Гиперальдостеронизм: случай успешной диагностики у пациента с неконтролируемой гипертензией

В отделение кардиологии №1 Челябинской областной клинической больницы (ЧОКБ) был доставлен 61-летний мужчина.

При поступлении пациент жаловался на сжимающую, волнообразную боль в области сердца и сильное повышение артериального давления (до 210/150 мм рт. ст.).

Боль в сердце плохо снималась нитратами, которые он специально клал под язык для ускоренного всасывания.

Мужчина рассказал, что проблемы с повышенным артериальным давлением (АД) беспокоят его не менее 10 лет. Максимальные значения, указанные в амбулаторной карте, — 240/155 мм рт. ст. Пациент постоянно принимал Лизиноприл 10 мг и Амлодипин 5 мг, что позволяло ему удерживать давление в диапазоне 150–190/100–120 мм рт. ст. (также выше нормы), при этом субъективно повышения давления он не ощущал.

Боли сжимающего характера в области сердца при привычных физических нагрузках появились в течение последней недели. За медицинской помощью он не обращался, так как боль проходила сама за 2–10 минут. Однако утром в день обращения мужчина почувствовал интенсивную волнообразную боль за грудиной, которая не проходила в течение 40 минут. Тогда он решил вызвать бригаду скорой помощи. Перед появлением боли пациент плотно позавтракал.

Медики выполнили электрокардиограмму (ЭКГ), которая обнаружила косонисходящую депрессию сегмента ST в отведениях V1–V4 до 1,5 мм. АД поднялось до 190/125 мм рт. ст. Мужчине дали Каптоприл 50 мг под язык, внутривенно ввели 300 мг Ацетилсалициловой кислоты, 300 мг Клопидогрела, 5000 ЕД Гепарина, а также дробно — 10 мг Морфина до полного устранения боли.

С предварительным диагнозом «Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST» пациента доставили в экстренное приёмное отделение ЧОКБ через 1,5 часа от начала болевого приступа.

Мужчина работает на производстве утрамбовщиком. Выкуривает по 20 сигарет в день в течение 30 лет, алкоголем не злоупотребляет.

В 7 лет перенёс удаление аппендикса. Переливаний крови не было. Помимо гипертонии, у него также диагностирован хронический бронхит. Инфаркта миокарда, инсульта и обмороков в прошлом не было.

По словам пациента, в семье гипертонию также диагностировали у его матери (в 34 года) и старшего брата (в 40 лет), в 58 лет брат перенёс острый инфаркт миокарда.

При осмотре пациент чувствовал себя плохо, но находился в ясном сознании, правильно ориентировался в пространстве. Температура — 36,7 °C. На коже отмечались тёмные пятна, особенно на голове, лице, шее, груди и разгибательных поверхностях рук и ног. Такая гиперпигментация может быть признаком хронической надпочечниковой недостаточности или других эндокринных нарушений. Слизистые не покрасневшие.

Носовое дыхание свободное. Грудная клетка конической формы, при прощупывании безболезненная. Частота дыхания — 18 вдохов и выдохов в минуту. Сатурация (насыщение крови кислородом) — 98 %. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца приглушённые, ритмичные, без шумов. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 83 удара в минуту, АД — 178/96 мм рт. ст. Пульс на периферических артериях сохранён, удовлетворительного наполнения, дефицита пульса не было.

Живот мягкий и безболезненный. Печень и селезёнка не прощупывались. Область почек безболезненна, в том числе при лёгком приколачивании. Стул и мочеиспускание в норме. Периферических отёков не было.

Показатели общего анализа крови и мочи, коагулограммы, анализов на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С в пределах нормы. Высокочувствительный тропонин I при поступлении и через 3 часа — менее 0,20 нг/мл, т. е. инфаркта миокарда нет.

Биохимический анализ крови показал:

ЭКГ выявила:

По результатам эхокардиографии (ЭхоКГ):

Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) обнаружила пневмофиброз — уплотнение лёгочной ткани.

Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST в области передне-перегородочной области левого желудочка, что соответствует прогрессирующей стенокардии. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), без острой сердечной недостаточности, но с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Сопутствующие диагнозы:

Пациента направили в рентгеноперационную для инвазивной коронароангиографии (КАГ), которая выявила:

Учитывая результаты, мужчине провели стентирование ПМЖВ ЛКА: установили специальный каркас с лекарственным покрытием, что позволило восстановить просвет артерии.

Также ему назначили:

На фоне проведённого стентирования боли в грудной клетке прекратились. Однако при регулярном лабораторном контроле уровень калия в сыворотке оставался сниженным (2,6–3,0 ммоль/л). Пациенту проводили многократные внутривенные инфузии Калия хлорида 4 % по 30–40 мл 2 раза в день, но значимого эффекта не было. Более того, на фоне тройной антигипертензивной терапии отмечалось стойкое повышение АД в диапазоне 140–170/85–110 мм рт. ст.

Учитывая стойкую артериальную гипертензию, постоянно низкий уровень калия и гиперпигментацию кожи, у мужчины заподозрили первичный гиперальдостеронизм — состояние, при котором надпочечники производят избыток альдостерона, что приводит к повышению давления и потере калия. Чтобы подтвердить гипотезу, ему назначили дообследование, которое показало:

Таким образом, анализ подтвердил первичный гиперальдостеронизм.

Пациента направили на консультацию к эндокринологу, после которой к терапии добавили Спиронолактон по 100 мг по таблетке 3 раза в день. Спустя 5 суток после начала лечения цифры АД стабилизировались до 135–150/78–88 мм рт. ст., а уровень калия повысился до 3,4–3,7 ммоль/л.

Спустя 12 дней мужчину выписали под наблюдение лечащего врача по месту жительства. Также ему рекомендовали регулярно наблюдаться у эндокринолога.

Этот клинический случай показывает, что упорно не контролируемая артериальная гипертензия в сочетании с низким уровнем калия в крови требует активного поиска вторичных причин повышения давления. У пациента с острым коронарным синдромом и стойкой гипертензией был случайно выявлен первичный гиперальдостеронизм.

К сожалению, за 10 лет наблюдения у терапевта мужчине ни разу не определяли уровень электролитов в сыворотке крови, а лечение носило формальный характер. Только в стационаре, когда уровень калия оставался низким, несмотря на внутривенные инфузии, а давление не снижалось на трёх препаратах, у него заподозрили эндокринную причину и назначили специфическое лечение.

Этот случай подчёркивает важность междисциплинарного подхода, сложность дифференциальной диагностики гипертонической болезни и её вторичных форм, а также необходимость тщательного обследования пациентов с резистентной артериальной гипертензией.