-фазу сна (фазу медленного сна, которая наступает сразу после засыпания и чередуется с фазами быстрого сна) на электроэнцефалографии выявляется атипичный для этой фазы альфа-ритм, который характерен для фазы быстрого сна ^[11]. Эта патологическая электрическая активность мозга во время ночного сна — один из объективных критериев для постановки диагноза «фибромиалгия».

Механизм развития фибромиалгии неразрывно связан с центральной сенситизацией (гиперчувствительностью). Этот термин одним из первых ввёл в широкий медицинский обиход американский учёный М. Юнус в 2007 году. Центральной сенситизацией он объяснил не только возникновение и симптомы фибромиалгии, но и развитие других заболеваний: синдрома раздражённого кишечника, синдрома хронической усталости и головной боли напряжения ^[6]. Центральная сенситизация — это повышение возбудимости нейронов, получающих информацию извне, приводящее к тому, что обычные по интенсивности стимулы начинают восприниматься как болевые. Одновременно с этим даёт сбой система подавления боли и центр обработки информации от чувствительных рецепторов, что также ведёт к формированию хронического болевого синдрома, к которому относится и фибромиалгия. В переносном смысле рецепторы человека представляют собой клубок оголённых электрических проводов, а при фибромиалгии в электрической цепи обработки данных сгорает предохранитель.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) фибромиалгия относится к разделу «Заболевания мягких тканей». Но в последней редакции этой классификации (МКБ-11), пока официально не принятой в нашей стране, хроническая боль вынесена в отдельный раздел. Таким образом, хроническая боль любой причины и локализации стала отдельным заболеванием, так как при ней наблюдается чёткие изменения в состоянии и работе центральной нервной системы. Теперь фибромиалгия будет относиться к разделу первичной хронической боли и шифроваться кодом MG30.01 Хроническая распространённая боль, фибромиалгия ^[5].

Условно выделяют две формы фибромиалгии:

• первичную — развивается автономно, источники хронической боли выявить не удаётся, скорее всего она вызвана сочетанием биопсихосоциальных триггеров с предрасположенностью к центральной сенситизации;
• вторичную — возникает при патологии опорно-двигательного аппарата: ревматоидном артрите (18–24 % случаев), аксиальном спондилоартрите (14–16 % случаев) и псориатическом артрите (18 % случаев) ^[19]; а также при хронической боли любой локализации и перенесённой травме ^[20].

Существует три степени выраженности фибромиалгии:

• лёгкая — чтобы скорректировать её, достаточно изменить образ жизни и придерживаться гигиены сна;
• средняя — это выраженный болевой синдром, снижающий качество жизни и требующий комплексного лечения: коррекции образа жизни, ЛФК, психотерапии и фармакологической монотерапии, т. е. приёма одного препарата;
• тяжёлая — это стойкий болевой синдром, который сохраняется в течение восьми месяцев из последних двух лет, приводит к сложностям в основных сферах жизни и сопровождается психопатологическим состоянием; при такой форме назначают длительный приём нескольких препаратов и пациент может оформить инвалидность (согласно приказу Минздрава РФ от 2021 года ^[14]).

Степени определяются по опроснику качества жизни (Fibromyalgia Impact Questionnaire, FIQ) ^[16] и сопутствующему заболеванию: ревматологическому, аутоиммунному, неврологическому или психиатрическому. Опросник FIQ также применяется для оценки эффективности лечения. Он переведён и адаптирован на русский язык ^[16].

У фибромиалгии нет осложнений, опасных для жизни, но её качество сильно снижается из-за постоянной боли практически во всём теле, что может привести к инвалидности. Но есть и позитивные примеры преодоления этого состояния. Самой известной личностью, страдающей фибромиалгией, стала американская певица Леди Гага. Своей откровенностью она сделала максимум для популяризации этой не очень-то известной болезни. Вот что она говорит о своей жизни в интервью журналисту Опра Уинфри:

«У меня посттравматическое стрессовое расстройство после неоднократного изнасилования в молодости. Я страдаю от хронической боли. Невропатическая боль как реакция на травму — это то, что я испытываю каждую неделю, это уже стало частью моей жизни. Я принимаю лекарства, наблюдаюсь у нескольких врачей. Так я выживаю. Но знаешь что, Опра? Я не остановилась, и любой ребёнок в этом мире, любой взрослый, который многое пережил, — я хочу, чтобы они знали, что они тоже не должны опускать руки, они тоже смогут всё пережить и смогут однажды выиграть свой Оскар» ^[39]. 

Несмотря на усилия учёных, чётких лабораторных или инструментальных критериев для постановки этого диагноза пока нет: его устанавливают на основе клинической картины ^[10]. По этой причине возникают сложности при оформлении группы инвалидности при тяжёлой форме фибромиалгии ^[15]. Однако благодаря собранной медицинской статистике разработаны международные опросники для диагностики этого заболевания.

