Определение болезни. Причины заболевания
Болезнь кошачьих царапин (лихорадка от кошачьих царапин, фелиноз или регионарный небактериальный лимфаденит) — это острая бактериальная зоонозная инфекция, передающаяся преимущественно от кошек. Она характеризуется региональным лимфаденитом (воспалением лимфоузлов), кожной сыпью и иногда поражением глаз, нервной системы и внутренних органов.[1]

Причиной заболевания является инфицирование бактерией Bartonella henselae (бартонелла хенсели), которая была выделена у людей и млекопитающих и представляет собой мелкую плеоморфную, факультативную, грамотрицательную и внутриклеточную бациллу.
Источники инфекции
Кошки являются естественным резервуаром и переносчиком B. henselae, при этом сами животные от этого не страдают. В ряде исследований, проведённых в США, у 28% обследованных кошек были обнаружены антитела против причинной бактерии, причём из них 56% котят моложе года и 34% кошек от года и старше обладали иммунитетом к бациле. Также исследование показало, что у бездомных кошек (61%) B. henselae в крови выявлялись гораздо чаще, чем у домашних (21%).[2]
Котята моложе 12 месяцев в 15 раз чаще передают инфекцию, чем взрослые кошки, из-за наличия бактерии B. henselae в крови и большей склонностью к нанесению царапин.
Передача инфекции между кошками происходит при укусах кошачьей блохи Ctenocephalides felis или заглатывании их продуктов жизнедеятельности. Поэтому люди, у которых дома есть хотя бы один котёнок с блохами, имеют в 29 раз больше шансов заразиться бацилой, чем те, у чьих животных в шерсти не было блох.[3]

Собаки также являются источником заражения, но гораздо реже, чем кошки — всего в 5% случаев.[4] Также сообщается о единичных случаях возникновения заболевания при контактах людей с морскими свинками, кроликами и обезьянами.[1]
Помимо прочего, доказана роль в передачи инфекции иксодового клеща Ixodes ricinus (собачий клещ), который часто нападают и на людей.[5] Описан случай семейного заражения бартонеллами при их укусах.[6]
Варианты передачи инфекции человеку при укусах кошачьих блох и от человека к человеку не подтверждены.[2]
Пути передачи инфекции:
- Царапины. 75-90% пациентов с фелинозом незадолго до появления заболевания отмечали поверхностную травму кожи при контакте с кошкой. Дело в том, что блохи, находясь на животном, выделяют экскременты, которые содержат бактерии. Когда кошка царапает свою кожу (например, при почёсывании), её коготь загрязняется отходами жизнедеятельности, и в дальнейшем при нанесении травмы человеку происходит передача инфекции.[1]
- Укусы и ослюнения травмированной кожи — связаны с нахождением бактерий в слюне животных.[1]
Распространенность заболевания в мире и в Российской Федерации не известна. Заболеваемость в США среди амбулаторных пациентов составляет приблизительно 9,3 случая на 100 000 человек в год, причём ежегодно регистрируется до 20 000 новых случаев.[7] Примерно 70-90% случаев заболевания происходят в осенние и ранние зимние месяцы. Предполагается, что сезонность связана с повышением рождаемости котят в середине лета и с увеличением заражённости блохами.[8]
Группы риска
Заболевания чаще встречается у людей моложе 18 лет (от 55 до 80% случаев). Это связывают с тем, что именно дети и подростки чаще всего играют с котятами.[9]
Также стоит отметить, что заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин, в соотношении 3:2. Одной из гипотез, объясняющих более высокую заболеваемость среди мужчин, является тенденция к более грубой игре с котятами и кошками и, следовательно, повышенному риску укусов и царапин.[1]
Симптомы болезни кошачьих царапин
Первичный очаг (инокуляция) — наблюдается в 90% случаев и возникает на месте зажившей царапины. В основном располагается на кистях и предплечьях, реже на лице, туловище и ногах. Вначале отмечается эритематозное пятно, которое существует совсем недолго и трансформируется в плоскую папулу синюшно-красного или телесного цвета с чёткими неровными границами. Размером возникшая папула может быть от нескольких мм до 1-2 см в диаметре. Иногда несколько папул расположены линейно по ходу царапины. В некоторых случаях в основании папулы имеется болезненный инфильтрат до 3-5 см в поперечнике. У отдельных пациентов вместо папул возникают пузыри или пустулы. Примерно в половине случаев в последующем формируется эрозивный или язвенный дефект, заживающий с образованием рубца.[10]

