Синдром периодических движений конечностей во сне (СПДК) - симптомы и лечение

Синдром периодических движений конечностей во сне (СПДК; Periodic Limb Movement Disorder) — это состояние, при котором человек во сне непроизвольно двигает руками или чаще ногами. Обычно наблюдаются ритмичные подъёмы стоп, сгибания ног или подёргивания пальцев. Эти движения могут нарушать структуру сна и вызывать дневную сонливость ^[2].

Синдром периодических движений конечностей во сне (СПДК)

СПДК считается отдельным заболеванием, хотя долгое время его рассматривали как симптом других нарушений сна, например синдрома беспокойных ног (СБН). В международных классификациях также используют термин «периодические движения во сне» (periodic limb movements in sleep; PLMS) ^[2].

Распространённость СПДК

По данным зарубежных исследований, этот синдром встречается примерно у 4–11 % взрослых, при этом распространённость увеличивается с возрастом ^[2].

Данные о влиянии пола на развитие СПДК противоречивы: в ряде работ его не рассматривают как значимый фактор, однако в других исследованиях учёные указывают, что полностью отрицать различие в частоте появления СПДК у мужчин и женщин нельзя ^[3][4].

Отдельные исследования показывают, что у беременных женщин частота периодических движений во сне значительно выше, чем в общей популяции. Она может варьироваться в зависимости от триместра и сопутствующих факторов ^[1]. Это связывают с частым развитием железодефицитной анемии на фоне беременности: железа не хватает, в результате чего нарушаются обменные процессы и выработка дофамина ^[16].

Причины и факторы риска развития СПДК

Точная причина появления СПДК неизвестна. Считается, что на его развитие наиболее вероятно влияют следующие факторы:

• нарушение регуляции дофаминовой системы головного мозга;
• наследственная предрасположенность;
• дефицит железа и нарушения его обмена (в том числе при беременности);
• почечная недостаточность и другие хронические заболевания;
• сахарный диабет и другие кардиометаболические заболевания;
• приём некоторых антидепрессантов и других психотропных препаратов (например, Миртазапина, Сертралина, Пароксетина, Флуоксетина и Галоперидола);
• наличие синдрома беспокойных ног и других расстройств сна;
• употребление кофеина и алкоголя вечером ^{[4][5][9][10][11]}.

Главная особенность СПДК заключается в том, что движения чаще всего замечают не сами пациенты, а близкие, которые спят с ними в одной кровати. Члены семьи или партнёр могут говорить, что во сне ноги человека дёргаются, будто он всё время подпрыгивает или периодически пинается. Иногда они отмечают, что одеяло постоянно сползает или сбивается. Такие наблюдения важны, так как сам пациент нередко убеждён, что спит относительно спокойно и его жалобы ограничиваются плохим сном и усталостью ^[2][4].

В целом при СПДК человек может очень активно и ритмично подёргивать ногами (иногда поднимать их) или сгибать стопы и пальцы, но при этом он почти ничего не помнит утром ^[2]. Подобные эпизоды повторяются сериями: несколько одинаковых движений через равные промежутки времени, обычно каждые 20–40 секунд. Они могут продолжаться десятки минут или даже большую часть ночи ^[4].

Сам пациент может отмечать, что не чувствует себя бодрым после сна: даже если он много спит, всё равно ощущает разбитость. Также человек может часто просыпаться ночью без явной причины, иногда испытывая внутреннее беспокойство, которое трудно описать словами. Утром и днём он может страдать от сонливости, утомляемости, снижения концентрации внимания и работоспособности, а также от трудностей с запоминанием информации ^[2][9].

У пожилых пациентов на фоне хронической фрагментации сна нередко отмечаются сильная забывчивость и замедленность мышления, которые ошибочно связывают исключительно с возрастными изменениями ^[12].

Стоит отметить, что СПДК не сопровождается обязательными неприятными ощущениями в ногах при бодрствовании. Если перед сном наблюдается выраженный зуд, тянущие ощущения, чувство «ползания мурашек», которые заставляют постоянно двигать ногами и мешают заснуть, это говорит о синдроме беспокойных ног. При СПДК проблема скрыта в самом сне: движения происходят после засыпания, что негативно сказывается на глубине и непрерывности сна ^[2][10][11].

