Синдром Вильямса - симптомы и лечение

Синдром Вильямса (Williams Syndrome) — это редкое генетическое заболевание, которое комплексно влияет на физическое, когнитивное (мыслительное) и эмоциональное развитие. Для синдрома типично уникальное сочетание физических черт, интеллектуальных особенностей, специфического социального поведения и, что интересно, частой склонности к музыке ^[1]. Болезнь также известна как синдром Вильямса — Бюрена или синдром «лица эльфа».

Дети с синдромом Вильямса [15]

Пациенты имеют характерную внешность:

• широкий лоб;
• плоское переносье;
• заострённый подбородок;
• ярко-голубые глаза (часто), с необычным «звёздчатым» рисунком радужки;
• широкий рот с полными губами.

Нередко у пациента отмечается мышечная гипотония (пониженный тонус мышц). Из-за неё медленнее формируются двигательные навыки, что сказывается на координации, походке и выполнении бытовых действий.

У детей с этим синдромом обычно диагностируют умеренную умственную отсталость. Но при этом речевые и музыкальные способности могут быть развиты поразительно хорошо. Нередко встречается абсолютный слух (способность узнавать ноту без эталона) и прекрасное чувство ритма ^[7]. В эмоциональном плане эти дети очень отзывчивы, доверчивы и доброжелательны, они активно ищут общения, что сразу выделяет их в социальной среде ^[2].

Заболевание возникает примерно у одного ребёнка из 7,5–10 тыс. новорождённых ^[1][3]. В России синдром выявляют в основном у детей в младшем детском возрасте, т. е. до 7 лет.

Причины синдрома Вильямса

Генетическая причина заболевания — спонтанная делеция (потеря) участка ДНК 7-й хромосомы (7q11.23). В результате поломки утрачиваются 25–27 генов, в том числе критически важный ген эластина (ELN), отвечающий за упругость сосудов и соединительной ткани ^[1][9]. Это запускает каскад изменений в сердечно-сосудистой системе, тканях и мозге, объясняя все проявления болезни: от физических до когнитивных ^[10]. Важно понимать, что эта делеция почти всегда возникает de novo, т. е. это случайная ошибка при формировании половых клеток у здоровых родителей.

Знание того, что это генетическая болезнь, позволяет её рано диагностировать, корректировать течение, предупредить осложнения и повысить качество жизни пациентов.

Детей с синдромом Вильямса должны наблюдать несколько специалистов: педиатр, кардиолог, генетик и невролог. Комплексный подход к лечению с регулярными осмотрами позволяет вовремя замечать и корректировать любые отклонения.

Проявления синдрома Вильямса многочисленны и заметны уже в раннем детстве, затрагивая и тело, и ум, и поведение.

Внешность. Для пациентов характерны: широкий лоб, приплюснутое переносье, заострённый подбородок, полные губы, выразительные глаза, часто с волнообразным или «звёздчатым» узором радужки.

«Звёздчатый» рисунок радужной оболочки у ребёнка с синдромом Вильямса [1]

Моторное развитие. Слабость мышц (гипотония) приводит к его задержке. Таким детям трудно даются ходьба, лазание и удержание предметов ^[3]. Из-за нарушений формирования зубов и прикуса высок риск кариеса, что требует постоянного контроля стоматолога.

Когнитивное развитие. Врачи отмечают у детей с синдромом Вильямса умеренную умственную отсталость. Но речь, напротив, нередко развита хорошо: они быстро осваивают слова, набирают обширный словарный запас, строят сложные фразы и проявляют интерес к чтению ^[14]. Этот когнитивный профиль — одна из самых интригующих загадок синдрома: сильные вербальные навыки, хорошая кратковременная слуховая память и при этом крайне слабая, порой почти отсутствующая способность к пространственному анализу. Например, детям очень сложно собрать простой пазл или сориентироваться по карте ^[12].

Социальное поведение. Особенности поведения являются отличительной чертой пациентов. Для них характерны выраженная открытость, доверчивость, доброжелательность, они тянутся к людям, легко заводят дружбу и проявляют заботу ^[13].

Психиатрический профиль. Для пациентов характерно сочетание повышенной тревожности, разных фобий, эмоциональной нестабильности и склонности к навязчивым страхам. У многих есть симптомы генерализованного тревожного расстройства, которое обостряется при любых переменах ^[12]. Нередко к этому добавляются синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), нарушения сна и высокая чувствительность к шуму или неожиданным стимулам ^[4][5].

Эмоциональная чувствительность проявляется в сильнейшей привязанности к близким и острой реакции на критику. В новой обстановке ребёнок может быть тревожным и испуганным, но в привычной среде он активен и проявляет инициативу. Родители и педагоги в первую очередь замечают этот контраст: дружелюбие и общительность на фоне трудностей в обучении.

В подростковом и взрослом возрасте не исключены депрессивные состояния, в очень редких случаях — психотические эпизоды.

