Дилатационная кардиомиопатия - симптомы и лечение

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП; Dilated cardiomyopathy) — это генетическое или приобретённое заболевание миокарда, при котором расширяются левый или оба желудочка и снижается сократительная способность сердца, в результате чего оно не может вытолкнуть достаточный объём крови в сосуды за одно сокращение. Эта болезнь не является следствием ишемической болезни сердца или состояний, приводящих к перегрузке давлением или объёмом (артериальной гипертензии, пороков сердца) ^[1].

Дилатационная кардиомиопатия

Распространённость дилатационной кардиомиопатии

Дилатационная кардиомиопатия — самая часто встречающаяся из кардиомиопатий ^[2].

Среди детей ДКМП регистрируют в 1 из 100 тыс. случаев ^[3]. Заболевание может развиться в любом возрасте, но обычно оно возникает у взрослых мужчин — примерно в 2–5 раз чаще, чем у женщин ^[4]. Согласно клинико-эпидемиологическим данным, заболеваемость составляет 5–7,5 случаев на 100 тыс. населения в год, а регистрируемая распространённость — 13,1–36,5 на 100 тыс. ^[4]. При этом по оценкам исследователей, включающим скрининг и скрытые формы, распространённость ДКМП среди взрослых может достигать 1 на 250–500 случаев ^[3].

По сравнению с другими формами кардиомиопатий, при ДКМП чаще регистрируют сердечную недостаточность, инсульт, эмболию лёгочной артерии, эндокардит, остановку сердца и жизнеугрожающие аритмии ^[4].

Сердечная недостаточность

Причины и факторы риска развития дилатационной кардиомиопатии

Причины развития ДКМП представляют собой сложное взаимодействие различных факторов ^[4].

По оценкам разных исследователей, на долю семейных (генетических) случаев приходится от 20 до 50 % ДКМП ^[3][5]. В России этот показатель составляет около 40 % (в том числе 22 % — достоверно подтверждённые) ^[3].

Среди несемейных вариантов до 30 % случаев имеют воспалительную природу, а 5–10 % случаев возникают из-за аутоиммунных причин при таких заболеваниях, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и склеродермия ^[1]. Примерно в половине всех ситуаций установить точную причину не удаётся, в этом случае ДКМП классифицируют как идиопатическую ^[6].

Основные причины развития ДКМП:

• Семейные и спорадические генетические кардиомиопатии.
• Наследственные нервно-мышечные патологии:
• мышечная дистрофия Дюшенна;
• миотоническая дистрофия;
• атаксия Фридрейха;
• аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка.
• Инфекционные заболевания:
• вирусные инфекции: аденовирус, вирус Коксаки, цитомегаловирус, ВИЧ, вирус гриппа, ветряная оспа, вирусные гепатиты, вирус Эпштейна — Барр, эховирусы, парвовирус;
• бактериальные и спирохетозные инфекции: стрептококковая ревматическая лихорадка, брюшной тиф, дифтерия, бруцеллёз, орнитоз, микобактериозы, риккетсиозы, лептоспироз, сифилис, болезнь Лайма, листериоз;
• микозы: системные грибковые инфекции, гистоплазмоз, криптококкоз;
• паразитарные инвазии: токсоплазмоз, трипаносомоз, шистосомоз.
• Воспалительные и аутоиммунные патологии:
• системные заболевания соединительной ткани и васкулиты: саркоидоз, дерматомиозит, системная склеродермия, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, гигантоклеточный артериит и болезнь Кавасаки;
• миокардит гиперчувствительности.
• Болезни накопления (метаболические нарушения):
• гемохроматоз;
• амилоидоз.
• Токсические воздействия:
• употребление психоактивных веществ и алкоголя: Этанола, Кокаина и Амфетамина;
• влияние солей тяжёлых металлов и химикатов: кобальта, свинца, ртути, бериллия, лития и угарного газа.
• Лекарственные поражения:
• химиотерапевтическими препаратами: Антрациклинами, Циклофосфамидом, Трастузумабом;
• ингибиторами контрольных точек иммунного ответа;
• антиретровирусными средствами: Зидовудином, Диданозином, Зальцитабином;
• прочими препаратами: Фенотиазинами, Хлорохином, Гидроксихлорохином.
• Эндокринопатии:
• дисфункция щитовидной железы (гипертиреоз или гипотиреоз);
• нарушения секреции гормона роста (избыток или дефицит);
• сахарный диабет;
• синдром Иценко — Кушинга;
• феохромоцитома и другие состояния, сопровождающиеся избытком катехоламинов (адреналина и норадреналина).
• Электролитные нарушения и заболевания почек:
• гипокальциемия;
• гипофосфатемия;
• уремия.
• Алиментарный дефицит (дефицит питательных веществ):
• тиамина (витамина B1);
• ниацина (витамина B3);
• селена;
• карнитина.
• Кардиогенные факторы: тахиаритмии (тахикардиомиопатия).
• Прочие причины: перипартумная (послеродовая) кардиомиопатия ^[7].

