Затяжная патологическая реакция горя (осложнённое горе) - симптомы и лечение

Затяжная патологическая реакция горя (Prolonged pathological grief reaction) — это расстройство психики, при котором человек в течение длительного времени не может принять утрату близкого, что приводит к сильной фрустрации (невозможности удовлетворить актуализированную потребность) и тоске, а также создаёт риски для психологического и социального благополучия в целом. Также это состояние называют осложнённым горем.

Осложнённое горе

В подавляющем большинстве случаев горе является естественной реакцией на смерть близкого. Даже тяжёлые и глубокие переживания не всегда рассматривают как признак патологии, хотя они тоже заслуживают внимания. У каждого человека есть собственные способы переживания утраты, так как у людей может отличаться отношение к смерти, степень погружённости в эти чувства, а также их влияние на психологическое состояние и образ жизни.

Иногда человек не может перестать фиксироваться на мыслях об умершем даже спустя 6–12 месяцев. Из-за этого интенсивность его переживаний поддерживается долгое время на таком же уровне, как и в первые недели. В таком случае можно говорить о затяжной патологической реакции горя.

Осложнённое горе отличается от нормального по следующим признакам:

• Длительности. Является первостепенным критерием различия: согласно Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), симптомы должны сохраняться на протяжении не менее 6 месяцев, а по американской классификации DSM-5-TR — не менее года ^[1].
• Неадаптивным убеждениям о себе и о жизни. Человек ощущает потерю неотъемлемой части себя, ему кажется, что дальнейшая жизнь без умершего невозможна.
• Нарушению функционирования. Пациент испытывает выраженные трудности в работе, отношениях и повседневных делах, что часто бывает связано с избеганием неприятных эмоций, ощущением морального долга перед умершим и вторичными психологическими проблемами, которые возникли на фоне этих нарушений ^[18].

Распространённость осложнённого горя

По различным данным это состояние встречается примерно у 5–16 % людей, переживающих утрату ^[3]. Нет однозначного ответа на вопрос о том, почему кто-то проходит через это довольно легко, и его жизнь возвращается в привычное русло уже через несколько дней или недель, а другие люди испытывают боль утраты на протяжении долгих месяцев или даже лет.

Факторы риска развития осложнённого горя

Можно выделить ряд факторов, предрасполагающих к развитию затяжной патологической реакции горя. Они затрагивают социальные, психологические и физиологические сферы, а также характер и глубину эмоциональной связи человека с умершим и обстоятельства смерти ^[1]. К ним относятся:

• сильная привязанность скорбящего к умершему ^[2][13];
• внезапная и/или неестественная смерть ^[2][7];
• повышенная реактивность стресс-систем (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси) ^[10];
• другие расстройства психики в анамнезе у скорбящего (депрессия, расстройства биполярного спектра, личностные расстройства и др.) ^[2];
• низкая степень поддержки со стороны близких к человеку, испытывающему горе ^[2];
• избегание предметов, мест, ситуаций и собственных мыслей об умершем (препятствует эмоциональной переработке утраты) ^[14];
• склонность к руминативному (зацикленному) мышлению;
• нарушения сна ^[12].

Отдельно рассматривают утрату питомцев. С точки зрения формальных критериев в такой ситуации не могут диагностировать осложнённое горе. Однако исследования и клиническая практика показывают, что переживание подобной потери может сопровождаться такими же симптомами, как и в ситуации с утратой человека ^[4]. Поэтому случаи смерти питомцев также заслуживают внимания со стороны близких и специалистов.

Центральным симптомом осложнённого горя является сильная тоска по умершему, не ослабевающая со временем. Многие пациенты описывают это как постоянное фоновое ощущение потери, которое резко обостряется, будто вторгаясь в сознание при любом напоминании об умершем ^[1][14][18]. Иногда может складываться впечатление, что мозг пытается ассоциировать с ним что угодно.

Параллельно с этим у человека может сохраняться мысленная фиксация на потерянном близком: он часто думает о нём, возвращается к обстоятельствам смерти, прокручивает последние разговоры или сцены прощания ^[1][14][18]. Это приводит к тому, что пациенту становится труднее принять сам факт смерти. Например, он не может заставить себя поверить, что человека больше нет, испытывает ощущение его «присутствия» рядом или сохраняет тайную надежду на воссоединение.

Многие пациенты также сталкиваются с симптомами других расстройств:

• снижением способности испытывать удовольствие и положительные эмоции (ангедонией);
• катастрофической оценкой будущих перспектив;
• трудностями с расслаблением;
• частыми зацикленными мыслями («я мог сделать больше», «я недостаточно любил»);
• ощущением упущенной возможности, но без элемента достигаторства;
• чувством вины;
• проблемами со сном;
• употреблением психоактивных веществ (наркотиков, алкоголя) и др.

