Синдром Джанотти — Крости - симптомы и лечение

Синдром Джанотти — Крости (Gianotti-Crosti syndrome) — это доброкачественная самопроходящая реакция кожи в виде симметричной папулёзной сыпи на щеках, ягодицах и разгибательных поверхностях рук и ног. Такая реакция может возникать на вирусную или бактериальную инфекцию, а также на вакцинацию ^[9].

Расположение сыпи при синдроме Джанотти — Крости [24]

В литературе также можно встретить название «папулёзный акродерматит детского возраста» или «папуловезикулярный акролокализованный синдром» ^[8][20].

Распространённость синдрома Джанотти — Крости

Поскольку это самопроходящее состояние и чаще всего оно статистически не фиксируется, сведений о распространённости этой болезни немного. Частота и географический охват синдрома зависит от сезонной активности той или иной причинной инфекции ^[8][9].

Известно, что преимущественно (до 85 % случаев) синдром Джанотти — Крости встречается у детей до 6 лет ^[16]. Иногда также может развиваться у школьников, в редких случаях — у взрослых ^[9]. Мальчиков и девочек поражает с одинаковой частотой, а вот среди взрослых синдром чаще встречается у женщин ^[9].

Генетическая и расовая предрасположенность к развитию этого состояния не выявлена ^[15][16].

Причины развития синдрома Джанотти — Крости

Впервые это состояние было обозначено Фердинандо Джанотти и Агостино Крости в 1953–1956 годах. Они описывали симметричную сыпь на лице, ягодицах, руках и ногах на фоне безжелтушной формы гепатита В ^[22]. Но позже стало известно, что это состояние может быть связано не только с гепатитом В, но и с другими вирусными и бактериальными агентами ^[7][11][17].

Благодаря широкой вакцинации против гепатита B сейчас основной причиной болезни стал вирус Эпштейна — Барр ^[7][11].

Также причиной синдрома Джанотти — Крости могут быть:

1. Вирусы:

• гепатита А и С;
• иммунодефицита человека (ВИЧ);
• коровьей оспы ^[17];
• простого герпеса 1-го и 6-го типа;
• краснухи;
• паротита;
• цитомегаловирус;
• аденовирус;
• ротавирус;
• энтеровирусы: вирусы Коксаки A16, B4, B5, ECHO-вирусы, полиовирус;
• респираторно-синцитиальный вирус;
• парагриппа 1-го и 2-го типа;
• грипп типа А;
• парвовирус B19;
• поксвирусы;
• папилломавирус;
• SARS-CoV-2 (COVID-19) ^[11];
• контагиозный моллюск ^{[4][9][11][16][22]}.

2. Бактерии:

• бета-гемолитические стрептококки группы А;
• Bartonella henselae (возбудитель болезни кошачьих царапин);
• Borrelia burgdorferi (возбудитель болезни Лайма);
• Mycoplasma pneumoniae;
• Mycobacterium avium intracellulare (характерно для ВИЧ-положительных пациентов);
• Neisseria meningitidis (менингококк) ^[1][4][9].

3. Вакцинация:

• от краснухи;
• дифтерии;
• столбняка;
• коклюша;
• паротита;
• кори;
• полиомиелита;
• гемофильной инфекции;
• гепатита А и В;
• гриппа;
• туберкулёза ^[17];
• ротавируса ^[3];
• SARS-CoV-2 (COVID-19);
• ветряной оспы;
• опоясывающего герпеса;
• японского энцефалита;
• жёлтой лихорадки ^{[7][8][9][16]}.

В исследованиях также можно найти информацию, что синдром Джанотти — Крости чаще возникает при вакцинации живыми, комбинированными вакцинами, а также при одновременном введении нескольких (двух и более) разных вакцин. Однако маленькая выборка пациентов не позволяет достоверно сделать такие выводы ^[1][4].

Среднее время развития сыпи после вакцинации колеблется от 2 до 21 дня. Риск развития синдрома выше, когда вакцинация проводится параллельно или сразу после вирусной инфекции ^[4].

В целом синдром Джанотти — Крости после вакцинации возникает редко. Поскольку сыпь не опасна и проходит сама, польза вакцинации, которая защищает от тяжёлых инфекционных заболеваний, существенно выше риска временного дискомфорта от этого синдрома. Доказано, что появление синдрома Джанотти — Крости не является противопоказанием против проведения полного курса вакцинации ^[22].

В некоторых случаях инфекционная причина возникновения синдрома Джанотти — Крости остаётся неизвестной ^[8][16].

