Нарколепсия - симптомы и лечение

Нарколепсия (Narcolepsy) — это заболевание центральной нервной системы, которое проявляется хронической дневной сонливостью, вплоть до приступов внезапного засыпания, и утратой мышечного тонуса (катаплексией), что может привести к падению и травме. По ночам сон прерывистый, неполноценный и некачественный, наполнен яркими сновидениями и кошмарами. Также пациенты могут жаловаться на галлюцинации при засыпании и пробуждении.

Признаки нарколепсии

Первыми, кто описал это состояние, были немецкий психиатр Карл Фридрих Отто фон Вестфаль и французский невролог Жан Батист Желино в 1880 году, поэтому нарколепсия также известна как болезнь Желино ^[1].

Достоверных сведений о распространённости заболевания в России нет. Согласно исследованию иностранных врачей, эпидемиология нарколепсии в общей популяции составляет от 25 до 50 случаев на 100 тыс. населения ^[2]. Начало болезни обычно приходится на подростковый возраст ^[3].

Причины развития нарколепсии

На сегодняшний день нет достоверных данных о причинах возникновения заболевания. Различные авторы предполагают, что пусковым механизмом могут быть тяжёлые инфекции, резкое переутомление после выраженных физических или эмоциональных нагрузок, черепно-мозговая травма, беременность или эндокринная дисфункция, однако убедительных доказательств этому нет.

Имеются противоречивые данные о связи роста заболеваемости нарколепсией с программой вакцинации против гриппа H1N1. После начала пандемии в 2009 году возникла необходимость в создании лекарства. Через некоторое время началась массовая вакцинация препаратом Пандемрикс, одобренного по ускоренной процедуре оценки эффективности. В течение последующих двух лет учёные зарегистрировали рост заболевания нарколепсией у детей и подростков: в нескольких европейский городах примерно у одного ребёнка из 15–16 тыс. вакцинированных наблюдались симптомы непреодолимой сонливости и внезапного засыпания ^[4].

В одном из исследований авторы описали феномен «молекулярной мимикрии»: после введения Пандемрикса у некоторых людей белки вируса заставляли иммунную систему атаковать собственные клетки со сходной молекулярной структурой, в частности орексины — нейропептиды, регулирующие процессы засыпания и пробуждения ^[5][6]. Однако эти данные были опровергнуты самими авторами статьи ^[7].

Производство Пандемрикса остановили, а случаев заболевания нарколепсией после введения других вакцин больше не регистрировали.

Однако учитывая статистику выживаемости вакцинированных и невакцинированных людей при госпитализации в медицинские учреждения, нельзя оспаривать пользу вакцинации, и это касается не только свиного гриппа. Польза всему населению в мировых масштабах от программы вакцинаций намного перевешивает случаи поствакцинальных осложнений, что доказано наблюдениями сотрудников Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Кроме того, доказать прямую связь между вакцинацией и нарколепсией так и не удалось ^[7].

Выделяют несколько характерных симптомов нарколепсии:

• дневная сонливость и приступы засыпания;
• катаплексия (вызванная возбуждением внезапная потеря мышечного тонуса);
• связанные со сном галлюцинации;
• сонный паралич;
• автоматические действия;
• плохой ночной сон;
• другие симптомы, в том числе кошмары, головные боли, увеличение веса, усталость, астения и т. д.

Пункты в списке перечислены по частоте встречаемости: дневная сонливость — основной симптом нарколепсии, в то время как головные боли или увеличение веса — наиболее редкие проявления заболевания.

Хроническая сонливость характеризуется повторящимися эпизодами засыпания продолжительностью 10–20 минут, которые возникают при монотонных действиях (при просмотре фильма, рутинной работе или на лекции).

Катаплексия обычно возникает внезапно на фоне волнения или эмоциональной нагрузки. При классическом приступе нарколепсии пациент падает, находясь в состоянии паралича. Для такого состояния характерны признаки, которые также встречаются при фазе быстрого сна: отвисание нижней челюсти, подёргивание лицевых мышц, закрывание глаз, кивающие движения головы и невнятность речи ^[8].

Катаплексия

Галлюцинации бывают гипногогического и гипнопомпического характера, т. е. возникают при засыпании и пробуждении. Они чем-то похожи на яркие сновидения в фазе быстрого сна.