Человек с ангедонией не испытывает радость

При этом поведение разных людей может сильно различаться: одни избегают всего, что связано с умершим (не могут войти в комнату, слышать имя, смотреть фотографии), а другие фиксируются на символах утраты — не убирают вещи, регулярно посещают кладбище вне зависимости от своего состояния. Для осложнённого горя характерны трудности в построении или поддержании новых отношений (у людей возникают мысли «незачем заводить нового питомца», «не хочу снова к кому-то привязываться»), снижение работоспособности и отказ от прежних увлечений и социальных ролей.

Наибольшее практическое и научное признание среди концепций работы с утратой получила двухпроцессная модель, которую предложили Маргарет Стробе и Хенк Шут. Согласно ей, процесс проживания утраты нелинеен, в нём нельзя выделить конкретные этапы адаптации, считается, что во время горевания человек переключается между двумя режимами:

• ориентацией на утрату — погружением в переживание, плач, воспоминания об умершем и проживание боли потери;
• ориентацией на восстановление — уделением внимания к собственной жизни в настоящем, выстраиванием нового распорядка, обретением смысла и самосостраданием ^[16].

В норме состояние человека перемещается между этими полюсами: острые эпизоды горя сменяются периодами, когда мысли об усопшем отпускают человека и он начинает адаптироваться к новой жизни. Со временем этот баланс смещается в сторону ориентации на восстановление.

При затяжной патологической реакции горя этот ритм нарушается. Человек застревает на полюсе утраты, ему крайне сложно переключиться на восстановление. В результате симптомы не угасают, а подпитывают друг друга. Сильная привязанность к умершему поддерживает тоску, которая усиливает избегание, оно не даёт переработать утрату, и круг замыкается ^[14][16].

На нейробиологическом уровне исследования фиксируют изменения в системах вознаграждения, регуляции эмоций и памяти. Отмечаются нарушение регуляции гипатоламо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГН-оси) повышение реактивности к стимулам, ассоциированным с умершим, и снижение активности зон мозга, участвующих в переработке утраты ^[8][10]. Это подтверждает, что осложнённое горе имеет биологическую составляющую и не является исключительно психологической проблемой.

На состояние может влиять стигматизация переживаний в окружении (навешивание негативных социальных ярлыков), изоляция эмоций от окружающих, ощущение их ненормальности и безвыходности ситуации.

Также важно отметить, что переживания об утрате близкого не следует рассматривать как проявление слабости характера, личный выбор человека и т. д. Это может привести к стигматизации и повысить вероятность развития затяжного горя.

Можно сделать вывод о том, что затяжная патологическая реакция горя поддерживается взаимодействием биологических и психологических механизмов. Повышенная эмоциональная реактивность и особенности переработки информации сочетаются с дезадаптивными стратегиями совладания, которые приносят кратковременное облегчение или помогают сохранить ощущение связи с умершим, но в долгосрочной перспективе препятствуют адаптации к утрате. В результате симптомы начинают усиливать друг друга, формируя самоподдерживающийся цикл.

Осложнённое горе как самостоятельная нозологическая единица появилось только в последних редакциях ведущих международных классификаций ^[1]. МКБ-11 и DSM-5-TR относят его к категории расстройств, связанных со стрессом и травматизацией, как и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) ^[18].

Отдельные подтипы и универсальные стадии горевания, через которые проходит человек, не выделяют. Широко известная пятиступенчатая модель Кюблер-Росс (отрицание, гнев, торг, депрессия, принятие) также не имеет достаточной практической поддержки применительно к горю, так как она разрабатывалась при наблюдении за умирающими пациентами, а не за скорбящими ^[16]. Использование этой модели для демонстрации стадий горевания и прогнозирования состояния крайне нецелесообразно.

Незавершённое горевание без своевременной помощи может повлечь за собой серьёзные последствия:

• Психиатрические осложнения:
• депрессивное расстройство;
• посттравматическое стрессовое расстройство;
• генерализованное тревожное расстройство;
• суицидальные мысли и поведение (встречаются чаще, чем у людей без осложнённого горя) ^[17];
• нарушения сна (бессонницу) ^[6];
• злоупотребление психоактивными веществами.
• Соматические осложнения:
• повышенный риск сердечно-сосудистых нарушений ^[10];
• снижение иммунитета;
• обострение хронических заболеваний ^[10];
• психосоматическую симптоматику: головные боли, мышечное напряжение, расстройства желудочно-кишечного тракта.

Затяжную патологическую реакцию горя диагностирует психотерапевт или психиатр в ходе клинического интервью, опираясь на диагностические критерии ^[1][18].

Специалист оценивает следующие параметры:

• жалобы пациента (ощущение эмоциональной боли, тоски, тревоги, фрустрации и т. д.);
• устойчивость симптомов;
• особенности личности;
• коморбидные (взаимовлияющие) состояния, например наличие расстройств психики в прошлом и в настоящем, которые могли бы повлиять на прогноз развития осложнённого горя и рецидивировать на фоне стрессового события.