Учёные пытались установить, зависит ли длительность и вид высыпаний при синдроме Джанотти — Крости от причины, вызвавшей заболевание. Однако результаты исследований такой связи не подтвердили. Вероятно, особенности течения синдрома у каждого пациента объясняются индивидуальными особенностями организма ^[10][16][18].

Факторы риска развития синдрома Джанотти — Крости

Синдром в основном встречается у детей. Вероятнее всего, это связано с незрелостью иммунной системы и первичной инфицированностью вирусом Эпштейна — Барр, который является самой частой причиной синдрома Джанотти — Крости.

Во взрослом возрасте синдром возникает преимущественно у женщин, что может быть связано с влиянием гормонального фона ^[9][22]. Также среди взрослых чаще поражаются люди с иммунодефицитами, ВИЧ-инфекцией и перенёсшие трансплантацию костного мозга ^[9].

Также известно, что синдром Джанотти — Крости чаще развивается у детей с атопическим дерматитом в личном или семейном анамнезе ^[14].

Главным проявлением синдрома является сыпь. Она представляет собой округлые уплотнения (папулы), которые симметрично расположены на разгибательных поверхностях рук и ног, щеках и ягодицах. Иногда уплотнения бывают с пузырьками (везикулами) розового, красного или коричневого цвета. Такие высыпания сохраняются не менее 10 дней.

Сыпь при синдроме Джанотти — Крости [25]

Высыпания могут сливаться, образуя крупные бляшки, и со временем приобретать фиолетовый оттенок. При надавливании сыпь не исчезает ^[4]. На коже туловища высыпаний обычно нет или они необильные. Ладони и подошвы чаще не поражены, но наличие сыпи в этой области не означает, что диагноз «синдром Джанотти — Крости» можно исключить ^[2].

Зуд в большинстве случаев слабый или его нет совсем. Однако у пациентов с сопутствующим атопическим дерматитом обнаружена предрасположенность к возникновению папул и интенсивного зуда, что нередко приводит к расчёсам элементов ^[3][14].

Описаны случаи положительного феномена Кёбнера при синдроме Джанотти — Крости. При этом феномене новые элементы сыпи возникают на участке травматизации или раздражения кожи ^[16][18].

Слизистые оболочки при синдроме Джанотти — Крости не поражаются ^[22]. Исключение составляют случаи, когда высыпания на слизистых обусловлены причинной инфекцией. Например, при инфекции, вызванной вирусом Коксаки, на слизистой полости рта могут появляться пузырьки и язвочки ^{[8][11][20][22]}.

В среднем сыпь разрешается в течение 10–60 дней, но в литературе описаны редкие случаи с сохранением сыпи до 20 месяцев ^[7].

Появлению сыпи предшествуют симптомы, характерные для причинного инфекционного агента. Например, если причиной стал грипп А, то сначала появятся симптомы этого заболевания: повышение температуры до высоких цифр в течение 5–10 дней, ломота в теле, головная боль, кашель, насморк, иногда рвота и диарея ^[3][4][9].

Если причиной синдрома стал вирус Эпштейна — Барр, то помимо катаральных симптомов (заложенности носа, насморка, чихания и т. д.) и повышения температуры могут увеличиваться лимфатические узлы (как правило, шейные, подмышечные и паховые), печень и селезёнка ^[23].

При синдроме Джанотти — Крости, вызванном гепатитом В, также увеличивается печень, но желтухи обычно нет либо она выражена незначительно ^[8][9].

Механизм развития сыпи при синдроме Джанотти — Крости остаётся неизвестным, но существует несколько версий.

Наиболее распространённая гипотеза связывает её возникновение с реакцией гиперчувствительности замедленного (IV) типа ^[18][22]. Это предположение объясняет, почему кожная реакция проявляется не сразу, а через несколько дней от начала заболевания или проведения вакцинации, поскольку первичное проникновение вируса или бактерии в кровь не приводит к появлению сыпи.

При попадании инфекционного агента (его называют антигеном) запускается иммунный ответ: антигенпрезентирующие клетки связываются с ним и представляют его лимфоцитам особого типа — Т-хелперам. При первом контакте с антигеном Т-хелпер запоминает его. При повторном контакте с вирусной или бактериальной частицей Т-хелперы узнают «врага» и начинают активировать защиту с помощью особых веществ — цитокинов. К ним относятся: гамма-интерферон, интерлейкин-2, фактор некроза опухоли и др. В результате активации цитокины привлекают в очаг макрофаги и другие лимфоциты. Последние, в свою очередь, поглощают инфекционный антиген с образованием воспалительного инфильтрата в дерме, возникает характерная кожная реакция ^[19].