Для сонного паралича характерна полная неспособность двигаться при засыпании или пробуждении. Иногда паралич сочетается с галлюцинациями. На страницах древних книг можно обнаружить интерпретацию подобных состояний в виде духов, ведьм, джиннов и даже домового ^[9]. Например, в скандинавской мифологии существует злобный дух мара, который садится на грудь людей и вызывает дурные сны, сопровождающиеся удушьем. Влияние таких верований до сих пор можно наблюдать и в современном мире: слово «кошмар» переводится на английский как «nightmare» ^[10].

Сонный паралич

Одним из симптомов нарколепсии также являются автоматические действия: при сильной и продолжительной дневной сонливости пациент в состоянии «полудрёмы» может совершать рутинные бытовые действия без сознательного контроля. Например, помыть посуду, включить воду, чтобы принять ванну, или даже съесть что-нибудь, но после «пробуждения» он этого не помнит.

По ночам пациентов тревожат кошмары или яркие сновидения, из-за чего они часто просыпаются, а утром чувствуют себя разбитыми и вялыми, что также усиливает дневную сонливость.

Цикл сна и бодрствования у человека регулируется циркадным ритмом — «биологическими часами» человека, которые контролируют интенсивность процессов в организме в зависимости от времени суток. Например, циркадный ритм также управляет суточными колебаниями температуры тела, гемодинамикой (движением крови по сосудам), кислотностью желудочного сока и т. д. Несмотря на многочисленные исследования регуляции сна и бодрствования, сейчас нет точного объяснения механизма сна. Новые исследования и открытия оставляют после себя вопросы, ответы на которые ещё предстоит узнать.

Сравнительно недавно стало известно, что посредством меланопсиновых клеток, которые находятся в нервных тканях сетчатки глаза, световая информация поступает по нервным путям в определённые структуры головного мозга, влияя на выработку мелатонина, серотонина и других нейромедиаторов, которые, в свою очередь, являются неотъемлемой частью механизма сна и бодрствования ^[11].

В механизме развития нарколепсии важное значение также имеют два нейропептида, которые регулируют процессы засыпания и пробуждения: орексин А и орексин Б ^[5][12]. Они посылают возбуждающие сигналы к специальным клеткам головного мозга (моноаминным нейронам) и далее, возбуждая таламус и кору головного мозга, что позволяет человеку оставаться бодрым. Активированные моноаминные нейроны в свою очередь посылают к орексиновым центрам тормозящие импульсы, что создаёт некий цикл: как только падает активность орексина, снижается и активность моноаминных нейронов, что снижает тормозящие импульсы орексиновых нейронов.

Влияние орексина

Это позволило сделать предположение, что в основе механизма нарколепсии лежит недостаток орексинов. Такую теорию также подтверждает тот факт, что у пациентов в спинномозговой жидкости обнаружено сниженное содержание орексина. Однако несмотря на очевидную взаимосвязь между низким уровнем орексинов и симптомами нарколепсии, существуют случаи заболевания без изменения уровня нейромедиаторов.

Есть также научные работы, которые описывают развитие нарколепсии после перенесённой стрептококковой инфекции ^[13]. Однако все эти исследования относятся к теориям, так как у них нет убедительной доказательной базы.

Согласно Международной классификации расстройств сна 3-го пересмотра, выделяют:

• нарколепсию 1-го типа — характеризуется дефицитом орексина и мгновенной мышечной слабостью;
• нарколепсию 2-го типа — уровень орексина в норме, симптомов катаплексии также не наблюдается ^[14].

В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го издания существует следующая классификация:

• нарколепсия без катаплексии с дефицитом орексина;
• нарколепсия с катаплексией без дефицита орексина;
• аутосомно-доминантная мозжечковая атаксия, глухота и нарколепсия (вызвана генетической мутацией, которая приводит к прогрессирующему поражению головного мозга) ^[16];
• аутосомно-доминантная нарколепсия, ожирение и сахарный диабет 2-го типа;
• вторичная нарколепсия (вызвана повреждением головного мозга в результате травмы, инфекции, опухоли, кровоизлияния или ишемии сосудов головного мозга и т. д.) ^[15].