Для быстрого скрининга используется краткий опросник FIRST, состоящий всего из шести вопросов. Он обладает высокой точностью, хотя и не является самостоятельным диагностическим инструментом, т. е. поставить диагноз только на основании его результатов поставить нельзя ^[17].

Пять положительных ответов позволяют заподозрить фибромиалгию и перейти к следующему опроснику.

Для углублённого обследования и постановки диагноза используется специальный опросник от Американской коллегии ревматологии, состоящий из двух частей ^[12]. Первая часть нужна для расчёта индекса распространённости боли (WPI), или болевого индекса. Пациенту предлагается указать, в каких конкретно из 19 областей на рисунке он испытывал боль за последние семь дней. Каждая точка — это один балл.

Области тела, включённые в шкалу WPI

Вторая часть состоит из двух подчастей. Первая подчасть — это шкала тяжести болевого синдрома (SSS), представляющая собой сумму тяжести трёх симптомов: утомляемости, нарушений сна и когнитивных изменений (например, нарушения памяти). Все три симптома оцениваются за последнюю неделю, каждый по отдельности:

• 0 б — нет нарушений;
• 1 б — лёгкие и незначительные нарушения, малозаметные или кратковременные;
• 2 б — умеренные и значительные нарушения, много раз проявляющиеся и/или постоянные умеренной выраженности;
• 3 б — тяжёлые нарушения, постоянные, длительные, жизнеугрожающие.

Максимальный балл по этой подчасти составляет 9.

Вторая подчасть — это список разнообразных соматических симптомов из более чем 40 пунктов: мышечная боль, синдром раздражённого кишечника, усталость или утомляемость, трудности мышления или запоминания, мышечная слабость, головная боль, ощущение онемения или покалывания, дурнота, бессонница, депрессия, запоры, боль в верхней части живота, тошнота, нервозность, боль в груди, затуманивание зрения, лихорадка, диарея, боль или спазмы в животе, сухость во рту, зуд, одышка, феномен Рейно (побледнение и онемение пальцев), крапивница/отёчность, звон в ушах, рвота, жжение в области сердца, язвы во рту, снижение или изменение вкуса, припадки, сухость глаз, укорочение дыхания, потеря аппетита, сыпь, чувствительность к свету, затруднения слуха, лёгкое образование синяков, выпадение волос, частое или болезненное мочеиспускание, спазмы мочевого пузыря.

Баллы выставляются по количеству симптомов:

• 1–10 симптомов — 1 балл;
• 11–24 — 2 балла;
• 25 и более — 3 балла.

Таким образом, вторая часть состоит из суммы баллов по шкале тяжести болевого синдрома (SSS) и баллов за соматические симптомы. Максимальное значение по второй части — 12 баллов.

Пациент может самостоятельно заполнить этот опросник и оценить результат, чтобы затем обсудить его с лечащим врачом.

Критерии постановки фибромиалгии 2016 года, которыми сейчас пользуются врачи:

• присутствует генерализованная боль, т. е. как минимум в 4 из 5 областей.
• симптомы беспокоят как минимум 3 месяца;
• индекс распространённости боли (WPI) ≥ 7 и оценка по шкале тяжести симптомов (SSS) ≥ 5, либо индекс распространённости боли (WPI) ≥ 4 и оценка по шкале тяжести симптомов (SSS) ≥ 9.

Диагноз выставляется вне зависимости от других диагнозов и не исключает наличия других заболеваний.

С чем можно спутать фибромиалгию

Фибромиалгию нужно отличать от таких болезней, как:

• аутоиммунные заболевания суставов и мышц (ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартропатии, полимиозит);
• гипотиреоз и тиреоидит, которые также могут проявляться болями в мышцах;
• диабетическая полинейропатия, которая протекает с монотонными жгучими болями в руках и ногах;
• метаболические миопатии (дефекты энзимов, изменение уровня сывороточного витамина К, выраженный дефицит витаминов);
• ОРВИ;
• паранеопластический синдром (проявление злокачественной опухоли);
• лекарственные миопатии (вызванные приёмом кортикостероидов, анестетиков, Клофибрата, Аллопуринола, Хлорохина, Д-пеницилламина, Винкристина, L-триптофана, Аминокапроновой кислоты и др.);
• нейропатия малых волокон ^[11].

У перечисленных заболеваний есть чёткие диагностические лабораторные и инструментальные критерии. Но несмотря на то, что фибромиалгия — отдельное заболевание, оно может сочетаться с любой другой болезнью.