Также при синдроме Джанотти — Крости обнаружена взаимосвязь между длительностью сыпи и уровнем в крови общего иммуноглобулина Е (IgE). Это класс антител, которые участвуют в иммунном ответе, как правило, при контакте с аллергенами или паразитами. Сравнительно больший уровень общего IgE наблюдался у пациентов с длительно протекающим синдромом Джанотти — Крости. Также отмечено, что у пациентов с атопическим дерматитом уровень общего IgE обычно выше. Это может объяснять, почему синдром чаще встречается у людей с атопичной кожей. Однако из-за небольшого числа пациентов эти наблюдения нужно подтвердить в дальнейших исследованиях ^[3][4][7].

По одной из версий возможную роль отводят человеческому бета-дефензину-4 (hBD-4), который представляет собой маленький белок (пептид) с антимикробной активностью. Этот пептид встраивается в оболочку бактерий, грибов и вирусов, разрушая её. Такой процесс является важной частью врождённого иммунитета ^[6][9].

Помимо прямого антимикробного действия бета-дефензин-4 выполняет сигнальную функцию: после контакта с инфекционным агентом включает в клетках кожи (кератиноцитах) и других органов гены, заставляющие их вырабатывать сигнальные молекулы воспаления — цитокины и хемокины. Эти молекулы привлекают к очагу воспаления иммунные клетки, запуская активацию приобретённого иммунитета.

В норме наиболее активно бета-дефензин-4 активирует вышеупомянутые гены в яичках, антральном отделе желудка, матке, щитовидной железе, лёгких и почках, в коже его активность снижена. Однако механизм некоторых кожных заболеваний, в частности псориаза, связан с избыточной работой этого пептида именно в клетках кожи. В одном из исследований в биоптате кожи ребёнка с синдромом Джанотти — Крости в роговом, зернистом и шиповидном слоях эпидермиса (наружного слоя кожи) он был обнаружен в количестве, характерном для воспалительного процесса. Это позволяет предположить, что бета-дефензин-4 (hBD-4) может играть роль в механизме развития синдрома Джанотти — Крости ^[6][9].

Слои эпидермиса

Общепринятой классификации синдрома Джанотти — Крости не существует ^[26].

Но возможна систематизация на основе следующих параметров:

• причинного фактора: вирусная, бактериальная инфекция или вакцинация;
• длительности течения (от 10 дней до нескольких месяцев);
• клинических проявлений, включая сопутствующие симптомы (зуд, лихорадка, увеличение лимфатических узлов и т. д.) ^{[8][15][16][23]}.

На месте высыпаний иногда остаются участки гипер- или гипопигментации (потеменения или посветления кожи). Они долго сохраняются, но со временем исчезают самостоятельно. Чаще появляются у людей с тёмной кожей. Крайне редко возможно образование рубцов на поражённых участках ^[8][13].

Интенсивный зуд приводит к расчёсам кожных элементов. Это может осложняться вторичным инфицированием ^[10].

Другие осложнения связаны с основной причиной синдрома ^[8]. Если причиной стал вирус гепатита В, может наблюдаться поражение печени, головного мозга, почек, а также кровотечения и вторичное присоединение инфекции. А развитие генерализованных форм менингококковой инфекции (возбудитель Neisseria meningitidis) может сопровождаться кровотечениями, поражениями головного мозга и мозговых оболочек, почек, сердца, лёгких, сосудов, нарушениями в работе свёртывающей системы крови. Указанные осложнения могут приводить к летальному исходу, но параллельное наличие или отсутствие синдрома Джанотти — Крости на это не влияет ^[8].

Пациентов с синдромом Джанотти — Крости могут наблюдать педиатр, дерматолог, терапевт (в случае возникновения у взрослых), аллерголог-иммунолог и инфекционист.

На приёме врач может уточнить:

• длительность, расположение и симметричность высыпаний;
• недавнюю вакцинацию или перенесённое инфекционное заболевание;
• наличие факторов риска гепатита B;
• дополнительные симптомы, которые могут указывать на причину синдрома;
• сопутствующие атопические или иммунодефицитные состояния.

Синдром Джанотти — Крости диагностируется на основании медицинского осмотра и данных опроса. Для этого разработаны следующие клинические критерии:

1. Однородные плотные папулы и/или папуловезикулы розового, тёмно-красного или медно-коричневого цвета, с плоской верхушкой, диаметром от 1 до 10 мм.
2. Вовлечение 3 из 4 возможных зон: щёки, ягодицы, разгибательные поверхности рук и ног.
3. Симметричность сыпи.
4. Сохранение высыпаний более 10 дней.
5. Отсутствие распространённого поражения кожи и шелушения ^[11][21].