Принято также разделять нарколепсию по степени тяжести:

• Лёгкая степень. Сонливость сопровождается засыпанием только во время отдыха или при снижении концентрации внимания, приступы катаплексии наблюдаются реже одного раза в неделю. Пациенты могут продолжать работать и заниматься повседневными делами, но у них появляются трудности с усвоением новой информации и выполнением тяжёлых умственных задач, особенно при ненормированном графике труда. Обычно такие пациенты адаптируются к жизненным условиям и не нуждаются в лекарственной терапии.
• Средняя степень. Патологическое засыпание обычно происходит при выполнении задач, требующих внимательности, а также при бытовых или творческих трудоёмких делах, что в дальнейшем приводит к некоторым проблемам в социальной и профессиональной сферах. Приступы катаплексии регистрируются как минимум один раз в неделю. В таких случаях люди вынуждены менять работу на ту, которая требуют меньше физического и умственного напряжения. Например, начинают работать из дома, где в привычной обстановке испытывают меньше стресса.
• Тяжёлая степень. Любые действия, которые требуют минимальной концентрации внимания, приводят к засыпанию. Приступы катаплексии возникают как минимум один раз в день. Практически любая трудовая и умственная деятельность становится испытанием, поэтому такие пациенты, как правило, получают справку о нетрудоспособности и пособие по инвалидности.

Обычно заболевание начинается с приступов сонливости, чуть позже присоединяются эпизоды катаплексии (чаще на фоне эмоционального потрясения: сильной тревоги, радости или страха). Чёткой стадийности развития заболевания нет, как и единой концепции симптомокомплекса, поскольку каждый случай протекает по-разному.

Нарколепсия сама по себе не влияет на продолжительность жизни и не осложняется сторонними симптомами. Обычно осложнения касаются качества жизни: пациентам сложнее общаться с окружающими, они реже выходят из дома, теряют возможность учиться или адаптироваться к меняющимся жизненным условиям, некоторые вынуждены получить справку о нетрудоспособности ^[8]. Кроме того, у таких людей значительно повышается риск получить травму, однако это случается редко, так как дневная сонливость и катаплексия сопровождаются аурой, т. е. пациент понимает, что может произойти и готов к этому.

Особенности подобных нарушений ярко демонстрирует клиническое наблюдение, проведённое в Главном военном клиническом медицинском центре Республики Беларусь в 2010-х годах, куда обратился парень, проходивший военную службу. Он рассказал, что впервые «нарушения координации» появились в 16 лет: его периодически бросало из стороны в сторону. Через год возникли приступы выраженной дневной сонливости, в особенности на учёбе. Пациент пытался сдерживаться, иногда спал днём, чтобы чувствовать себя бодрей. Однако, несмотря на приложенные усилия, приступы сонливости сохранялись, а их частота могла достигать до 5–7 раз в сутки. На производственной практике от колледжа он замечал за собой кратковременные эпизоды сна при выполнении работы, которая требовала концентрации внимания (парень заготавливал детали на станке). Постепенно пациент адаптировался и «перестал обращать на это внимание», хотя эпизоды сонливости сохранялись, а также возникали гипнагогические галлюцинации («перед засыпанием слышал как кто-то ходит, чихает»).

В 20 лет на фоне сильных эмоций начали возникать приступы катаплексии: «веки тяжелели, колени подгибались и я падал». По ночам он плохо спал, часто просыпался. Ситуация усугубилась во время прохождения службы: участились приступы дневной сонливости («засыпал до 10 раз в день»), галлюцинации перед засыпанием стали ярче («появлялись кусты и деревья, краски»).

В дальнейшем парня госпитализировали в психиатрическую больницу. На фоне лечения ночной сон улучшился, приступы сонливости стали более редкими и менее интенсивными, приступы катаплексии больше не появлялись ^[17]. Это говорит о том, что при правильно подобранной терапии и соблюдении всех рекомендаций пациент может вести полноценный образ жизни.

Обычно пациентов с характерными симптомами нарколепсии обследует невролог или психиатр. Более углублённое изучение сна в специально оборудованных сомнологических лабораториях проводит врач-сомнолог. В России существует более 80 клиник в 29 разных городах, которые специализируются на расстройствах сна.

Диагностический критерий нарколепсии — почти ежедневная чрезмерная сонливость в течение как минимум 3 месяцев. В некоторых случаях также присоединяется внезапная двусторонняя катаплексия.

Врача в первую очередь интересуют начальные проявления болезни, с чего она началась: дневной сонливости, нарушений сна в виде частых пробуждений или снижения его качества, галлюцинаций и т. д. Эти сведения помогут дополнить клиническую картину. Чтобы более полно описать специалисту ситуацию, можно уточнить у близких родственников, были ли у вас в детстве черепно-мозговые травмы, тяжёлые инфекции (например, энцефалит, менингит, боррелиоз) или госпитализации в медицинские учреждения.