К развитию ДКМП могут приводить мутации во множестве разных генов ^[7]. От того, какой именно ген повреждён, зависят тяжесть болезни и скорость её прогрессирования.

Выраженность проявлений зависит от стадии и степени ослабления насосной функции сердца. На ранних этапах течение ДКМП бессимптомное, патологию можно заметить только на УЗИ сердца (ЭхоКГ).

К клинической картине относятся:

• Одышка. Является одним из первых проявлений, сначала возникает при интенсивной физической нагрузке, а со временем может наблюдаться и бытовой активности или в покое. Появление одышки связано с тем, что сердце не может перегонять всю поступающую к нему кровь, из-за чего в лёгочных капиллярах возрастает гидравлическое давление. Жидкость начинает проникать сквозь стенки капилляров в окружающие ткани (в том числе в лёгочную), в результате она накапливается в лёгких, что нарушает газообмен. Одышка усиливается в положении лёжа (ортопноэ), поэтому пациенты вынуждены спать с приподнятым изголовьем и открытым окном и даже просыпаться из-за приступов удушья. Это характерные симптомы сердечной недостаточности, которые помогают врачу предположить диагноз и начать обследование. Из-за застоя в лёгких больного может также беспокоить кашель, иногда с прожилками крови.
• Отёки. Их формирование на голенях и лодыжках является симптомом сердечной недостаточности, которая развивается на более поздних стадиях заболевания. Механизм развития отёков такой же, как и у одышки с накоплением жидкости в лёгких. При терминальных стадиях сердечной недостаточности жидкость может скапливаться в брюшной полости (асцит) ^[8].
• Тяжесть или боль в правом подреберье. Возникает при увеличении печени из-за застоя крови. Капсула печени растягивается, вызывая неприятные или болевые ощущения.
• Набухание шейных вен. Особенно хорошо видно при надавливании на правое межреберье в проекции печени.
• Боли в области сердца. Они могут возникать из-за перерастяжения миокарда и увеличения потребности ткани сердца в кислороде.
• Кардиомегалия. Из-за увеличения сердца верхушечный толчок (точка максимальной пульсации на грудной клетке) смещается влево и вниз, а его площадь увеличивается. В норме его можно прощупать в пятом межреберье слева, кнутри от среднеключичной линии.
• Анорексия. Она развивается из-за критического ухудшения кровоснабжения внутренних органов, отёчности стенки кишечника и венозного застоя в печени, который вызывает тошноту.
• Прибавка в весе за несколько дней без связи с питанием. При снижении сердечного выброса организм запускает специальные механизмы, чтобы увеличить объём циркулирующей жидкости. Это приводит к задержке воды, образуя порочный круг и усиливая симптомы сердечной недостаточности.

Когда в организм попадают чужеродный генетический материал (ДНК/РНК) или фрагменты собственных повреждённых клеток, иммунная система включает защитную реакцию. Однако при сбое она атакует и повреждает здоровые ткани сердца. Это происходит, если чужеродный агент похож на клетки организма или если антител вырабатывается слишком много. Так возникает миокардит — воспалительное заболевание сердца, развитие которого зависит от множества факторов, в том числе от генетической предрасположенности.