Региональный лимфаденит — основной симптом заболевания. При классической болезни кошачьих царапин регионарная лимфаденопатия возникает через 1-3 недели после появления первичного очага и продолжается до нескольких месяцев. У 85% пациентов поражается одна группа лимфоузлов: чаще всего подмышечные и эпитрохлеарные (46%), в области головы и шеи (26%), а также в паховой области (17,5%). В большинстве случаев воспаляются одиночные лимфоузлы, реже множественные, они могут располагаться как в границах одной анатомической области, так и в нескольких (генерализованная лимфаденопатия — редкое явление).
Поражённый лимфатический узел плотный, подвижный, при пальпации умеренно болезненный, в диаметре может достигать 1-5 см. Кожа над ним гиперемированна. В 10-50% случаев происходит спаивание лимфоузлов с окружающими тканями, их нагноение с образованием густого жёлто-зелёного гноя и последующим вскрытием с образованием язвенного дефекта.[11]

Окулогландулярный синдром Парино — одновременное образование одностороннего гранулематозного конъюнктивита (возникновение гранулём в виде жёлто-белых узелков от 1 до 5 мм) и увеличенного лимфатического узла перед ушной раковиной на той же стороне лица. Встречается в 2-8% случаев и связан с попаданием на конъюнктиву глаза слюны заражённых животных или фекалий блох. Конъюнктивит в течение нескольких недель регрессирует без рубцевания.[12]


Лихорадка — повышение температуры тела до 38-39°С с ознобом, миалгией и артралгией (болью в мышцах и суставов). Возникает у 25-30% пациентов с образовавшимся лимфаденитом.
Генерализованная сыпь — скарлатино-, кореподобная или уртикарная сыпь на туловище, реже на конечностях. Наблюдается на фоне общих проявлений. В редких случаях возникает пятнисто-папулёзная сыпь или элементы по типу узловатой эритемы. Высыпания держатся от 2-5 дней до 2-5 недель.[10]

Патогенез болезни кошачьих царапин
При попадании в организм иммунокомпетентных пациентов Bartonella в местах инокуляции (заражения) вызывает гранулематозный и лейкоцитарно-лимфоцитарный ответ. Инфекция распространяется через лимфатические пути, вызывая воспаление в лимфатических узлах. В некоторых случаях происходит проникновение бактерий в кровь с развитием бактериемии и поражения нервной системы и внутренних органов.