Если вы употребляете психоактивные препараты, нужно обязательно сообщить об этом. Не нужно бояться огласки: всё, что сказано в кабинете врача, является медицинской тайной. Однако такая информация значительно поможет специалисту установить верный диагноз и подобрать правильную тактику лечения.

После сбора анамнеза (истории болезни) врач проводит полисомнографию с регистрацией электроэнцефалограммы, множественный тест латентности сна (MSLT-тест) и оценивает сонливость по шкале Эпворта.

С помощью полисомнографии исследуют ночной сон в специально оборудованном кабинете. Она регистрирует электрические волны головного мозга, выявляя нарушения чередования фаз сна (увеличение частоты и продолжительности фазы быстрого сна, во время которой наблюдается повышенная активность головного мозга). Полисомнографию проводят прежде других исследований, чтобы исключить другие возможные расстройства сна.

Полисомнография

В ходе MSLT-теста врач наблюдает за пациентом в течение дня, регистрируя дневную сонливость. Пациенту предлагают сделать 4–5 коротких 20-минутных попыток заснуть, интервал между попытками составляет 2–3 часа. Специальные датчики на голове и лице регистрируют фазу сна и бодрствования, что позволяет определить раннее начало фазы быстрого сна. В зависимости от результатов можно говорить о тяжести течения нарколепсии. Например, при лёгкой степени тяжести фаза быстрого сна начинается через 10–15 минут, при средней — через 5–10 минут, а при тяжёлой — менее чем через 5 минут от начала исследования.

MSLT-тест

Далее пациент отвечает на анкетные вопросы, после чего анализируют результаты в соответствии со шкалой сонливости Эпворта. Это субъективный метод, который не используют в отрыве от вышеперечисленных. Однако он позволяет оценить степень тяжести расстройства сна ^[18].

Дифференциальная диагностика

Прежде чем диагностировать нарколепсию, врач должен исключить эпилепсию и другие виды расстройств сна (психофизиологическое, психопатическое или посттравматическое, а также расстройство, связанное с органическими заболеваниями головного мозга или с соматической патологией). Такие нарушения сна могут возникать из-за длительного стресса, различных психических заболеваний (депрессии, апато-абулического синдрома), травм, инфекции, инфаркта головного мозга, а также при эндокринных заболеваниях, особенно при нарушениях работы щитовидной железы.

В ходе дифференциальной диагностики может потребоваться консультация врачей различных специальностей, например невролога, эндокринолога, терапевта, психиатра, травматолога, нейрохирурга и т. д. Они могут назначить дообследование: анализы крови, чтобы исключить инфекционные и эндокринные процессы, методы нейровизуализации (МРТ, КТ, ПЭТ) и электроэнцефалографию для исключения эпилепсии.

Чтобы терапия была максимально эффективна, её нужно начать как можно раньше. Но, к сожалению, по разным оценкам, нарколепсию диагностируют только через 10 лет после начала заболевания ^[8]. Поэтому важно обращаться в больницу сразу, при появлении первых симптомов, даже если они кажутся незначительными. Также необходимо регулярно проходить диспансеризацию. Это помогает вовремя выявить не только нарколепсию, но и другие заболевания, которые человек без медицинского образования не может заподозрить самостоятельно. Не нужно брать на себя непосильные задачи, особенно если это касается здоровья, лучше вовремя обратиться к профессионалам.

Нарколепсия — это неизлечимое заболевание, поэтому главная цель терапии состоит в том, чтобы улучшить качество жизни пациента: уменьшить дневную сонливость, повысить уровень дневного бодрствования, а также снизить частоту приступов внезапной мышечной слабости.

В борьбе с дневной сонливостью эффективны препараты Модафинил и Армодафинил, повышающие уровень дофамина, норадреналина и серотонина ^[19]. Для лечения приступов катаплексии используют Оксибутират натрия, который в совокупности с Модафинилом также снижает выраженность сонливости ^[20].

Модафинил, Армодафинил и Амфетамин вызывают побочные эффекты (сыпь, язвы во рту и дерматиты с появлением волдырей), поэтому в России они запрещены. Кроме того, Модафинил формирует зависимость, а его влияние на мозг малоизучено, поэтому препарат включили в список наркотических и психотропных веществ. Несмотря на всю противоречивость, доказано, что Модафинил безопасен по сравнению с другими психостимуляторами, поэтому его широко используют при лечении нарколепсии во многих странах мира ^[21][22].