Признак синдрома беспокойных ног

Хронические нарушения сна при СПДК могут снижать качество жизни, затруднять выполнение профессиональных и социальных обязанностей, усиливать тревогу и формировать страх перед сном ^[10].

Чтобы понять, что происходит при СПДК, важно понимать, как устроен нормальный сон. Во время засыпания и в глубоких стадиях сна многие мышцы становятся менее активными, а движения — редкими и несогласованными. Это контролирует сложная система центров в головном мозге — ствол, подкорковые структуры (таламус, базальные ганглии, лимбическая система) и корковые зоны. Они координируют циклы сна и бодрствования, а также подавляют ненужные движения во время сна ^[4].

Строение мозга

При СПДК эта система работает не так, как должна. Считается, что ключевую роль в этом играет дефицит дофаминергической активности, то есть нарушения в системах мозга, где дофамин регулирует движения и бодрствование. Похожий механизм наблюдается и при синдроме беспокойных ног, который часто сочетается со СПДК, но не тождественен ему ^[4][5][10].

Отдельно изучают роль обмена железа в развитии СПДК. Оно необходимо для нормального синтеза дофамина. При дефиците железа (даже без явной анемии) мозг может испытывать недостаток дофамина, что нарушает баланс возбуждения и торможения двигательных центров во сне. Исследования показывают, что у части пациентов со СПДК и/или синдромом беспокойных ног уровень ферритина ниже нормы, однако, когда дефицит железа корректируют, выраженность двигательных симптомов уменьшается ^[9][10][11].

Также обсуждается влияние других факторов:

• генетических вариантов, связанных с регуляцией сна и движений;
• повреждения периферических нервов при полинейропатиях;
• изменения в мозговых структурах при хронических заболеваниях (почечной недостаточности, сахарном диабете и сердечно-сосудистых патологиях).

СПДК чаще встречается у пациентов с болезнью Паркинсона, нарколепсией и синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС), что указывает на общие патофизиологические механизмы разных расстройств сна ^{[4][5][6][12][13][14]}.

Признаки нарколепсии

Для организма каждое такое периодическое движение — короткий «мини-стресс». При нём возникает всплеск активности вегетативной нервной системы, учащается сердцебиение, поднимается артериальное давление, а на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) регистрируется микропробуждение. Такие одиночные эпизоды незаметны, но при СПДК их может быть десятки и сотни за ночь, что приводит к фрагментации сна и накопленному утомлению днём ^[6][7][12].

В Международной классификации расстройств сна (ICSD-3) СПДК относится к группе двигательных расстройств, связанных со сном. К ним также причисляют синдром беспокойных ног, ночные судороги в ногах и другие нарушения. Отдельно подчёркивается, что диагноз «СПДК» ставят только при сочетании повышенного индекса движений (PLMI — periodic limb movement index) с клинически значимыми нарушениями сна или дневного состояния (сонливостью и усталостью), а также если исключены другие расстройства, которые сами по себе могут вызывать фрагментацию сна ^[2][4].

В международных диагностических критериях для СПДК используют пороговое значение PLMI: у взрослых показатель более 15 движений в час считается превышением нормы ^[2][4].

Некоторые отечественные источники также предлагают описательную градацию выраженности СПДК на основании частоты движений и их влияния на структуру сна. Так, в исследованиях сомнолога Романа Бузунова выделяются три формы синдрома:

• лёгкая форма — 10–20 движений в час;
• умеренная форма — 20–50 движений в час;
• тяжёлая форма — более 50 движений в час (особенно при сочетании с частыми микропробуждениями и клинически значимыми жалобами) ^[10].

