Синдром пустого носа - симптомы и лечение

Синдром пустого носа (СПН; Empty nose syndrome) — это ятрогенное осложнение, которое развивается после удаления нижних и/или средних носовых раковин. Для этого состояния характерно парадоксальное ощущение заложенности при свободных носовых ходах, а также симптомы атрофического ринита ^[1][2].

Носовые раковины

Распространённость синдрома пустого носа

Данные о встречаемости СПН значительно варьируются, так как нет крупных стандартизированных исследований. В работе итальянского профессора Дезидерио Пассали и его соавторов отмечается, что симптомы атрофического ринита возникают у 22 % пациентов, которым провели резекцию (частичное или полное удаление) носовых раковин. Ринохирурги Эрик Мур и Юджин Керн в своём исследовании зафиксировали, что 56 % случаев осложнений коррелируют с частичной резекцией, а 24 % — с полным удалением носовых раковин ^[1].

Факторы риска синдрома пустого носа

СПН развивается не у всех пациентов, перенёсших операции на носовых раковинах. К основным факторам риска появления этого осложнения относят:

• изначально сниженную экспрессию холодовых терморецепторов TRPM8 в полости носа, т. е. на нервных окончаниях слизистой носа содержится мало белковых ионных каналов, которые реагируют на низкие температуры и охлаждающие вещества;
• низкий регенераторный потенциал слизистой, т. е. она плохо восстанавливается после повреждений;
• нейросенсорные и психоэмоциональные особенности пациента, например повышенную склонность к переживаниям и тревоге ^[1][7][8].

Основными симптомами синдрома пустого носа являются:

• Парадоксальная заложенность. Это ключевой диагностический признак, который проявляется субъективным ощущением затруднённого дыхания при объективно свободных носовых ходах. Пациент может испытывать чувство удушья, но это состояние не угрожает жизни ^[7][8].
• Сухость слизистой, образование корок и предрасположенность к носовым кровотечениям. Связаны с нарушением увлажнения слизистой ^[1][8].
• Ощущение «пустоты» в носовой полости. Сопровождается эпизодами глубокого и/или частого дыхания и ощущением нехватки воздуха ^[2][10].

К сопутствующим проявлениям СПН относятся:

• головная и лицевая боли, связанные с раздражением крылонёбного ганглия (нервного узла) тройничного нерва ^[1][8];
• нарушения сна, развитие тревожных и депрессивных расстройств из-за гипоксии (недостатка кислорода) и постоянного дискомфорта в носу;
• снижение качества жизни ^[10][11].

Механизм развития СПН обусловлен изменением аэродинамики носового дыхания, снижением нейросенсорной активности и утратой функциональной состоятельности слизистой оболочки полости носа ^[1][7][8].

Удаление носовых раковин нарушает аэродинамику носового дыхания за счёт того, что скорость воздушного потока снижается в передних отделах носовой полости и увеличивается в заднем отделе — в области крылонёбного узла и хоан (задних ноздрей, которые соединяют полость носа с глоткой). В некоторых случаях эти изменения могут провоцировать головную боль ^[1].

Вегетативные узлы головы

При СПН нарушается равномерное и прямолинейное (ламинарное) течение воздуха в носу. Из-за этого формируются вихри и воздух начинает двигаться хаотично, преимущественно в нижнем носовом ходе, что ухудшает увлажнение и фильтрацию воздуха, а также способствует пересушиванию слизистой, стеканию слизи по задней стенке глотки и развитию хронического фарингита ^[1].

Изменения аэродинамики также приводят к снижению касательного напряжения — параметра, отражающего давление воздуха на слизистую. В обычных условиях это напряжение активирует эндотелиальные рецепторы, которые участвуют в вазомоторной регуляции (сужении и расширении сосудов) и ремоделировании сосудистого русла (изменении структуры и расположения кровеносных сосудов). При значительном расширении полости носа уменьшается касательное напряжение, что ослабляет стимуляцию чувствительных окончаний тройничного нерва и нарушает передачу сигналов в респираторные центры центральной нервной системы, которые находятся в мозге ^[1][7].

Нейросенсорная регуляция дыхания осуществляется с участием холодовых терморецепторов TRPM8 в полости носа, которые расположены в окончаниях тройничного нерва слизистой нижних носовых раковин. Они активируются при снижении температуры воздуха, и передают нервные импульсы в дыхательные ядра ствола мозга. При сниженной экспрессии или повреждении этих рецепторов, как при СПН, нарушается восприятие воздушного потока, что сопровождается ощущением заложенности носа при нормальной проходимости дыхательных путей ^[1].

