Диплопия - симптомы и лечение

Диплопия (Diplopia) — это нарушение зрения, при котором человек видит два изображения одного и того же объекта. Это может быть небольшое размытие с лёгким наложением картинок или чётко разделённые двойные изображения. Обычно диплопия появляется в результате проблем со зрением, глазодвигательными мышцами или нервами. Однако бывают и причины общего характера: отравления, инфекции, травмы или системные заболевания, поражающие несколько органов или весь организм.

Нормальное зрение и диплопия

По последним мировым исследованиям, диплопия считается распространённым явлением: с этой проблемой в клиники обращается 800 тыс. человек в год. У большинства пациентов нет жизнеугрожающих нарушений, но у 16 % есть потенциально опасные состояния (например, инсульт или транзиторные ишемические атаки) ^[1].

Внезапная диплопия всегда настораживает, беспокоит и утомляет пациента ^[2].

Причины развития диплопии

В зависимости от проявлений выделяют монокулярную и бинокулярную диплопию. При бинокулярной человек чётко видит два изображения одного и того же предмета, а при монокулярной — двойной контур одного объекта, тень от контура или размытое изображение.

Монокулярная диплопия возникает при взгляде одним глазом и связана с проблемами с глазным яблоком, например:

• близорукость и дальнозоркость с астигматизмом или неправильной коррекцией;

Аномалии рефракции глаза

• дефектами роговицы (включая кератоконус и сухость глаз);
• катарактой (помутнением хрусталика);
• смещением искусственного хрусталика;
• заболеваниями сетчатки.

Бинокулярная диплопия возникает при взгляде двумя глазами, но исчезает, когда человек смотрит одним. Она появляется из-за того, что свет попадает на сетчатку одного глаза не в центр, а в соседнюю зону, что вызывает ощущение двоения. Свет падает неправильно из-за смещения глазных яблок ^[3][4]. Причиной их смещения являются заболевания, при которых поражаются нервы и мышцы вокруг глаза, например паралич нервов, миастения и синдром Гийена — Барре. Эти заболевания нарушают движение глаз и/или вызывают косоглазие ^[5][6][7].

К системным болезням, которые могут вызвать бинокулярную диплопию, относятся:

• повреждения мозга (инсульт, рассеянный склероз, опухоль);
• эндокринная офтальмопатия;

Эндокринная офтальмопатия [25]

• осложнение инфекций (ботулизма, столбняка, болезни Лайма);
• результаты травм и операций на лице (переломы глазницы или носа, введение филлеров под глаза);
• заболевания, которые нарушают работу нервных клеток в головном мозге (синдром Паркинсона, болезнь Хантингтона) ^{[8][9][10][11][12][13][14][21][22][23]}.

Также диплопия может возникать при системном приёме следующих лекарств:

• бензодиазепинов (например Диазепама, Лоразепама) — расслабляют мышцы и тормозят работу центральной нервной системы (ЦНС);
• миорелаксантов — вызывают слабость или паралич глазодвигательных мышц;
• антиконвульсантов (например Карбамазепина, Фенитоина), седативных препаратов и антидепрессантов — воздействуют на ЦНС и нарушают передачу нервных сигналов;
• стероидов — при длительном приёме могут ослабить мышцы и повысить внутриглазное давление;
• антибиотиков (например Метронидазола, Изониазида), противовирусных средств и препаратов химиотерапии — при системном применении способны нарушать работу нервной системы, а также влиять на черепные нервы, отвечающие за движение глаз;
• антихолинергических препаратов (например Атропина, Скополамина) — могут вызывать двоение и нарушать способность видеть предметы на разных расстояниях;
• препаратов с токсическим воздействием (например, Лития) — в этом случае диплопия может выступать как один из симптомов интоксикации ^[22][23].

Главное проявление диплопии — постоянное или временное двоение.

При монокулярной диплопии человек видит объект с нечётким контуром, который двоится. Она может сопровождаться усталостью и головной болью, но не вызывает существенного беспокойства и обычно проходит самостоятельно, например после отдыха. Однако если двоение возвращается, нужно понаблюдать, какие факторы вызывают эти симптомы. Это поможет сформулировать жалобы при обращении к врачу и быстрее выявить причину недомогания.

При бинокулярной диплопии человек чётко видит два изображения одного предмета. Это состояние сочетается с более серьёзными симптомами: тошнотой, головокружением, трудностями с фокусировкой зрения и нарушениями координации, особенно при ходьбе или вождении автомобиля ^[4]. При появлении этих жалоб следует обратиться за консультацией к офтальмологу как можно скорее.

Различие монокулярной и бинокулярной диплопии

Стоит отметить, что существует физиологическая диплопия — естественное двоение, которое возникает у здорового человека, когда он рассматривает объекты на разном расстоянии. Например, если фокусироваться на руке, поднесённой близко к лицу, то объекты на заднем плане покажутся двоящимися, и наоборот. Этот простой тест поможет отличить диплопию от нечёткого изображения ^[12].