Лабораторные и инструментальные методы для постановки диагноза обычно не требуются ^[3][4].

Изменения в общем анализе крови при синдроме Джанотти — Крости неспецифичны и зачастую слабо выражены: может быть снижение или повышение лимфоцитов, увеличение моноцитов, эозинофилов и СОЭ, а также снижение общего числа лейкоцитов ^[22][23].

Также возможно повышение в крови общего IgE, АЛАТ, АСАТ и щелочной фосфатазы ^[3][22].

Дополнительная диагностика

Дополнительные лабораторные обследования могут быть назначены в зависимости от причины развития синдрома. Например, при подозрении на краснуху двукратно с интервалом 10–14 дней проводят иммуноферментный анализ крови (ИФА) для обнаружения антител классов IgM и G и динамической оценки нарастания их титра (метод парных сывороток).

Обследование на вирусный гепатит В (анализ крови на HBsAg, anti-HBcor, anti-HBe, ПЦР ДНК вируса гепатита B) показано только при подозрении на него или при наличии факторов риска, к которым относятся:

• наличие в ближнем окружении человека с гепатитом В или контакт с больным;
• отсутствие вакцинации от гепатита В;
• проживание в эндемичном по гепатиту В районе ^[16];
• взрослый возраст ^[5];
• иммунодефицитные состояния ^[16];
• выраженная гепатомегалия ^[16];
• геморрагический характер высыпаний ^[4];
• выраженное повышение АЛАТ и АСАТ ^[4][9];
• генерализованная лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов в нескольких зонах) ^[16];
• наличие желтухи ^[9][16];
• наличие в окружении людей с иммунодефицитом или беременной женщины (чтобы защитить их от заражения) ^[4][8].

В сложных клинических случаях может проводиться биопсия, при которой берут участок кожи для микроскопического исследования ^[4]. Однако гистологическая картина при синдроме Джанотти — Крости неспецифична и включает:

• очаговое нарушение ороговевания эпидермиса (паракератоз);
• утолщение верхнего слоя эпидермиса (гиперплазию);
• межклеточный отёк (спонгиоз);
• локальное скопление лимфоцитов, располагающихся линейно или вокруг сосудов дермы (полосовидный или периваскулярный инфильтрат);
• воспаление сосудов дермы с накоплением в их стенках лимфоцитов и выходом эритроцитов в окружающие ткани (лимфоцитарный васкулит) ^[18][23].

Биопсия кожи

Дифференциальная диагностика

Синдром Джанотти — Крости нужно различать с различными заболеваниями кожи, при которых тоже может возникать сыпь:

• Красный плоский лишай. Критерии отличия:
• папулы разнообразной формы с белесоватым сетчатым рисунком на верхушке (сетка Уикхема);
• пятна со схожим рисунком нередко обнаруживаются на слизистой щёк;
• высыпания чаще располагаются на сгибательных поверхностях запястий и голеней, лицо поражается реже ^[20].

Сыпь при красном плоском лишае [27]

• Лихеноидная лекарственная сыпь. Критерии отличия:
• указание на приём лекарств в анамнезе;
• генерализация (распространение) сыпи с вовлечением туловища ^[20].
• Укусы насекомых. Критерии отличия:
• высыпания не симметричны;
• в месте укуса может быть точечный след;
• в анамнезе указание на сезонность и место пребывания ^[20].
• Острый и хронический лихеноидный парапсориаз. Критерии отличия:
• сыпь полиморфна, т. е. с разнообразными элементами (пятна, папулы, везикулы, пустулы, корочки);
• не характерно локальное поражение, высыпания могут быть по всему телу ^[23].
• Пурпура Шенлейн — Геноха. Критерии отличия:
• обязательное наличие пурпуры (красных высыпаний);
• папулы, в свою очередь, отсутствуют;
• может сопровождаться болями в животе и суставах, а также поражением почек ^[23].

Пурпура Шенлейн — Геноха

• Гистиоцитоз клеток Лангерганса. Критерии отличия:
• сыпь чаще располагается в складках, в заушной области и на волосистой части головы;
• сопровождается выраженным зудом ^[23].
• Многоформная экссудативная эритема. Критерии отличия:
• возникшие на ранних стадиях заболевания папулы превращаются в мишеневидные элементы;
• у части детей поражаются слизистые оболочки ^[8].
• Синдром папуло-пурпурных перчаток и носков (PPGSS). Критерии отличия:
• преимущественное поражение стоп и кистей;
• может быть затронута слизистая оболочка рта;
• сыпь купируется обычно в течение двух недель ^[8].
• Болезнь «рука, нога, рот», вызванная вирусом Коксаки. Критерии отличия:
• часто сопровождается лихорадкой, везикулярным стоматитом (пузырьки во рту);
• сыпь локализуется в большей степени на ладонях, стопах и вокруг рта;
• характерна летне-осенняя сезонность ^[8].