Снижение площади функционирующей слизистой оболочки приводит к нарушению увлажнения, согревания и очистки воздуха ^[7]. Из-за этого в симптомах преобладают сухость, ощущение прохождения холодного воздуха, признаки гипервентиляции и субъективное ощущение неполного вдоха ^[8].

Согласно некоторым исследованиям, у пациентов с СПН отмечается усиление активности лимбической системы и теменной коры, т. е. их мозг воспринимает нормальный воздушный поток как что-то неправильное или неприятное, что может вызывать чувство удушья и зацикленность на нём. Это может объяснять наличие жалоб на нехватку воздуха, а также тревожность, раздражительность и снижение концентрации внимания ^[1][4].

Синдром пустого носа чаще всего рассматривают как осложнение конхопластики — операции на носовых раковинах, в частности резекции ^[1]. В классификации американского лора Стивена Хаузера в зависимости от объёма хирургического вмешательства выделяют три основные формы СПН:

• ENS-IT — после удаления нижних носовых раковин (наиболее распространённая форма);
• ENS-MT — после резекции средних носовых раковин (диагностика этой формы остаётся спорной);
• ENS-both — после удаления нижних и средних носовых раковин (симптомы наиболее выражены) ^[1].

Конхотомия

Для стандартизации диагностики и оценки тяжести СПН Дезидерио Пассали и его соавторы предложили более детальную классификацию, основанную на макроскопических и эндоскопических признаках ^[9]. Она включает пять классов с подкатегориями, учитывающими объём резекции и сопутствующие изменения:

• I класс:
• I А — односторонняя резекция нижней носовой раковины;
• I Б — двусторонняя резекция нижних носовых раковин.
• II класс:
• II А — односторонняя резекция нижней и средней носовых раковин;
• II B — двусторонняя резекция нижней и средней носовых раковин;
• II C — односторонняя резекция нижней и средней носовых раковин с ипсилатеральной меатотомией, т. е. с расширением соустья околоносовой пазухи с той же стороны;
• II D — двусторонняя резекция нижней и средней носовых раковин с двусторонней меатотомией.
• III класс:
• III А — ипсилатеральная (односторонняя) резекция всех носовых раковин (верхних, средних и нижних);
• III B — двусторонняя резекция всех носовых раковин;
• III C — односторонняя резекция всех носовых раковин с ипсилатеральной меатотомией;
• III D — двусторонняя резекция всех носовых раковин с двусторонней меатотомией.
• IV — резекция всех носовых раковин с удалением слизистой оболочки;
• V — резекция всех носовых раковин с перфорацией перегородки.

Эта классификация позволяет более точно оценить степень повреждения и спрогнозировать симптомы СПН, что важно для выбора тактики лечения ^[9].

Основные осложнения СПН связаны с изменением аэродинамики воздушного потока, нарушением нейросенсорной передачи и атрофией слизистой оболочки. К ним относятся:

• Атрофические изменения слизистой оболочки и их последствия. В 89 % случаев вторичный атрофический ринит возникает после операций, реже — из-за лучевой терапии, травм или системных заболеваний (например, склеромы и саркоидоза) ^[1]. Основной механизм его развития — уменьшение объёма носовых раковин, которое приводит к нарушению увлажнения и согревания воздуха. Это обуславливает пересыхание слизистой, скопление плотных корок и атрофию мерцательного эпителия, т. е. уменьшение и нарушение работы клеток эпителия, который покрывает слизистую ^[7].
• Нарушение функции лёгких и сердечно-сосудистой системы. При СПН уменьшение носовых раковин влечёт за собой увеличение полости носа и нарушение аэродинамики воздушного потока, что может привести к периодически возникающей одышке и желанию глубоко дышать. У пациентов с СПН хроническая одышка или одышка при физической нагрузке часто связана с гипервентиляционным синдромом (ГВС) ^[8][11]. У людей с тяжёлым СПН отмечается снижение кислорода в крови при физической нагрузке, что коррелирует с повышенной утомляемостью ^[11].
• Психологические и когнитивные нарушения. У 60–70 % пациентов наблюдаются эмоциональные расстройства, которые связаны с постоянным ощущением нехватки воздуха и дискомфортом в носовой полости. Эти люди слишком сосредоточены на дыхании, что затрудняет концентрацию внимания на чём-то другом, приводит к повышенной утомляемости, раздражительности, а также к развитию депрессивных состояний ^[1][11]. Кроме того, СПН связан с выраженной дневной сонливостью и снижением работоспособности ^[11].
• Инфекционные осложнения. Нарушение мукоцилиарного клиренса (механизма защиты органов дыхания от внешних частиц и инфекций), приводящего к сухости, снижает барьерную функцию слизистой, что повышает риск хронического синусита и фарингита ^[1].