По происхождению выделяют два вида СПДК:

• первичный СПДК — периодические движения во сне являются основным и ведущим расстройством, других заболеваний, объясняющих симптомы, нет;
• вторичный СПДК — синдром развивается на фоне других состояний, например дефицита железа, хронической болезни почек (ХБП), сахарного диабета, беременности, болезни Паркинсона, синдрома обструктивного апноэ сна и др. ^[4][6][9]

Классические стадии СПДК не выделяют. Однако врачи нередко описывают динамику во времени от бессимптомного или маловыраженного течения (случайно обнаруживают при проведении полисомнографии) до клинически значимого синдрома с выраженной дневной сонливостью, снижением когнитивной функции и коморбидными (взаимовлияющими) сердечно-сосудистыми нарушениями (артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, гипертонической энцефалопатией и др.). Некоторые учёные отмечают, что выраженность синдрома увеличивается с возрастом и при прогрессировании сопутствующих болезней ^[7][8][12].

Сами по себе короткие подёргивания ног во сне не опасны для жизни, но их долгосрочные последствия могут сильно сказываться на состоянии человека.

Главным осложнением является хроническая фрагментация сна, из-за которой ночное восстановление организма постоянно прерывается. Это может приводить к устойчивой дневной сонливости, утомляемости, снижению концентрации внимания и ухудшению памяти. В результате пациенту становится сложнее учиться, работать и выполнять повседневные задачи, требующие повышенного внимания (например, составлять план дел на неделю), из-за чего возрастает риск ошибок и травм в быту и на работе. У пожилых людей такие проблемы проявляются сильнее ^[2][12].

Исследования отмечают связь между частыми периодическими движениями во сне и сердечно-сосудистым риском. При каждом движении кратковременно повышается артериальное давление и учащается сердцебиение. Если такие эпизоды повторяются сотни раз за ночь и продолжаются годами, это может способствовать формированию и прогрессированию гипертонии, нарушений сердечного ритма, ухудшению течения ишемической болезни сердца и цереброваскулярной патологии (хронической ишемии мозга и микроинсультов) ^{[6][7][12][13]}.

Ещё одна важная группа осложнений — психологические и социальные последствия. Хроническая усталость, недосып, тревога из-за проблем со сном и возможные жалобы партнёра могут приводить к развитию депрессии и тревожных расстройств, ухудшению семейных и профессиональных отношений. При сочетании СПДК с синдромом беспокойных ног, хронической бессонницей или апноэ сна этот эффект усиливается, поэтому нагрузка на психику увеличивается ^{[10][11][13][14]}.

При подозрении на СПДК следует обратиться к неврологу или сомнологу.

Сбор анамнеза и осмотр

На первичном приёме врач подробно спрашивает о жалобах. Он может задать следующие вопросы:

• Насколько часто возникает ощущение невыспанности?
• Бывают ли внезапные пробуждения ночью?
• Есть ли дневная сонливость и снижается ли работоспособность?
• Замечали ли близкие люди, что во сне Вы дёргаете ногами или пинаетесь?
• Какие лекарства Вы принимаете?
• Есть ли у Вас анемия, заболевания почек, диабет или апноэ сна?
• Вы употребляете кофеин и алкоголь вечером? ^[2][9][10]

В ходе физикального обследования врач оценивает состояние кожи и слизистых (бледность может указывать на анемию), неврологический статус (рефлексы, чувствительность и мышечную силу), артериальное давление и наличие признаков хронических болезней. Это помогает заподозрить вторичный СПДК, возникший, например, на фоне полинейропатии или болезни Паркинсона ^[11][12].

Инструментальная и лабораторная диагностика

Ключевой метод диагностики СПДК — ночная полисомнография в специализированной лаборатории сна. Во время исследования специалисты регистрируют ЭЭГ, дыхание, насыщение крови кислородом (сатурацию), движения грудной клетки и живота, а также электромиограмму (электрическую активность) мышц голеней. При подозрении на сопутствующее апноэ сна акцент делают на анализе дыхательных параметров ^[4][8]. По всем этим данным рассчитывают PLMI и оценивают, сопровождаются ли движения микропробуждениями и нарушениями структуры сна. Диагноз СПДК ставят, если PLMI превышает диагностический порог (обычно больше 15 раз в час у взрослых) и при этом есть жалобы на нарушение сна или дневную сонливость ^{[2][4][8][15]}.

Полисомнография

Из лабораторных исследований рекомендуют общий анализ крови, анализы на определение уровня ферритина и сывороточного железа, иногда витамина B9 (фолиевой кислоты) и В12, а также исследование показателей функции почек и печени. Эти обследования проводят для того, чтобы выявить дефицитные состояния и заболевания, которые могут вызывать или усиливать СПДК ^[9][10][11].