Миокардит

Воспаление приводит к гибели мышечных клеток сердца (кардиомиоцитов) и их замещению соединительной тканью (фиброзу). Так как эта ткань не может сокращаться, объём миокарда уменьшается, а насосная функция сердца нарушается: стенки истончаются и растягиваются. В итоге это приводит к развитию дилатационной кардиомиопатии ^[1][9].

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), дилатационную кардиомиопатию и ассоциированные с ней поражения миокарда кодируют следующим образом:

• I42.0 Дилатационная кардиомиопатия;
• I43.0 Кардиомиопатия при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках;
• I43.1 Кардиомиопатия при метаболических нарушениях;
• I43.2 Кардиомиопатия при пищевых расстройствах;
• I43.8 Кардиомиопатия при других болезнях, классифицированных в других рубриках ^[10].

Перипартальная кардиомиопатия

Это достаточно редкая, но грозная форма ДКМП, которая развивается у беременных женщин. В её развитии важную роль играют сосудистые и гормональные нарушения. На фоне окислительного стресса, сопровождающего беременность и роды, в организме активируется фермент, расщепляющий обычный пролактин. Образовавшийся фрагмент гормона повреждает кардиомиоциты и запускает воспаление. Ситуацию усугубляет сама плацента: она выделяет специальный фермент, который дополнительно лишает сердце защитных механизмов.

Стадии развития дилатационной кардиомиопатии

Согласно классификации Нью-Йоркской Кардиологической Ассоциации и Европейского Общества Кардиологов, ДКМП имеет четыре стадии развития:

• Стадия A. У пациента есть семейная предрасположенность, аутоиммунные и хронические заболевания (сахарный диабет, патологии щитовидной железы), он перенёс миокардит, подвергается хроническим интоксикациям или принимает препараты, провоцирующие развитие ДКМП. Эта стадия характеризуется именно наличием перечисленных факторов риска, при этом симптомов и структурных изменений на УЗИ сердца (ЭхоКГ) ещё нет.
• Стадия B. На ЭхоКГ можно обнаружить расширение желудочков и снижение объёма крови, который сердце может вытолкнуть за одной сокращение. Проявления сердечной недостаточности не фиксируются.
• Стадия C. Возникают первые симптомы: одышка, отёки, утомляемость и снижение выносливости.
• Стадия D. Тяжёлая терминальная стадия. Симптомы выражены, не проходят в покое ^[11].

На фоне ДКМП могут развиться следующие осложнения:

• Хроническая сердечная недостаточность. Это основное осложнение дилатационной кардиомиопатии.
• Нарушения ритма и проводимости. К этому приводит расширение полостей сердца и формирование фиброза в рабочей ткани миокарда.
• Тромбоэмболические осложнения. Из-за нарушения циркуляции крови и развития аритмий могут формироваться тромбы, которые перемещаются в другие органы и нарушают кровоснабжение ткани после участка тромбоза вплоть до некроза (отмирания). Это нередко фатально нарушает работу органа, так развиваются ишемический инсульт, тромбоэмболия лёгочной артерии и критическая ишемия ног.
• Вторичные клапанные пороки. При расширении камер сердца расширяются и отверстия между предсердиями и желудочками (фиброзные кольца), что приводит к неполному смыканию клапанов и обратному току крови. Это дополнительно увеличивает нагрузку на сердце, так как в желудочки начинает поступать большее количество крови, что приводит к их перерастяжению.
• Лёгочная гипертензия. Из-за застоя крови в сосудах повышается давление в лёгочных венах.
• Терминальные осложнения. На последних стадиях болезни на фоне окончательного нарушения насосной функции сердца развиваются кардиогенный шок и полиорганная недостаточность ^[1][14].

При первых симптомах заболевания пациенты чаще всего обращаются к терапевту или кардиологу.

Сбор анамнеза и осмотр

На первичном приёме врач собирает жалобы, выясняет историю болезни и оценивает наличие факторов риска. Обращают внимание на себя одышка, отёки ног, выраженная утомляемость и снижение выносливости.