Если после удаления носовых раковин возникли стойкие жалобы, необходимо проконсультироваться с лором. В зависимости от симптомов он может направить к другим специалистам:

• к ринохирургу — при выявлении показаний к операции ^[7];
• аллергологу-иммунологу — при сопутствующих аллергических болезнях;
• пульмонологу — при жалобах на дыхание или подозрении на гипервентиляцию;
• психотерапевту — при выраженной тревожности, нарушениях сна, признаках депрессии и других психосоматических проявлениях;
• неврологу — при неврологических симптомах, например головных болях и боли в лице ^[8][10].

Сбор анамнеза и осмотр

В ходе сбора анамнеза (истории болезни) врач может задать следующие вопросы:

• Проводили ли Вам раньше операции на носовых раковинах, например вазотомию (их уменьшение за счёт воздействия на сосуды), лазерную редукцию (точечное прижигание ткани носовой раковины) или конхотомию?
• Когда Вам проводили их и какую часть носовых раковин удалили, с какой стороны?
• Чувствуете ли Вы заложенность носа, несмотря на то, что воздух проходит свободно?
• Возникает ли у Вас чувство нехватки воздуха или ощущение «пустого» носа?
• Замечаете ли вы сухость в носу или образование корок? Бывают ли носовые кровотечения?
• Испытываете ли Вы головные боли, боли в лице или проблемы со сном?
• Усиливаются ли симптомы в сухом климате или во время физической нагрузки?
• Испытываете ли Вы облегчение при отёке слизистой во время ОРВИ?
• Замечаете ли Вы у себя повышенную тревожность, частые эпизоды беспокойства или панические атаки?
• Бывают ли у Вас такие признаки депрессии, как подавленное настроение, потеря интереса к жизни или другие эмоциональные изменения?
• Есть ли у Вас аллергический ринит (например, реакции на пыль, пыльцу и животных)? Страдаете ли Вы бронхиальной астмой или хроническим риносинуситом ^[8][10]?

При осмотре носовой полости врач может обнаружить расширенные носовые ходы, особенно если нижние или средние раковины были значительно уменьшены или удалены. Слизистая зачастую выглядит бледной и сухой, с наличием корок. При ощупывании зоны крылонёбного узла может возникать боль, особенно у пациентов с неврологическими симптомами. Несмотря на жалобы на заложенность, при объективной проверке воздух проходит без препятствий.

Золотым стандартом диагностики СПН является так называемый ватный тест: если пациент отмечает облегчение, когда в зону удалённой носовой раковины помещают влажный ватный тампон, синдром пустого носа становится более вероятным ^[7][12].

Инструментальная и лабораторная диагностика

Для постановки диагноза пациенту могут провести различные обследования:

• Акустическую ринометрию. Оценивает объём носовых ходов и сопротивление воздушному потоку. В ноздрю вводят датчик, который измеряет геометрию полости носа.
• Компьютерную томографию (КТ) носа и пазух. Визуализирует анатомические изменения, например отсутствие раковин или атрофию.
• Эндоскопию носа. Позволяет детально осмотреть слизистую и структуры носа с помощью гибкого или жёсткого эндоскопа, который вводят в носовые ходы. Даёт возможность увидеть атрофию и зоны турбулентности потока.
• Риноманометрию. Измеряет давление и скорость воздушного потока. Подтверждает низкое сопротивление, но менее точна, чем ринометрия.
• Функциональную магнитно-резонансную томографию (МРТ). Оценивает активность лимбической системы (при неврологических симптомах). Пациент находится в томографе и выполняет дыхательные тесты. Используется редко, при подозрении на нейропатию.
• Общий анализ крови (ОАК). Позволяет исключить анемию (при частых кровотечениях) или воспаление. Этот метод не специфичен для СПН, но является вспомогательным.

Эндоскопия носа

Рентгенографию полости носа для выявления СПН не проводят, так как она менее информативна, чем КТ ^[8].

Хотя пациенты часто сообщают о проблемах с восприятием запахов в разной степени тяжести, в целом они определяют их безошибочно ^[15]. Тесты на обоняние (например, ольфактометрия) не считаются определяющими для постановки диагноза, но их могут проводить при наличии жалоб.