Высыпания при синдроме Джанотти — Крости сохраняются длительно, но это состояние доброкачественное и проходит само.

По необходимости может назначаться симптоматическая терапия. Например, для снижения зуда первой линией терапии является уход за кожей с помощью эмолентов или смягчающих средств (например, Каламина). Особенно это полезно у пациентов с сопутствующим атопическим дерматитом ^[16].

Также при наличии зуда могут использоваться антигистаминные препараты внутрь (предпочтительнее второго поколения: Цетиризин или Лоратадин) ^[16][18]. Если уход за кожей и антигистаминные не помогают, могут использоваться наружные средства с глюкокортикоидами лёгкого и умеренно сильного класса активности (гидрокортизоновая или преднизолоновая мазь) ^[18]. Однако на течение и продолжительность заболевания они не влияют ^[16].

При сильном зуде врач может назначить системные глюкокортикостероиды (например, Преднизолон) в таблетках или уколах. Иногда они не только снимают зуд, но и ускоряют исчезновение сыпи. Но использовать их постоянно не рекомендуется: синдром проходит самостоятельно, а у этих препаратов много серьёзных побочных эффектов (задержка роста, угнетение иммунитета, разрушение костей, нарушение гормонального баланса и др.) ^[4].

При возникновении вторичного инфицирования расчёсов могут быть использованы наружные антибактериальные препараты (с Мупироцином или Фузидовой кислотой). В тяжёлых случаях инфицирования (особенно при наличии сопутствующего иммунодефицитного состояния) могут применяться антибиотики широкого спектра действия (из группы пенициллинов, цефалоспоринов и др.).

В некоторых случаях требуется лечение основного заболевания, ставшего причиной появления сыпи:

• при гепатите В назначаются противовирусные препараты: интерфероны в виде инъекций (интерферон альфа-2b или пегилированные интерфероны) или аналоги нуклеозидов/нуклеотидов в виде таблеток (Тенофовир, Телбивудин и др.);
• при бактериальных инфекциях используются антибиотики в соответствии с чувствительностью возбудителя к ним (из группы пенициллинов, макролидов или цефалоспоринов);
• при ВИЧ-инфекции назначается антиретровирусная терапия ^[16].

В соответствии с тяжестью основного заболевания дополнительно врач может назначить инфузионную (в виде капельниц) и гормональную терапию, а также кислородную поддержку.

При повышении температуры с нарушением общего состояния используются жаропонижающие (Ибупрофен или Парацетамол) ^[8][12].

Синдром Джанотти — Крости может доставлять некоторые косметические неудобства. При сопутствующих симптомах (повышение температуры, слабость, диарея) иногда нарушается общее самочувствие. Но несмотря на это и на длительность в несколько недель, прогноз при синдроме благоприятный: высыпания проходят самостоятельно и часто не нарушают общее состояние пациента. Серьёзные осложнения могут быть связаны исключительно с причинным инфекционным агентом ^[8][9].

Регресс кожных высыпаний происходит быстрее, чем нормализация размеров лимфоузлов, печени и селезёнки ^[4][11][16]. Рецидив синдрома Джанотти — Крости маловероятен, но единично такие случаи встречаются ^[2][3][11].

Изоляция пациентов не требуется. Она может быть обоснована, только из-за основного заболевания, например при острых вирусных заболеваниях (гриппе, ротавирусной, энтеровирусной, аденовирусной инфекции и др.) ^[16].

Ограничений к проведению вакцинации, в том числе вакцинами, ставшими причиной синдрома Джанотти — Крости, нет. Это объясняется тем, что возникновение синдрома на фоне вакцинации спонтанное, повторное введение вакцин (включая вакцины с причинным антигеном) может не сопровождаться появлением характерной сыпи ^{[1][12][13][22]}.

Профилактика синдрома Джанотти — Крости

Специфической профилактики синдрома не существует.

Мероприятия по предупреждению направлены прежде всего на первопричинную инфекцию. К профилактическим мерам можно отнести:

• ограничение контактов с инфекционными больными;
• вакцинацию;
• закаливание;
• проветривание помещений;
• регулярную влажную уборку;
• защиту кожных покровов при выходе в леса и парки и др.

Симптоматическая терапия, направленная на устранение зуда, снижает риск вторичной бактериальной инфекции, так как предотвращает расчёсы ^[10].