При осмотре врач выявляет физикальные признаки сердечной недостаточности и расширения полостей сердца. В ходе выслушивания (аускультации) обнаруживаются:

• ритм галопа — из-за снижения сократительной способности миокарда появляется патологический третий тон;
• патологические шумы — возникают при нарушении внутрисердечного кровотока и относительной недостаточности клапанов из-за дилатации (расширения) камер сердца;
• нарушения ритма и проводимости — в 40–50 % случаев выявляются желудочковые аритмии (экстрасистолия и пароксизмы желудочковой тахикардии), а в 15–30 % случаев — фибрилляция предсердий, они дополнительно снижают сердечный выброс и усугубляют состояние ^[1].

Общими признаками являются увеличение границ сердца и набухание шейных вен.

У беременных могут заподозрить перипатальную кардиомиопатию, если симптомы сердечной недостаточности развиваются в последнем триместре беременности или в течение 6 месяцев после родов при отсутствии других видимых причин поражения сердца.

Вероятность развития этой формы выше при наличии следующих факторов риска:

• возраст старше 30 лет;
• более 4 родов в анамнезе;
• многоплодная беременность;
• перенесённая или текущая преэклампсия, эклампсия или послеродовая гипертензия;
• длительная (более 4 недель) терапия бета-адреномиметиками (например, Тербуталином);
• употребление кокаина;
• африканское происхождение ^[12][13].

Лабораторная диагностика

Результаты анализов крови не специфичны для ДКМП, чаще всего отражают тяжесть сердечной недостаточности и степень поражения внутренних органов:

• повышение NT-proBNP (или BNP) — ключевой маркер перегрузки сердца, подтверждает наличие и тяжесть сердечной недостаточности;
• повышение тропонинов и КФК-МВ — указывает на повреждение и гибель кардиомиоцитов;
• повышение С-реактивного белка (СРБ) и появление антител к миокарду — признак активного воспалительного или аутоиммунного процесса;
• повышение АЛТ, АСТ и общего билирубина — маркер вторичного застоя крови в печени ^[1].

Инструментальная диагностика

Направлена на подтверждение расширения полостей сердца, оценку его сократительной функции, выявление аритмий и исключение вторичных причин поражения миокарда:

• Эхокардиография (ЭхоКГ). Основной метод подтверждения диагноза. Она выявляет расширение левого или обоих желудочков, истончение их стенок (толщину менее 0,3 см), диффузное нарушение сократимости и снижение фракции выброса левого желудочка менее 50 % (при перипартальной форме — менее 45 %). При неинформативности проводят чреспищеводную ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ), а для исключения ишемической болезни сердца (ИБС) — ЭхоКГ с нагрузкой.

Эхокардиография

• Электрокардиография (ЭКГ). Помогает выявить нарушения ритма и проводимости (блокады).
• Суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру). Позволяет зарегистрировать скрытые нарушения ритма и проводимости, не фиксируемые на стандартной ЭКГ.
• Рентгенография органов грудной клетки. Визуализирует расширение тени сердца (шаровидную форму) и признаки застойных явлений в лёгких.
• УЗИ лёгких и органов брюшной полости. Позволяет оценить застойные явления, а также состояние органов выведения лекарств (печени и почек), чтобы скорректировать терапию.
• МРТ сердца с контрастированием. Применяют при неинформативности других исследований и для дифференциальной диагностики. Также могут проводить однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) или позитронноэмиссионную томографию (ПЭТ), чтобы уточнить первичное заболевание.
• Коронароангиография (КАГ) или КТ-коронарография. Их назначают, чтобы исключить ишемическую болезнь сердца.
• Катетеризация полостей сердца. Нерутинный метод, проводится только для определения тактики лечения, если информации от базовых исследований недостаточно.
• Кардиореспираторный тест. Используется для оценки переносимости физической нагрузки и прогноза до и после трансплантации сердца.
• Эндомиокардиальная биопсия. Эта инвазивная процедура не проводится без крайней необходимости из-за риска развития осложнений: тампонады, тяжёлых аритмий, тромбоэмболии или травмы клапанов. При этом считается «золотым стандартом» подтверждения диагноза.