Основным вирулентным агентом считается белок наружной мембраны OMP 43 кДа, который способен связывать эндотелиальные клетки.
Как показывают исследования, B. henselae проявляет более низкую биологическую активность по сравнению с классическими грамотрицательными микробами, что объясняет выживание, внутриклеточный рост и размножение бактерий внутри фагоцитарных клеток.
У пациентов с ослабленным иммунитетом (в частности, ВИЧ-инфицированных) ответ организма на заражение может привести к бациллярному ангиоматозу (избыточному разрастанию сосудов). Стимулировать ангио пролиферацию (появление новых кровеносных сосудов) бактерия B. henselae способна благодаря функции белка адгезина А, который может сцеплять поверхности клеток.[13]
Классификация и стадии развития болезни кошачьих царапин
Международная классификация болезней 10 пересмотра кодирует заболевание как A28.1 Лихорадка от кошачьих царапин.
Клиническая классификация предполагает выделение трёх форм болезни:[10][14]
- классическая форма (кожно-железистая) — поражение кожи и лимфатических узлов;
- атипичные формы:
- глазной вариант (окуло-гландулярная форма) — поражение глаз;
- неврологический вариант (нейро-гландулярная форма) — поражение нервной системы;
- висцеральный вариант — поражение печени, селезёнки, сердца, реже лёгких и кишечника;
- бациллярный ангиоматоз — тяжёлое течение заболевания у лиц с ослабленным иммунитетом.
Стадии развития заболевания:
- инкубационный период — длится от 5 до 60 дней (в среднем — две недели);
- инокуляция — появление первичного очага, который существует на протяжении нескольких недель;
- стадия регионального лимфаденита — наступает через 1-3 недели после появления первичного очага и длится от нескольких недель до нескольких месяцев;
- регрессирование симптомов — может продолжаться около 3-6 месяцев, иногда дольше.
Осложнения болезни кошачьих царапин
Бациллярный ангиоматоз
Наблюдается у людей с ВИЧ-инфекцией, после трансплантации сердца и почек и очень редко — у иммунокомпетентных лиц. Характеризуется длительной лихорадкой, болями в суставах, снижением массы тела и спленомегалией (увеличением селезёнки). На фоне этих проявлений возникает сыпь в виде: множественных распространённых ангиоматозных (сосудистых) и подкожных узлов, папул, похожих на пиогенную гранулёму, и эритематозных инфильтрированных бляшек диаметром от 1 мм до нескольких см. Течение тяжёлое, часто с летальным исходом.[15]

Подострый эндокардит
У части пациентов наблюдается поражение одного или несколько сердечных клапанов, эндокарда на внутренней поверхности стенок сердца или межжелудочковой перегородке, причем культуральное исследование крови не выявляет бактерий.[16] Это осложнение может сопровождаться повышением температуры, сердечной недостаточностью и одышкой.
Офтальмологические осложнения
Поражения глаз отмечаются у 2-6% пациентов и включают:
- нейроретинит — воспаление сетчатки глаза и зрительного нерва;

- папиллит — воспаление части зрительного нерва;
- неврит зрительного нерва;
- очаговый или многоочаговый ретинохориоидит — воспаление сосудистой оболочки глаза и сетчатки;
- панувеит — воспаление всех частей сосудистой оболочки галаза;
- окклюзию вен и артерий сетчатки, приводящую к её отслоению.[17]
Неврологические осложнения
Нарушения центральной нервной системы встречаются у 1-2% пациентов и включают атаксию, паралич черепных нервов и деменцию у пожилых людей. У детей обычно возникает энцефалит или асептический менингит.[18]
Гранулематозный гепатит и спленит (острое воспаление селезёнки)
Поражение печени и селезёнки, сопровождается генерализованной лимфаденопатией, длительной волнообразной лихорадкой, повышением уровней аминотрансфераз и множественными и диффузными гипоэхогенными зонами, определяемыми во время ультразвукового исследования и томографии.[19]
Диагностика болезни кошачьих царапин
Постановка диагноза основывается на данных анамнеза (наличие контакта с кошкой), клинических данных (присутствие первичного очага и регионального лимфаденита) и, при необходимости, данных лабораторных исследований:
- Общий анализ крови — при болезни кошачьи царапин обнаруживаются лейкоцитоз, лимфоцитоз и повышенная СОЭ.
- Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — определение ДНК возбудителя на основе материала, взятого из первичного очага поражения или при биопсии лимфатического узла и крови. Специфичность данного обследования составляет почти 100%, но его чувствительность колеблется от 43% до 76%.[20]
- Культуральное исследование — посев материала из очагов поражения, аспирата из лимфатических узлов и крови. Специфичность анализа — 100%, чувствительность — 70-80%.[2] Метод требует специальных сред и времени (более трёх недель).
- Серологическое исследование — определение антител к B. henselae в крови методом ИФА (иммуноферментного анализа). Титры IgG менее 1:64 свидетельствуют о том, что у пациента нет текущей инфекции. Титры от 1:64 до 1:256 предполагают возможное наличие инфекции — рекомендовано повторное тестирование через 10-14 дней. Титры, превышающие 1:256, указывают на присутствие активной или недавней инфекции. Положительный тест на IgМ предполагает острое заболевание.[21]
- Биопсия материала из первичного очага поражения — показывает выраженные очаги некроза в дерме, окружённые эпителиоидными и гигантскими клетками и эозинофилами. При окраске по Уортину — Старри определяются мелкие бактерии разной формы.