Развитие диплопии отличается в зависимости от причины.

В норме движения глаз согласованы, их обеспечивают шесть глазодвигательных мышц, которыми управляют несколько пар черепных нервов. Однако при поражении нервных центров в головном мозге или самих нервов сигнал к мышцам глаз не передаётся, движение глаз нарушается и развивается бинокулярная диплопия. Так происходит и при некоторых инфекционных заболеваниях (ботулизме, столбняке и болезни Лайма).

Глазодвигательные мышцы

Такие заболевания, как миастения, сопровождаются быстрой утомляемостью мышц, поэтому диплопия проявляется ближе к вечеру или после нагрузки. Это может стать ключевым признаком для постановки диагноза ^[4][5].

Двоение при эндокринной офтальмопатии возникает из-за воспаления и отёка глазодвигательных мышц, что ограничивает подвижность и смещает глазное яблоко.

Патогенез диплопии при травмах и переломах костей черепа тоже связан со смещением. Например, при переломах нижней стенки орбиты глаз опускается, и появляется выраженное постоянное двоение.

Аномалии рефракции (близорукость и дальнозоркость, осложнённые астигматизмом) обычно вызывают монокулярную диплопию. Это происходит из-за неправильного преломления света и отсутствия единой точки фокуса на сетчатке, что приводит к нечёткости контура. Такой же эффект возникает при неадекватной коррекции этих аномалий: некорректные очки или контактные линзы искажают изображения, соответственно появляется нечёткость и размытость.

То же самое происходит и при катаракте: из-за помутнения хрусталика глаз получает недостаточное количество света для чёткого изображения и видит будто через грязное стекло, что вызывает ощущение двоения. Иногда монокулярная диплопия возникает уже после лечения катаракты, если искусственный хрусталик смещается и начинает неправильно преломлять световые лучи.

Помутневший хрусталик

Диплопия может возникать как побочное действие некоторых лекарств, которые влияют на работу мышц и ЦНС ^[22][23].

Как уже было сказано выше, диплопию чаще всего делят на монокулярную и бинокулярную, а по длительности симптомов на периодическую и постоянную ^{[3][4][12][15][16]}. Периодическая диплопия появляется при длительном напряжении глаз, усталости и стрессе. Зачастую она проходит после полноценного отдыха или устранения причины. Постоянное двоение сохраняется вне зависимости от условий и не проходит без медицинского вмешательства.

В соответствии с видом смещения глазных яблок бинокулярная диплопия делится на горизонтальную, вертикальную и косую (встречается редко) ^[3][4].

Сама по себе диплопия не вызывает осложнений, но она может быть признаком серьёзных болезней, например острого нарушения мозгового кровообращения, опухолевых заболеваний головного мозга или миастении. Поэтому, если диплопия сопровождается тошнотой, головокружением, головной болью, нарушением координации и падениями, необходимо срочно обратиться в больницу, чтобы как можно раньше выявить причину двоения и начать лечение ^{[1][2][4][6][16]}.

При подозрении на диплопию следует обратиться к офтальмологу. Чтобы облегчить работу врачу и ускорить диагностику, важно подготовиться к приёму: чётко сформулировать, что именно беспокоит (наложение двух картинок или размытость контуров), и вспомнить, когда появились первые симптомы. Если диплопия периодическая, необходимо уточнить, при каких обстоятельствах она возникает.

Чтобы установить верный диагноз, врач:

• проверяет остроту зрения;
• измеряет внутриглазное давление;
• осматривает глаза под микроскопом;
• определяет положения глазных яблок и при наличии отклонения выявляет его степень;
• оценивает объём движения глаз (чтобы проверить работу глазодвигательных мышц) ^[1][4][5].

Измерение внутриглазного давления [30]

Также может потребоваться ультразвуковое исследование (УЗИ) орбит и глазных яблок. Оно позволяет выявить новообразования и изменения вокруг глаза, а также измерить толщину глазодвигательных мышц при их повреждении. Более точным методом является магнитно-резонансная томография (МРТ), которая также помогает оценить состояние нервов и тканей головного мозга.

МРТ при бинокулярной диплопии [26]

Если патологии глаз нет, но есть другие нарушения, к диагностическому поиску привлекают смежных специалистов, например оториноларинголога, невролога, нейрохирурга или травматолога. При обнаружении у пациента новообразований и метастазов необходимо прицельно обследоваться и выявить первопричину для дальнейшего лечения у онкологов.

Системный подход позволяет составить полную клиническую картину и определить методы диагностики для подтверждения наиболее вероятной причины диплопии. В большинстве случаев это даёт возможность поставить верный диагноз и начать лечение как можно раньше.