Эндомиокардиальная биопсия

• Генетическое исследование и семейный скрининг. Позволяет конкретизировать диагноз, определить прогноз и тактику лечения. Показания: наличие у родственников случаев внезапной ранней сердечной смерти, необъяснимых потерь сознания, установки кардиостимулятора, инсультов в молодом возрасте или системных заболеваний.

Дифференциальную диагностику проводят со всеми заболеваниями из перечня возможных причин.

Главная цель лечения — замедлить прогрессирование заболевания, снизить выраженность симптомов сердечной недостаточности, предотвратить развитие жизнеугрожающих осложнений и улучшить прогноз.

Консервативное лечение

Основу базисной медикаментозной терапии составляет квадротерапия — одновременно назначаемый комплекс из 4 групп препаратов, дозы которого подбирают под строгим контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС):

• Препараты для защиты сердца от гормональной перегрузки:
• АРНИ (ингибитор ангиотензиновых рецепторов и неприлизина), к примеру Валсартан или Сакубитрил, — препарат первой линии с наивысшей эффективностью, он одновременно блокирует вредные гормоны, сужающие сосуды, и защищает полезные гормоны сердца, помогающие выводить лишнюю жидкость.
• Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) — базовая альтернатива АРНИ, эти препараты блокируют превращение веществ в организме в мощный гормон, сужающий сосуды.
• Сартаны (блокаторы рецепторов ангиотензина — БРА) — назначаются при непереносимости ингибиторов АПФ (например, при появлении специфического сухого кашля), они блокируют рецепторы, чувствительные к сосудосуживающему гормону.
• Бета-блокаторы. Снижают ЧСС и уменьшают потребность миокарда в кислороде. Во время сокращения сердечная мышца сдавливает собственные сосуды; замедление ритма увеличивает время расслабления сердца и улучшает его кровоснабжение, что способствует замедлению фиброза.
• АМКР (антагонисты минералокортикоидных рецепторов).
• иНГЛТ2 (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа).

По показаниям дополнительно могут назначать:

• Петлевые и тиазидные диуретики — при развитии отёчного синдрома и застоя жидкости.
• Ивабрадин — добавляется к терапии при недостаточном снижении ЧСС на фоне синусового ритма.
• Дигоксин — может применяться, если при оптимальной квадротерапии сохраняются симптомы хронической сердечной недостаточности.

Медикаментозная антиаритмическая терапия (Соталол, Амиодарон) назначается строго при симптомах желудочковой экстрасистолии или желудочковых неустойчивых тахикардий, если они существенно влияют на качество жизни пациента и проявляются предынсультными состояниями, обмороками или потерей сознания. При бессимптомном течении назначать данные препараты не рекомендуется, так как они сами могут провоцировать развитие аритмий и вызывать дисфункцию щитовидной железы.

Для замедления прогрессирования ДКМП нужно лечить сопутствующие заболевания, особенно инфекции и аутоиммунные процессы, а также следует компенсировать сахарный диабет и дисфункции щитовидной железы.

Ежегодный систематический скрининг организуют для своевременного контроля:

• артериальной гипертензии;
• эндокринных нарушений;
• дефицитных состояний;
• хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ);
• хронической болезни почек.

Эти состояния провоцируют декомпенсацию ДКМП.

Контроль и коррекция гемодинамики и метаболизма требуют постоянного мониторинга с регулярной нормализацией АД, ЧСС, а также электролитного и гормонального баланса.

Таргетную терапию генетических причин проводят с помощью модуляторов миозина — нового класса препаратов, который напрямую регулирует сократительный белок миокарда, увеличивает сердечный выброс и уменьшает проявления сердечной недостаточности и аритмий ^[15][16][17].