У здорового человека 7-я хромосома содержит гены, управляющие развитием мозга, сердца, сосудов и соединительной ткани. Когда при синдроме Вильямса выпадает участок 7q11.23, эти гены теряются, из-за чего возникают следующие нарушения:

• В сердечно-сосудистой системе: из-за потери гена ELN снижается эластичность стенок сосудов, из-за чего высокий риск стеноза аорты (её сужения) и гипертонии ^[6].
• В когнитивном и социальном развитии: сбои в работе генов, участвующих в развитии мозга, ведут к умственной отсталости, проблемам с абстрактным мышлением, задержке в обучении, повышенной социальной активности в отношении знакомых людей и неизбирательной дружелюбности к незнакомцам ^[13].
• В соединительной ткани и внешности: дефицит генов соединительной ткани проявляются слабостью связок, мышц, суставов и аномалиями скелета. Это же влияет на кожу и зубы, формируя характерную внешность ^[8].
• В желудочно-кишечном тракте: нарушается моторика и возникают хронические запоры ^[1].

Делеция хромосомы

Хотя последствия утраты именно ELN наиболее широко описаны в научной литературе, потеря других генов не менее важна. Например, отсутствие гена LIMK1, как полагают, напрямую связано с нарушением пространственного восприятия, а делеция гена GTF2I может лежать в основе уникального социального поведения и повышенной тревожности ^[10][12].

Путь от генетической делеции до симптомов очень сложен. Но в итоге все эти механизмы складываются в одну клиническую картину: специфическое лицо, особенности развития систем организма и когнитивный профиль. Знание механизмов развития синдрома позволяет вовремя начинать коррекцию, предотвращать осложнения и подбирать терапию индивидуально.

Проявления синдрома Вильямса прогрессируют с возрастом, поэтому можно выделить условные возрастные стадии с характерными для них признаками.

Стадии развития синдрома Вильямса:

• Новорождённость и раннее детство (0–3 года). В это время доминируют мышечная гипотония и, как следствие, задержка моторного и психического развития. Такие малыши позже сверстников держат голову, садятся и идут. Нередки проблемы с кормлением, нарушения сна, общая возбудимость, а также, как правило, снижен вес. К концу первого года уже видны черты лица и гиперакузия (болезненная чувствительность к звукам). В этот период могут выявиться аномалии сердца, требующие контроля.
• Дошкольный возраст (3–6 лет). Ребёнок развивается неравномерно. Интеллектуальная недостаточность сохраняется, но на её фоне — богатая, выразительная речь, эмоциональность и музыкальность. Концентрация, абстрактное мышление, контроль поведения — всё это даётся с трудом. Часто видна гиперактивность, импульсивность, страх расставания с близкими. При этом социальные навыки выражены: ребёнок открыт, но порой слишком доверчив ^[8].
• Младший школьный возраст (6–12 лет). На первый план выходят трудности с обучением, памятью и особенно пространственным восприятием. Но это компенсируется живым воображением, эмпатией и хорошей устной речью. Эмоциональная нестабильность и страх неудач часто приводят к тревожности. Нередки признаки дефицита внимания и фобии ^[8]. При этом старые проблемы не пропадают: с годами риски сердечно-сосудистых осложнений нарастают, может развиться артериальная гипертензия, нарушиться обмен кальция или функция почек.
• Подростковый возраст (12–18 лет). Психологический портрет усложняется. Внешнее дружелюбие и общительность остаются, но внутреннее напряжение и тревога растут. Могут появиться депрессивные эпизоды, симптомы обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) и высокая чувствительность к стрессу. Самооценка нестабильна. Подростки сохраняют эмоциональную теплоту, но им всё сложнее в коллективе из-за когнитивных ограничений ^[11]. Появляются новые угрозы для физического здоровья: ортопедические (сколиоз) и эндокринные, связанные со щитовидной железой.
• Взрослый возраст (18 лет и старше). У взрослых сохраняется ядро личности: эмпатия, дружелюбие и экспрессивность. Но вместе с ними — высокая тревожность, навязчивые страхи и порой социальная зависимость. Возможны лёгкие депрессии и очевидные трудности с адаптацией к самостоятельной жизни. Большинству нужна помощь в быту и с работой, но при хорошей поддержке они могут быть относительно независимы. Нередко у пациентов выявляются метаболические нарушения, включая сахарный диабет и ожирение ^[1]. Также на протяжении всей жизни нужно постоянно контролировать зрение и слух, так как они тоже в зоне риска.

Синдром Вильямса в разном возрасте (от 2 месяцев до 52 лет) [1]

Главные осложнения синдрома Вильямса связаны с сердечно-сосудистой системой. К ним относятся: надклапанный стеноз аорты (SVAS), гипертензия и утолщение сердечной мышцы. Всё это повышает риск сердечной недостаточности и аневризм. Особенно опасен SVAS, который встречается настолько часто, что считается крайне характерным именно для этого синдрома ^[6].