- Рентгенологическое исследование лимфатических узлов, УЗИ и томография печени и селезёнки — проводятся по показаниям.
- Исследование на ВИЧ-инфекцию и подсчёт количества СD4 клеток в крови — проводят при подозрении на бациллярный ангиоматоз.
Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:
- бактериальный гнойный лимфаденит, вызванный другими микроорганизмами;
- инфекция, вызванная атипичными микобактериями;
- инфекционный мононуклеоз;
- споротрихоз;
- туляремия;
- цитомегаловирусная инфекция;
- саркоидоз;
- злокачественные новообразования.
Лечение болезни кошачьих царапин
Иногда в случаях стандартного течения заболевания применяют тепловой местный компресс или прибегают к физиотерапевтическому воздействию на область изменённых лимфоузлов (диатермии и УВЧ-терапии). Однако особого терапевтического эффекта эти метода не оказывают, так как большинство случаев фелиноза проходят самостоятельно, без лечения. Поэтому при классической форме болезни никаких действий предпринимать не нужно.
У некоторых пациентов могут развиться осложнения от распространения процесса. В таком случае рекомендовано назначение азитромицина, при применении которого лимфаденит регрессирует быстрее по сравнению с отсутствием лечения:[22]
- для взрослых и детей с весом > 45,5 кг: 500 мг в день, затем по 250 мг в течение четырёх дней;
- для детей с весом ≤ 45,5 кг: 10 мг/кг в первый день, затем по 5 мг/кг в течение четырёх дней.
При необходимости и наличии осложнений могут применяться другие антибиотики: пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины и аминогликозиды и их комбинации.
Если есть нагноение, который сопровождается общими симптомами и лихорадкой, то показана аспирация гноя. Это позволит облегчить течение заболевания.
Прогноз. Профилактика
Прогноз благоприятный: при отсутствии осложнений заболевание спонтанно регрессирует без лечения в течение 3-4 месяцев. Тяжёлые формы заболевания встречаются крайне редко.
Меры профилактики, рекомендованные Центрами по контролю и профилактике заболеваний США:[23]
- После укуса кошки необходимо немедленно промыть место повреждения водой с мылом, чтобы продизинфицировать рану.
- Каждый раз мыть руки с водой и мылом после игры с кошками, особенно это касается людей с ослабленной иммунной системой.
- Поскольку котята младше одного года наиболее опасны для заражения из-за наличия бактерий в крови, людям с ослабленной иммунной системой следует заводить кошек старше одного года.
- Не рекомендуется играть или гладить бездомных кошек.
- Нельзя позволять кошкам зализывать открытые раны и царапины на коже.
- Следует подстригать когти кошек.
- Необходимо постоянно использовать одобренные ветеринаром средства для борьбы с блохами.
- Кошке следует держать в помещении, чтобы уменьшить их контакт с блохами и избежать заражения.
Список литературы
Breitschwerdt E.B., Kordick D.L. Bartonella infection in animals: carriership, reservoir potential, pathogenicity, and zoonotic potential for human infection // Clin Microbiol Rev. — 2000; 13(3): 428-38.
Chomel B.B. Cat-scratch disease // Rev. sci. tech. Off. int. Epiz. — 2000; 19(1): 136-50.
Nelson C.A., Moore A.R., Perea A.E., Mead P.S. Cat scratch disease: U.S. clinicians' experience and knowledge // Zoonoses Public Health. — 2018; 65(1): 67-73.
Chen T.C., Lin W.R., Lu P.L., Lin C.Y., Chen Y.H. Cat scratch disease from a domestic dog // J Formos Med Assoc. — 2007; 106(2): 65-68.