Дифференциальная диагностика

В случае с диплопией дифференциальная диагностика направлена на выявление причины, которая вызвала двоение. К ним относятся:

• поражения ствола мозга (кровоизлияния, травмы, новообразования);
• рассеянный склероз;
• увеоменингит (одновременное воспаление сосудистой оболочки глаза и оболочек головного мозга);
• миелодиспластический синдром (нарушение работы костного мозга, отвечающего за образование клеток крови);
• инфекционные заболевания;
• миастения;
• разрушение скелетных мышц;
• расстройства нервно-мышечных соединений и поражение глазодвигательных мышц;
• глазодвигательные параличи (при поражении III и IV пар черепных нервов);

Глазодвигательный паралич

• синдром Гийена — Барре;
• отравления;
• метастазы;
• эндокринная офтальмопатия;
• дефицит витамина В1 (энцефалопатия Вернике) ^{[4][6][7][10][11][16][17]}.

Энцефалопатия Вернике [27]

Основная цель терапии — устранить основную болезнь, которая вызвала развитие диплопии, т. е. тактика лечения будет зависеть от первопричины двоения. Например, если диплопия связана с поражением нервной системы, пациента направляют в неврологическое или нейрохирургическое отделение, если с инфекцией — в инфекционное и т. д. ^[4][5]

Консервативное лечение

При бинокулярной диплопии самый простой способ смягчить симптомы — использовать окклюзию (заклеивание) одного глаза повязкой или специальной наклейкой на очки. Это временная мера, которую используют при лечении основной болезни, чтобы облегчить состояние пациента, если диплопия доставляет существенный дискомфорт ^[4].

Окклюзия глаза [28]

Бинокулярную диплопию, вызванную косоглазием, корректируют с помощью очков с призматическими линзами — это временная, но эффективная мера. Линзы преломляют свет под определённым углом, что помогает глазам видеть предметы одинаковым местом сетчатки, даже при отклонении одного глаза ^[3][4][15]. Однако, если угол косоглазия слишком большой, призматической компенсации может быть недостаточно. В таком случае восстановить бинокулярное зрение можно только с помощью операции.

При диплопии иногда используют инъекции Ботулотоксина, чтобы снять напряжение глазодвигательных мышц. Этот метод оказывает временный эффект. Такое лечение могут проводить исключительно врачи с соответствующей квалификацией ^[18].

В случае, если диплопия возникла как побочное явление при длительном приёме лекарств, необходимо:

• проконсультироваться с врачом и прекратить приём препарата или уменьшить его дозу;
• провести осмотр у офтальмолога и проверить зрение;
• проконсультироваться с неврологом, чтобы исключить нарушения в стволе мозга или черепных нервах;
• заменить препарат на альтернативный, если это возможно ^[24].

Воспалительные изменения глазодвигательных мышц, связанные с эндокринной офтальмопатией, могут лечить совместно или параллельно с эндокринологом. В таком случае заболевание компенсируют со стороны щитовидной железы и направляют пациента к офтальмологу. При умеренной и слабой выраженности симптомов офтальмопатию лечат курсами глюкокортикостероидов, т. е. гормонов, влияющих на обмен веществ и обладающих противовоспалительным действием. Их вводят внутривенно или в клетчатку, окружающую глаз ^[19][20]. В особо тяжёлых случаях может потребоваться операция.

Хирургическое лечение

При тяжёлой эндокринной офтальмопатии обычно проводят декомпрессию орбиты — удаление или перемещение мягких тканей орбиты для увеличения её объёма. Такая процедура позволяет снизить давление, вызванное отёком мышц, выдавливающим глаз наружу (экзофтальм).

Глаза до и после декомпрессии орбиты при экзофтальме [29]

Если диплопия вызвана сильным косоглазием, проводят хирургическую коррекцию, которая позволяет вернуть глаз в правильное положение и навсегда избавить пациента от диплопии. При планировании операции врач несколько раз проверяет положение глаз и замеряет степень отклонения. В ходе процедуры ослабляют одни глазодвигательные мышцы и усиливают другие, меняя место их прикрепления на склере, без проникновения внутрь глаза. В зависимости от угла отклонения мышцы могут двигать на разное расстояние, обычно на несколько миллиметров. Глаз встаёт в правильное положение уже в день операции.

У пожилых пациентов двоение чаще всего связано с катарактой, поэтому им обычно удаляют помутневший хрусталик или заново фиксируют искусственный хрусталик.

Прогноз диплопии изменчив и полностью зависит от основного заболевания. Своевременная диагностика и лечение — ключевые факторы для успешного восстановления и предупреждения осложнений этих болезней, в том числе диплопии ^[4][7].

Профилактика диплопии

Чтобы не допустить развития глазных патологий, в том числе диплопии, важно соблюдать режим труда и отдыха: чередовать зрительную нагрузку вблизи и вдаль, делать перерывы во время работы за компьютером и телефоном и ежегодно проходить осмотры у офтальмолога. При ухудшении зрения или появлении беспокоящих симптомов стоит обратиться к врачу.