С целью скрининга осложнённого горя среди людей, перенёсших утрату, могут также применять клинические валидированные шкалы, которые адаптированы на русскоязычной выборке, например PG-13-R. Она оценивает тяжесть тоски по умершему, поглощённость утратой, трудности принятия смерти, нарушение адаптации к жизни после потери и связанное с ними снижение повседневного функционирования ^[9].

Осложнённое горе не имеет специфических биомаркеров, поэтому при нём не проводят лабораторную и инструментальную диагностику. Однако в исключительных случаях их могут применять для исключения органических патологий.

Клинико-психологическую диагностику (патопсихологическую и нейропсихологическую) могут применять, чтобы оценить тяжесть состояния человека и его когнитивные функции (память, внимание, мышление). Однако её роль важно не переоценить. Эти процедуры не должны использоваться для диагностики расстройств психики, так как нет достоверных данных о том, что они помогают выявить затяжную патологическую реакцию горя.

Дифференциальная диагностика

Важно отличать осложнённое горе от расстройств аффективного, тревожного и личностного спектра, а также от расстройств, связанных со стрессовыми состояниями (ПТСР, комплексным ПТСР, расстройством адаптации и др.), так как эти болезни также могут возникнуть после утраты и симптоматически напоминать затяжную патологическую реакцию горя.

Единых утверждённых клинических рекомендаций по терапии осложнённого горя не существует.

Основным методом лечения является психотерапия. Она направлена на восстановление нарушенной регуляции привязанности, снижение избегания и руминаций, постепенное восстановление жизненной активности и самоидентичности человека.

Помощь начинается с кризисного вмешательства психолога или психотерапевта в момент острого стресса (утраты). Далее специалист может подключаться на разных этапах проживания утраты, чтобы оценивать состояния пациента. Особенно это актуально для людей, страдающих расстройствами психики и поведения или испытывающих сильные трудности в адаптации даже до истечения полугода.

Однако далеко не во всех случаях горюющему действительно показаны активные психотерапевтические вмешательства. Решение о таких методах помощи принимается в индивидуальном порядке по соглашению пациента и врача.

Наибольшую доказательную базу имеет специализированный КПТ-протокол Кэтрин Шир — Complicated Grief Treatment (CGT) ^[14]. Он включает переработку воспоминаний о близком и его смерти, снижение избегания и экспозицию к триггерным ситуациям (столкновение с ними), коррекцию дисфункциональных убеждений и постепенное восстановление жизненной активности. В исследованиях протокол включал 16–20 сессий, однако в реальной клинической практике длительность терапии нередко выходит за эти рамки ^[11].

Метаанализы последних лет показывают умеренное, но устойчивое снижение симптомов при применении КПТ-подходов, особенно в отношении избегания и навязчивых воспоминаний ^[5][15]. Среди других подходов с накапливающейся доказательной базой выделяют схема-терапию, терапия принятием и ответственностью (ACT) и терапию, ориентированную на сострадание.

Однако несмотря на обширную доказательную базу, нельзя считать КПТ единственным возможным вариантом лечения осложнённого горя. В первую очередь важны опора специалиста на актуальные данные, его эмпатия, качество терапевтических отношений, персонализация терапии, в особенности под темп изменений пациента. Во многих случаях экологичные поддерживающие беседы со специалистом или мотивационное интервью также могут оказать значимый эффект. Также немаловажную роль играет поддержка со стороны близких, валидация реакции горевания (отношение к ней как к чему-то естественному и конечному).

В некоторых случаях могут прибегать к фармакотерапии, но убедительных доказательств в её эффективности при осложнённом горе ещё недостаточно. Однако препараты играют важную роль в лечении ряда сопутствующих состояний: депрессии, тревожных расстройств, ПТСР, БАР и др.

При профессиональной помощи прогноз относительно благоприятный: значительная часть пациентов отмечает выраженное улучшение в течение нескольких месяцев терапии, особенно если снижается степень избегания и постепенно восстанавливается привычное функционирование.

Без лечения симптомы могут сохраняться годами, что приводит к хроническому снижению качества жизни и высокому риску развития осложнений.

К неблагоприятным прогностическим факторам относятся:

• наличие сопутствующей депрессии или тревожного расстройства;
• выраженная социальная изоляция;
• сильный страх потерять близкого;
• отсутствие поддержки в острый период горя.

Профилактика осложнённого горя

Она значительно связана с качеством социальной поддержки в первые месяцы после утраты. Исследования показывают, что валидация переживаний, их принятие без оценки и помощь в постепенном восстановлении повседневной активности снижают риск хронизации горя ^[14]. Сохранение включённости в собственную жизнь (даже в ограниченном объёме) также позволяет предотвратить развитие затяжной патологической реакции горя.