Из-за отсутствия аналогичного препарата на российском рынке пациенты с нарколепсией уже долгое время просят правительство пересмотреть существующие ограничения, в чём их поддерживает и врачебное сообщество.

От выраженной дневной сонливости в России назначают Когниттеру (действующее вещество — Атомоксетин). Он повышает уровень норадреналина и дофамина в префронтальной коре, которая участвует в планировании сложного когнитивного поведения и принятии решений. Препарат показал эффективность как у взрослых, так и у детей ^[23]. В лечении приступов катаплексии используют антидепрессанты: Имипрамин, в меньшей степени Венлафаксин и Флуоксетин ^[24].

Если перечисленные препараты не дали результат, назначают Метилфенидат. Против катаплексии и симптомов второго ранга (сонного паралича, галлюцинаций) используют трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). В некоторых случаях применяют антиконвульсанты и гипнотики (имидазопиридины и циклопирролоны). Также назначают препараты Мелатонина.

Для антидепрессантов группы СИОЗС не характерны тяжёлые побочные эффекты, но может развиться тремор, головокружение, сухость во рту, снижение артериального давления, задержка мочеиспускания и пр. Однако этого не стоит бояться: прежде чем попасть на рынок, лекарственные средства проходят тщательную проверку на эффективность и токсичность. Чтобы избежать развития побочных эффектов, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. Он подберёт комплексную терапию, учитывая сопутствующие заболевания и приём сторонних лекарственных препаратов, и при необходимости скорректирует тактику лечения.

Последние исследования также направлены на изучение новых лекарственных препаратов, входящих в группу блокаторов гистаминовых рецепторов H3. В Европе успешно используют препарат Питолизант, но в России он пока не одобрен из-за малой изученности механизма действия и побочных эффектов ^[25].

Дополнительные методы лечения

При нарколепсии большое значение имеет:

• Когнитивино-поведенческая терапия — один из альтернативных методов лечения, направленный на изменение моделей мышления ^[26]. Она помогает снизить эмоциональную реакцию на провоцирующие события, что также позволяет уменьшить выраженность катаплексии.
• Гигиена сна и отдыха:
• небольшой и регулярный дневной сон;
• приверженность режиму сна и отдыха (важно засыпать и просыпаться примерно в одно и то же время);
• отказ от чтения соцсетей и книг, просмотра вечерних новостей и фильмов перед сном.
• Диета:
• питание по суточному соотношению белков, жиров и углеводов (примерно 30:30:40);
• правильный режим питания в течение дня;
• потребление суточной нормы незаменимых аминокислот, витаминов и микроэлементов;
• соблюдение суточной допустимой нормы калорийности.

Правило тарелки

• Лечебная физическая культура.
• Отказ от алкоголя, курения и кофеина, особенно перед запланированным сном.

В случае невыраженной нарколепсии, а также как дополнение к медикаментозной терапии используют умеренные физические нагрузки, йогу и медитацию ^[26]. Однако не стоит практиковать это в домашних условиях. Для начала нужно проконсультироваться с лечащим врачом, будут ли эти методики полезны, а после — обратиться к специалистам по занятиям йоги, чтобы подобрать действительно правильные и полезные занятия.

Нарколепсия — это пожизненное заболевание, которое существенно влияет на все сферы жизнедеятельности человека. Привычный уклад жизни кардинально меняется, и от этого страдают не только пациенты, но и их близкие. Поэтому людям с нарколепсией необходима всеобъемлющая помощь от окружающих, которые будут не только поддержкой в пугающей новой жизни пациента, но и помогут направить его мысли в нужное русло.

Часто страдающие нарколепсией теряют любимую работу и избегают встреч с друзьями, чтобы скрыть симптомы заболевания. Такие пациенты склонны к одиночеству и самоуничижению. В других случаях люди, наоборот, стараются адаптироваться к дневной сонливости и приступам катаплексии, отрицая наличие болезни, что также неблагоприятно сказывается на их самочувствии, в то время как своевременное начало лечения способно снизить симптомы и уменьшить срок приёма препаратов ^[8].

Способов профилактики нарколепсии нет: не зная точных причин возникновения заболевания, невозможно его предотвратить. К сожалению, из-за низкой встречаемости болезни научные исследования, направленные на изучение причин и механизмов развития заболевания, практически не финансируются. Однако достаточно широко изучается физиология сна, а значит и его нарушения. Это даёт надежду, что вскоре на отечественном рынке появится больше безопасных и эффективных лекарственных препаратов против нарколепсии.