Также в редких случаях встречается статин-индуцированная некротизирующая аутоиммунная миопатия (СИНАМ). Она относится к воспалительной миопатии и сопровождается слабостью и атрофией мышц. С другой стороны, есть токсическая форма миопатии, вызванная статинами, — статиновая миалгия. Она будет сопровождаться болями и является полностью обратимой в отличие от СИНАМ. Есть большая разница между любой формой миопатии и фибромиалгией. Это два разных заболевания, и в первом случае гистологические результаты биопсии мышц будут указывать на разрушение мышц, а при фибромиалгии этого не будет.

Лечение фибромиалгии начинается с беседы. Важно, чтобы врач объяснил пациенту природу его заболевания и цели, которые можно достичь при лечении. У человека должно появиться чёткое понимание, что отсутствие телесных изменений в местах боли не говорит о том, что его болезнь вымышленная, психическая или психологическая. Также пациенту важно знать, что главным итогом лечения фибромиалгии будет максимально возможное уменьшение боли. Врач постарается не создавать ложных ожиданий о полном выздоровлении, но наметит реалистичные цели.

Лечение лёгкой формы фибромиалгии начинают с немедикаментозных методов, таких как:

• лечебная физическая культура (аэробные нагрузки, тренировка силы и гибкости, тай-чи) — тип тренировки и интенсивность подбираются индивидуально;
• психотерапия (когнитивно-поведенческая, медитация, снижение стресса на основе осознанности) ^{[28][29][30][31]};
• обучение, например гигиене сна или принципам правильного питания, также у пациента должно появиться понимание, как возникает это заболевание ^[26].

Немедикаментозные методы эффективны при комплексном применении ^[27].

Для пациентов с умеренными и тяжёлыми симптомами или лёгкими симптомами, которые не поддаются немедикаментозному лечению, в дополнение к немедикаментозной терапии рекомендуется принимать препараты. Чаще всего назначают трициклические антидепрессанты (Амитриптилин), миорелаксанты (Циклобензаприн), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (например, Дулоксетин и Милнаципран) и лиганды альфа-2 (Прегабалин и Габапентин) ^[33]. Они применяются в монотерапии, т. е. по отдельности, но при неэффективности спустя три месяца эти препараты сочетают ^[34][35].

Выбор перечисленных выше препаратов может показаться странным, ведь у пациента с фибромиалгией может не быть депрессии или эпилепсии, при которых показаны эти лекарства. Зачем тогда ему такие серьёзные препараты? Но если обратить внимание на патогенез фибромиалгии, то можно понять, что при этом заболевании нужно избавиться от гиперчувствительности (центральной сенситизации). Повлиять на симптомы в таком случае можно только через нейромедиаторы (биологически активные вещества, которые передают сигналы от нервных клеток), чем и объясняется выбор препаратов.

Нейромедиаторы передают сиглалы от нервных клеток

Также есть некоторые сведения об эффективности  снижения боли после воздействия на опиатную систему малыми дозами Налтрексона ^[38].

Однако важно понимать, что лекарства от фибромиалгии в лучшем случае умеренно эффективны менее чем у 50 % пациентов. Из-за завышенных ожиданий люди часто прекращают приём любых препаратов раньше минимального срока, в том числе трёх месяцев, из-за чего не удаётся оценить эффективность терапии. Например, в отчёте о 4000 пациентах с фибромиалгией, наблюдаемых в израильской организации здравоохранения ^[32], менее половины продолжали принимать назначенные лекарства более года, свыше 90 % прекратили приём трициклических препаратов, а 74 % — приём СИОЗСН или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в течение одного года.

Сильнодействующие анальгетики, например Морфин или Трамадол, применяются коротким курсом, но они могут ухудшать течение фибромиалгии ^[37]. Обычные нестероидные противовоспалительные препараты не используются вовсе: от их приёма нет эффекта в любых дозировках, хоть в стандартных, хоть в максимальных ^[36].

Для лечения фибромиалгии было предложено множество типов инъекционного лечения и физиотерапии, включая иглоукалывание, инъекции в триггерные или чувствительные точки, сухие иглы, массаж, хиропрактику и электромиографию с биологической обратной связью, растительную диету, каннабис, нейромодуляцию, но данных об эффективности всех этих методов недостаточно.

Полностью излечиться от фибромиалгии нельзя, так как это хроническое заболевание, но можно снизить его проявления, например уменьшить боль.

Профилактике фибромиалгии посвящено мало статей, так как её причины и точные факторы риска неизвестны. Но есть данные, что нормализация веса, регулярные физические нагрузки, психотерапия, лечение тревоги и депрессии, работа с психотравмой могут уменьшить риски развития фибромиалгии, особенно если у человек есть предрасполагающие факторы, перечисленные в первом разделе статьи ^[25].