Дифференциальная диагностика

Перед постановкой диагноза важно исключить другие болезни, для которых характерны похожие симптомы:

• Атрофический ринит. Он не связан с операциями, его основной причиной могут быть инфекции — в частности, вызванные бактерией Klebsiella ozaenae ^[15].
• Хронический риносинусит. Отличается гнойными выделениями и отёком слизистой. На КТ обнаруживают признаки воспаления.
• Аллергический ринит. Проявляется чиханием, зудом и сезонным характером симптомов. Возникает при контакте с предполагаемым причинно-значимым аллергеном, а также связан с другими аллергическими болезнями (например, аллергическим конъюнктивитом, бронхиальной астмой, синдромом перекрёстной пищевой непереносимости и атопическим дерматитом). Показывает положительный результат при тесте на аллергены. Пациентам с аллергическим ринитом при жалобах на кашель, свистящее дыхание, приступы затруднения дыхания и одышку проводят спирометрию и спирометрию с фармакологической пробой (оценку внешнего дыхания до и после ингаляции) ^[14].
• Гипервентиляционный синдром. Чаще связан со стрессом, а не с анатомическими изменениями. У ряда пациентов встречается психогенная ринопатия — выраженные симптомы со стороны носа без объективных физических причин.
• Гранулематоз Вегенера. При нём поражается не только слизистая, но и другие органы, возможны язвенные дефекты.
• Искривление носовой перегородки. Может вызывать субъективный дискомфорт без ощущения «пустоты» ^[1][8].

Спирометрия

Лечение СПН бывает консервативным, инъекционным и хирургическим.

Консервативное лечение

В России консервативные методы применяются достаточно широко. Они направлены на временное улучшение качества жизни пациентов. Медикаментозная терапия СПН схожа с лечением атрофического ринита и направлена на поддержку местной гигиены, увлажнение слизистой носа и устранение вторичных симптомов ^[7].

Лечение рекомендуется начинать с регулярных промываний носа. Обычно используют такие изотонические растворы, как 0,9 %-й Хлорид натрия. Это помогает временно облегчить ощущение сухости и удалить корки ^[1][8]. Для дополнительного смягчения слизистой часто применяют различные мазевые формы: Глицерин, минеральные масла и иногда Парафин с добавлением Ментола. Они позволяют снизить выраженность сухости и уменьшить дискомфорт от корок ^[1].

Если на фоне СПН появляются признаки воспаления или к нему присоединяется бактериальная инфекция, может возникнуть необходимость в антибактериальной терапии (например, Гентамицином) ^[1]. При наличии аллергического компонента используют топические глюкокортикостероидные спреи или антигистаминные препараты ^[8].

В ситуациях, когда у пациента наблюдаются признаки тревожного расстройства или депрессии, нужно обратиться за помощью к психотерапевту. Чаще всего в таких случаях применяют когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) или медикаментозную коррекцию, например с назначением антидепрессантов (Венлафаксина и др.).

Несмотря на безопасность этих методов, у них есть ограничения. Эффект от консервативной терапии непродолжительный и требует постоянного повторения назначений. При длительном использовании масляных средств может развиться раздражение слизистой ^[1].

Инъекционные методы лечения

При СПН пациентам под местной анестезией могут вводить в подслизистую нижней носовой раковины и перегородки носа препараты Гиалуроновой кислоты. Они облегчают состояние примерно на 6–12 месяцев, но являются временным решением ^[1][3].

Одной из эффективных методик считается липофилинг (пересадка собственной жировой ткани). В большинстве случаев он обеспечивает стойкое улучшение, однако для стабильного результата требуется несколько процедур ^[3]. Эта техника имеет свои особенности и предусматривает размещение имплантируемого материала в определённых зонах: вдоль латеральной стенки носа, на дне полости или в зоне перегородки. Липофилинг позволяет частично восстановить нормальную аэродинамику. Предварительный план операции значительно влияет на результат лечения, поэтому при его составлении обязательно проводят ватный тест, чтобы уточнить, в каком именно месте имплантация даст наибольший эффект ^[1][8].

Хирургические лечение

Оперативные методы лечения СПН направлены на восстановление структур носа, создание условий для нормальной аэродинамики в его полости и на превращение турбулентного потока воздуха в ламинарный. Для этого применяют как аутологичные (из своих тканей), так и синтетические материалы. Чаще всего используют хрящ перегородки пациента, реже — ушной или рёберный хрящ. Такие имплантаты хорошо приживаются и практически не вызывают иммунного ответа, но требуют дополнительного вмешательства для забора материала ^[2][12]. Из синтетических вариантов наиболее распространён Medpor (пористый полиэтилен): он достаточно стабилен, однако при таком выборе есть риск экструзии (прорезывания) материала через слизистую. Существуют материалы, которые постепенно рассасываются, например бесклеточная дерма (Alloderm). Срок её разложения обычно составляет 1–2 года ^[12].