Хирургическое и интервенционное лечение

При прогрессировании патологии и неэффективности медикаментозной терапии применяются современные хирургические технологии и аппаратные системы поддержки кровообращения:

• Малоинвазивные и аритмологические вмешательства:
• РЧА (радиочастотная абляция). Патологический артимогенный очаг точечно прижигают радиочастотным током. Процедура проводится при высоком прогнозе её эффективности и в случаях, когда нарушения ритма не удаётся устранить медикаментозно.
• Симпатическая денервация сердца. При развитии жизнеугрожающих аритмий хирургически удаляют нервные узлы или разрушают нервные пути, чтобы исключить влияние нервной системы на ритм сердца и ускорение сердечных сокращений на фоне стресса и физической нагрузки.
• Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ). В этом случае пациенту устанавливают специальный прибор, который синхронизирует сокращение правого и левого желудочков, обеспечивая максимально возможное увеличение фракции выброса.
• Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД). В миокард внедряют устройство, которое автоматически своевременно распознаёт и купирует жизнеугрожающие аритмии с помощью электрического разряда.
• Реконструктивные и сосудистые операции: хирургическая коррекция недостаточности митрального клапана (пластика или протезирование), аортокоронарное шунтирование, восстанавливающее коронарный кровоток, а также пластика левого желудочка.
• Механическая поддержка и радикальное лечение: использование систем VAD (вспомогательных желудочковых устройств) и экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в качестве временной поддержки гемодинамики, а также трансплантация сердца при терминальной стадии заболевания и неэффективности альтернативных методов.

Вспомогательные желудочковые устройства

Лечение перипартальной кардиомиопатии

Терапию проводят по общей схеме лечения ДКМП, но с учётом противопоказаний для беременных и кормящих женщин, строго сопоставляя пользу и риск для матери и плода.

Мультидисциплинарное ведение пациенток организуют с учётом индивидуальных показаний, чаще всего в комиссию могут входить кардиолог, аритмолог, кардиохирург и генетик.

В некоторых случаях в рамках терапии экспертная группа может назначить Бромокриптин — блокатор пролактина, который помогает остановить механизм развития болезни. Дело в том, что в норме во время беременности пролактин повышается и работает во благо, поддерживая образование новых сосудов и защищая эндотелий (внутреннюю стенку сосудов). Однако при осложнённом течении на фоне окислительного стресса его структура повреждается, а полученный фрагмент начинает разрушать сосудистую стенку, усиливать воспаление и нарушать работу кардиомиоцитов. Этим ПКМП отличается от пролактиномы (доброкачественной опухоли гипофиза), при которой уровень пролактина тоже избыточно повышен, но его структура остаётся неповреждённой ^[18].

Если же консервативные методы, включая медикаментозную терапию, не дают эффекта, а сердечная недостаточность продолжает прогрессировать, могут прибегать к радикальным хирургическим вмешательствам. В таких ситуациях пациентке имплантируют систему VAD, чтобы оперативно механически усилить сниженную насосную функцию сердца. При критически низкой фракции выброса проводят срочное родоразрешение и рассматривают вопрос о трансплантации сердца ^[1][12].

Прогноз дилатационной кардиомиопатии в целом неблагоприятный, фиксируется высокая летальность. По результатам исследования, проведённого в 2022 году, выживаемость пациентов составила:

• через 5 лет — 44,1 %;
• через 10 лет — 38,5 %;
• через 15 лет — 34,2 % ^[2].

Однако при своевременной диагностике и терапии прогноз можно улучшить, так как клинические проявления на ранних стадиях менее выражены, а течение заболевания замедляется при эффективной квадротерапии, изменении образа жизни и регулярных физических нагрузках.

В последние годы прогноз ДКМП улучшается. Это связано с ранним выявлением болезни и применением патогенетической схемы лечения, которая имеет внушительную доказательную базу ^[19].

Эффективность терапии определяется причинами развития болезни, степенью повреждения миокарда и наличием коморбидной (взаимовлияющей) патологии.

Профилактика дилатационной кардиомиопатии

Для предупреждения развития ДКМП следует:

• своевременно диагностировать и лечить эндокринные и острые инфекционные заболевания;
• корректировать образ жизни (заниматься профилактикой и лечением ожирения, отказаться от курения, употребления наркотиков и алкоголя);
• своевременно вакцинироваться;
• наблюдать в динамике за состоянием пациентов, получающих химиотерапию;
• контролировать изменения состояния в период беременности ^[1].