Дифференциальная диагностика

СПДК важно отличать от следующих состояний:

• синдрома беспокойных ног — доминируют неприятные ощущения перед сном и двигательное беспокойство в покое;
• ночных судорог ног — исключают по жалобам;
• эпилептических приступов — отличают по эпилептиформной активности на видео-ЭЭГ-мониторинге;
• пароксизмальных дискинезий (непроизвольных движений) — различают также по данным видео-ЭЭГ-мониторинга;
• расстройств поведения в фазе быстрого сна (REM-сон) и синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) — обращают внимание на дыхательные каналы и видео при полисомнографии ^{[2][4][8][10][12]}.

При СПДК неотложная помощь обычно не требуется, так как заболевание не вызывает острых опасных состояний. Цели лечения этого синдрома: уменьшить количество движений, снизить дневную сонливость и улучшить качество сна.

Для этого используют следующие методы:

• Немедикаментозное лечение:
• снижают потребление кофеина и отказываются от алкоголя в вечернее время;
• улучшают режим сна (ложатся спать и просыпаются в одно и то же время, спят достаточное количество часов);
• занимаются умеренной регулярной физической активностью, избегают тяжёлых нагрузок непосредственно перед сном;
• нормализуют массу тела;
• лечат сопутствующие болезни (к примеру, апноэ сна или гипертонию) ^[10][12].
• Медикаментозное лечение:
• Коррекция уровня железа — показана при подтверждённом дефиците (уровень ферритина ниже 50 нг/мл). Назначают препараты железа для приёма внутрь или в виде инъекций (при необходимости). Это часто помогает уменьшить выраженность периодических движений и улучшить качества сна ^[9][10][11].
• Дофаминергические средства (Прамипексол, Ротиготин и др.) — снижают частоту и выраженность движений.
• Антиконвульсанты (Габапентин и Прегабалин) — назначают при значительном нарушении сна или сочетании с болевыми и сенсорными симптомами ^{[7][8][9][10][15]}.

В качестве осложнений медикаментозного лечения могут возникнуть:

• дискомфорт в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) на фоне приёма железа;
• ортостатическая гипотензия (зависит от положения тела);
• тошнота;
• поведенческие расстройства (при приёме дофаминергических препаратов), например стереотипное поведение (сортировка и перекладывание предметов), нарушение импульсного контроля (к примеру, пристрастие к азартным играм и шопинг) и пищевого поведения;
• сонливость и головокружение (на фоне терапии антиконвульсантами).

Из-за риска развития таких побочных эффектов лечение проводят с подбором минимально эффективной дозы и только под контролем врача ^[8][9].

Реабилитация после терапии СПДК включает:

• нормализацию гигиены сна;
• формирование устойчивого режима дня;
• работу с тревогой, связанной с нарушениями сна;
• психотерапию (при необходимости);
• коррекцию хронических заболеваний, которые могут усиливать проявления СПДК ^[10][12].

При своевременной диагностике и правильной терапии прогноз обычно благоприятный. Большинству пациентов удаётся значительно снизить количество движений, улучшить структуру сна и уменьшить дневную сонливость. Важную роль играет лечение сопутствующих заболеваний и соблюдение рекомендаций по образу жизни ^[7][8][9].

Без терапии СПДК приводит к хроническому нарушению сна, снижению когнитивных функций и работоспособности, повышению сердечно-сосудистого риска, а также к ухудшению качества жизни ^[6][7][12].

Профилактика СПДК

Специфической профилактики этого синдрома не существует, однако снизить риск нарастания симптомов и неблагоприятного течения помогают:

• коррекция уровня железа и профилактика дефицита (особенно у женщин и пожилых людей) ^[9];
• отказ от стимуляторов (кофеина, никотина и алкоголя) во второй половине дня;
• регулярный режим и достаточная продолжительность сна;
• лечение хронических заболеваний (анемии, почечной недостаточности, диабета, апноэ сна и др.);
• поддержание нормальной массы тела и физической активности ^[11][12].