Осложнения после инъекционного и хирургического лечения

К возможным осложнениям после такой терапии относятся:

• инфицирование;
• отторжение синтетических имплантатов;
• гиперкоррекция области внутреннего носового клапана;
• нарушение проходимости носослёзного канала ^[1];
• постепенное рассасывание жира и Гиалуроновой кислоты ^[3][7].

Послеоперационный период независимо от методов лечения требует регулярного наблюдения. Пациентам назначают уход за полостью носа и контроль за заживлением тканей. По мере восстановления при необходимости рекомендации могут корректировать. Цель реабилитации — стабилизировать дыхание и улучшить состояние слизистой ^[7][8].

Инновационные методы лечения (регенеративная медицина)

Они остаются на стадии ограниченного клинического применения, в основном в рамках исследовательских проектов. Интерес к инновационным методам растёт, особенно в ситуациях, когда традиционные вмешательства не дают ожидаемого результата.

Это направление включает использование мезенхимальных стволовых клеток (МСК), которые получают из жировой ткани или пуповины. Они потенциально способны стимулировать восстановление слизистой оболочки за счёт своей трофической активности.

В качестве альтернативы изучаются возможности использования стволовых клеток нервного гребня (СКНГ). Большой интерес к этому направлению связан с их способностью стимулировать регенерацию (восстановление) чувствительных волокон, что особенно важно при выраженных сенсорных нарушениях.

Сейчас также ведут работы в области тканевой инженерии. Гидрогели, в которые входят элементы внеклеточного матрикса («строительного материала», окружающего клетки), обеспечивают поддерживающую среду для роста новых тканей, потенциально облегчая процессы репарации слизистой (типа заживления с возможным образованием рубцов).

Однако с перечисленными методами связаны некоторые ограничения, так как они малоизучены в долгосрочной перспективе, доступны лишь в единичных центрах и требуют значительных финансовых затрат ^[2][12]. Цель подобного подхода заключается не только в том, чтобы восстановить анатомию, но и попытаться вернуть функциональность слизистой оболочки, включая её нейросенсорные свойства.

В настоящее время консервативная терапия остаётся основой лечения, но её эффект, как правило, ограничен по длительности. Хирургические методы позволяют скорректировать структуру полости носа, но при этом не решают проблему нарушенной иннервации (передачи нервных импульсов) слизистой носа и носовых раковин. В этой связи регенеративные технологии представляют собой потенциальное направление, которое требует клинического подтверждения.

Развитие СПН чаще связано с чрезмерным удалением носовых раковин, особенно если вмешательство проведено грубо или без учёта индивидуальной анатомии. Поэтому для снижения риска появления синдрома пустого носа такие операции должны выполняться строго по показаниям и с использованием малотравматичных процедур ^[1][8].

У одних пациентов проявления СПН ограничиваются дискомфортом, а у других из-за него значительно снижается качество жизни. При отсутствии адекватной терапии состояние пациентов обычно ухудшается: появляется стойкое ощущение заложенности при открытых носовых ходах, сухость, корки, а также раздражительность и депрессивные симптомы ^[2][7].

На прогноз влияет объём резекции, сроки постановки диагноза, начала терапии и реакция слизистой на лечение. Восстановить её функцию и чувствительность, как правило, не удаётся, особенно если повреждены нервные окончания, но можно уменьшить симптомы и улучшить качество жизни.

При синдроме пустого носа консервативное лечение поддерживает слизистую, но не восстанавливает нормальное дыхание. Оперативные методы оказывают нужный эффект в 50 % случаев, но у 20–21 % пациентов он минимален. Все данные ограничены годичным наблюдением, что не позволяет оценить долгосрочные перспективы ^[1][12][13].

Профилактика синдрома пустого носа

СПН является осложнением, которое тяжело поддаётся лечению, потому важно его профилактировать. В этом помогает адекватная оценка показаний к хирургическому вмешательству, предоперационное моделирование и выбор малотравматичных техник ^[1][7][12]. По возможности врач должен избегать травматичных вмешательств и проводить подслизистую вазотомию (уменьшение носовых раковин за счёт воздействия на их сосуды) или латеропозицию (смещение носовой раковины к боковой стенке носа) вместо резекции ^[7]. Известно, что после полной конхотомии СПН развивается примерно у 20–24 % пациентов ^[1].

Перед операцией желательно провести хотя бы один из оценочных тестов:

• пробу с влажным ватным тампоном — помогает понять, вызовет ли уменьшение раковины парадоксальную заложенность ^[12];
• компьютерное моделирование воздушных потоков — позволяет заранее оценить изменение аэродинамики носа ^[1].