Cotté V., Bonnet S., Le Rhun D., Le Naour E., et al. Transmission of Bartonella henselae by Ixodes ricinus // Emerg Infect Dis. — 2008; 14(7): 1074-80.
Maggi R.G., Ericson M., Mascarelli P.E., Bradley J.M., Breitschwerdt E.B. Bartonella henselae bacteremia in a mother and son potentially associated with tick exposure // Parasit Vectors. — 2013; 15(6): 101.
Jackson L.A., Perkins B.A., Wenger J.D. Cat scratch disease in the United States: an analysis of three national databases // Am J Public Health. — 1993; 83(12): 1707-11.
Sanguinetti-Morelli D., Angelakis E., Richet H., Davoust B., et al. Seasonality of cat-scratch disease, France, 1999-2009 // Emerg Infect Dis. — 2011; 17(4): 705-7.
Jackson L.A., Perkins B.A., Wenger J.D. Cat scratch disease in the United States: an analysis of three national databases // Am J Public Health. — 1993; 83(12): 1707-11.
Елькин В.Д., Митрюковский Л.С., Седова Т.Г. Избранная дерматология. Редкие дерматозы и дерматологические синдромы: ил. справ. по диагностике и лечению дерматозов / 2-е изд., испр. и доп. — Пермь: Звезда, 2004. — 943 с.
Rolain J.M., Lepidi H., Zanaret M., Triglia J.M., et al. Lymph Node Biopsy Specimens and Diagnosis of Cat-scratch Disease // Emerg Infect Dis. — 2006; 12: 1338-44.
Carithers H.A. Oculoglandular disease of parinaud. A manifestation of cat-scratch disease // American journal of diseases of children. — 1978; 132(12): 1195-1200.
Fumarola D., Giuliani G., Pece S. Pathogenic mechanisms of Bartonella henselae infections // Pediatr Infect Dis J. — 1996; 15(4): 385-6.
Малов В.А., Горобченко А.Н. Болезнь кошачьей царапины // Лечащий врач — 2004 — № 9.
Ramírez C.R., Saavedra S., Ramírez Ronda C. Bacillary angiomatosis: microbiology, histopathology, clinical presentation, diagnosis and management // Bol Asoc Med P R. — 1995; 87(7-9): 140-6.
Okaro U., Addisu A., Casanas B., Anderson B. Bartonella Species, an Emerging Cause of Blood-Culture-Negative Endocarditis // Clinical Microbiology Reviews. — 2017; 30(3): 709-46.
Ormerod L.D., Dailey J.P. Ocular manifestations of cat-scratch disease // Curr Opin Ophthalmol. — 1999; 10(3): 209-16.
Canneti B., Cabo-López I., Puy-Núñez A., García García J.C., et al. Neurological presentations of Bartonella henselae infection // Neurol. Sci. — 2019; 40(2): 261-68.
Bass J.W., Vincent J.M., Person D.A. The expanding spectrum of Bartonella infections. II. Cat-scratch disease // Pediatr. infect. Dis.J. — 1997; 16: 163-79.
Johnson G., Ayers M., McClure S.C., Richardson S.E., Tellier R. Detection and identification of Bartonella species pathogenic for humans by PCR amplification targeting the riboflavin synthase gene (ribC) // J. Clin. Microbiol. — 2003; 41(3): 1069-72.
Sander A., Posselt M., Oberle K., Bredt W. Seroprevalence of antibodies to Bartonella henselae in patients with cat scratch disease and in healthy controls: evaluation and comparison of two commercial serological tests // Clin Diagn Lab Immunol. —1998; 5(4): 486-90.
Rolain J.M., Brouqui P., Koehler J.E., Maguina C., et al. Recommendations for treatment of human infections caused by Bartonella species // Antimicrob Agents Chemother. — 2004; 48: 1921-33.
Centers for Disease Control and Prevention. Bartonella Infection (Cat Scratch Disease, Trench Fever, and Carrión’s Disease). — 2019.