Ещё одна специфическая проблема — идиопатическая (без явной причины) гиперкальциемия (повышенный уровень кальция в крови) в младенчестве, которая со временем обычно проходит, но требует строгого контроля и диеты ^[8].

Как уже упоминалось, из-за мышечной гипотонии страдает всё физическое развитие: моторика, координация, походка и осанка. Если вовремя не вмешаться, проблемы с сердцем и опорно-двигательным аппаратом будут прогрессировать. Проблемы с зубами и прикусом не только затрудняют жевание, но и повышают риск кариеса и болезней дёсен.

Эмоциональные осложнения — это не просто плохой характер. Это изматывающая тревожность, трудности в выстраивании зрелых социальных связей и сильная зависимость от опекунов ^[5][10][11]. Гиперчувствительность к звукам и стрессу ещё больше расшатывает эмоциональную сферу. Трудности с сенсорной интеграцией (способностью организма корректно обрабатывать информацию от органов чувств) усложняют обучение ^[11].

Для постановки диагноза необходима слаженная работа нескольких специалистов: педиатра (в первую очередь), генетика, кардиолога и невролога.

Сначала врач подробно собирает анамнез (историю жизни и болезни) пациента. Он расспрашивает родителей об особенностях поведения ребёнка, о его физическом развитии, ищет во внешности характерные черты. Затем, при физикальном обследовании, он оценивает мышечный тонус, координацию, осматривает лицо, зубы, слушает сердце.

Кроме этого, проводится нейропсихологическое тестирование, чтобы оценить уровень когнитивных функций, речи и социальных навыков пациента.

Лабораторные и инструментальные исследования

Ключевой метод, подтверждающий диагноз, — это генетическое тестирование. Только оно может со 100%-й точностью выявить делецию участка 7q11.23 ^[8].

Долгое время основным исследованием хромосом был метод FISH (флуоресцентная гибридизация in situ), который с помощью светящейся метки буквально «подсвечивает» отсутствие нужного участка. В последние годы всё чаще используется более детальный хромосомный микроматричный анализ (СMA), который не только подтверждает делецию, но и может определить её точные границы ^[1].

В дополнение обязательно проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца и электрокардиографию (ЭКГ).

Дифференциальная диагностика

Необходимо отличать синдром Вильямса от других состояний с похожими признаками (например, синдрома Дауна или Прадера — Вилли). Современные тесты позволяют поставить диагноз рано, буквально в первые месяцы жизни, что критически важно для раннего начала лечения и улучшения прогноза ^[2].

Специфического лечения, которое бы исправило генетический дефект, пока не существует, поэтому терапия направлена на три цели: коррекцию симптомов, профилактику осложнений и максимальное улучшение качества жизни.

Медикаментозная терапия в основном используется для контроля за сердцем и сосудами: это препараты для снижения давления и профилактики тяжёлых кардиологических осложнений.

Физиотерапия и лечебная физкультура (ЛФК) способствуют укреплению мышечного корсета, развитию координации и улучшению общей физической формы ребёнка.

Речевая терапия нужна для улучшения дикции, расширения словарного запаса и развития коммуникативных навыков.

Психологическая поддержка и социальная реабилитация помогают развивать навыки самостоятельности, учат справляться с тревогой и адаптироваться в коллективе.

Музыкальная терапия часто оказывается эффективной, стимулируя и работу мозга, и моторику, и эмоциональную сферу.

Музыкальная терапия ребёнка с синдромом Вильямса [16]

Важный элемент поддержки, который не требует лекарств, — создание предсказуемой, безопасной и структурированной среды. Чёткий распорядок дня помогает снизить уровень повседневной тревожности, свойственной детям с синдромом Вильямса ^[5]. В этом процессе родители и педагоги становятся частью лечебной команды: от них требуется ежедневная поддержка и создание развивающей атмосферы ^[13].

Прогноз при синдроме Вильямса всегда индивидуален. Он зависит от того, насколько сильно выражены нарушения, в каком состоянии сердечно-сосудистая система и, главное, как рано и какого качества была оказана помощь.

Без лечения пациенты сталкиваются с серьёзными ограничениями в обучении, трудностями социализации и высоким риском ранних проблем с сердцем. Если же обеспечить комплексную поддержку (медикаменты, ЛФК, работу с логопедом и психологом), качество жизни можно значительно повысить.

Ранняя диагностика и постоянное наблюдение у кардиолога, педиатра и невролога позволяют вовремя скорректировать развитие, выработать социальные навыки и снизить риски осложнений ^[14].

Индивидуальные образовательные программы и реабилитация помогают пациентам адаптироваться в социуме, развивать сильные стороны, самостоятельность и эмоциональную устойчивость.

Профилактика синдрома Вильямса

Специфической профилактики синдрома не существует, так как это случайная генетическая мутация. Единственный доступный инструмент — генетическое консультирование для семей, чтобы оценить гипотетические риски для будущих детей.