Саркома Капоши - симптомы и лечение

Саркома Капоши (Kaposi's sarcoma) — это многоочаговая сосудистая опухоль, которая развивается под влиянием вируса герпеса 8-го типа (ВГЧ-8) на фоне угнетения иммунитета ^[1][15].

Впервые эта опухоль была описана в 1872 году венгерским дерматологом Морицем Капоши.

Саркома Капоши [24]

Саркома Капоши — злокачественная опухоль, которая отличается от других видов рака тем, что поражения могут начаться более чем в одном участке тела одновременно ^[11][14].

В зависимости от нарушений иммунитета, из-за которых развилось заболевание, выделяют четыре формы саркомы Капоши: классическую, эндемическую, ассоциированную с ВИЧ-инфекцией и трансплантационную саркому, последнюю иногда называют ятрогенной ^[1][3].

Классическая, или спорадическая, саркома Капоши считается редким заболеванием. Встречается в основном у мужчин в Северной Америке и Европе, обычно в возрасте 50–70 лет ^[2][15].

Эндемичная саркома Капоши чаще диагностируется у детей и молодых взрослых, живущих в странах Африки к югу от Сахары. Причины её появления неясны, возможно она связана с плохой гигиеной, хронической инфекцией и недоеданием ^[4][14]. В России классическая и эндемическая формы почти не встречаются.

Саркома Капоши при ВИЧ-инфекции чаще возникает на стадии СПИДа, но может появиться при любом количестве CD4-лимфоцитов (клеток иммунитета, которые погибают при ВИЧ) ^[9][18]. Распространённость саркомы Капоши среди пациентов с ВИЧ зависит от тяжести иммунодефицита и приёма антивирусной терапии. В США у людей со СПИДом саркома Капоши встречается в 20 тысяч раз чаще, чем в общей популяции, и в 300 раз чаще, чем на фоне других иммунодефицитов ^[20]. Средняя частота саркомы Капоши у ВИЧ-инфицированных составляет 48 % (при антивирусной терапии ниже, чем без неё) ^[20].

Трансплантационная саркома Капоши связана с иммуносупрессивной терапией (препаратами, подавляющими иммунитет), которую принимают при пересадке органов или лечении злокачественных новообразований и других хронических воспалительных заболеваний. У людей, которым пересажены паренхиматозные органы (например, печень, лёгкие и почки), вероятность развития саркомы Капоши в 200 раз выше, чем у населения в целом. В среднем в популяции риск составляет около 0,4 случая на 100 000 человек ^[19].

Факторы риска включают мужской пол, пожилой возраст, выраженное снижение иммунитета и проживание в районах, эндемичных по ВГЧ-8 ^[3][4][15].

Распространённость ВГЧ-8 варьируется географически: менее 10 % населения заражены в США и Европе, 20–30 % — в странах Средиземноморья, 30–50 % — в Южной Африке ^[5][7]. В России заражено 5,5 % населения, среди больных СПИДом — 78,6 %, среди людей, которым пересадили почку, — 26 %, среди пациентов с Т- и В-лимфомами — 50 % ^[21].

При саркоме Капоши чаще всего поражается кожа, на втором месте — слизистые оболочки, лимфатические узлы и внутренние органы, такие как лёгкие, печень, кишечник. В редких случаях могут вовлекаться мочевая и опорно-двигательная системы, сердце, глаза и эндокринные органы (надпочечники и щитовидная железа) ^[10].

Классическая саркома Капоши обычно проявляется одним или несколькими красными, пурпурными или коричневыми пятнами, бляшками или узелками, которые в основном возникают на одной или обеих ногах, чаще на лодыжках и подошвах. Поражение слизистых оболочек и внутренних органов встречается редко ^[3][11].

Классическая саркома Капоши [25]

Симптомы эндемической саркомы Капоши могут быть разными даже у пациентов одного возраста, также они отличаются у детей и взрослых. У взрослых заболевание может сопровождаться зудом или жжением, а по мере прогрессирования болезни могут появиться пятна, бляшки и узлы на коже, что напоминает классическую форму. У детей болезнь может протекать более агрессивно: увеличиваются лимфоузлы, возникает отёк рук, ног или других частей тела (лимфедема), опухоль может распространяться на внутренние органы ^[1][14].

Отёк при эндемической саркоме плохо поддаётся лечению и может нарушать подвижность ног, а также иногда затрагивать область вокруг глаз, зону лобка или гениталий. Считается, что развитию отёков способствуют два механизма: поражение лимфатических сосудов или узлов, что приводит к механическому затруднению лимфотока, а также выработка факторов проницаемости сосудов, что позволяет жидкости из кровеносных сосудов выходить в окружающие ткани ^[1][14].

Саркома Капоши, связанная с трансплантацией, обычно проявляется поражением кожи, но также могут вовлекаться слизистые оболочки и внутренние органы. Обычно симптомы появляются в течение первых нескольких месяцев приёма иммуносупрессивной терапии и ослабевают с уменьшением дозы или изменением типов препарата ^[3][11].

Саркома Капоши на фоне ВИЧ-инфекции может затронуть практически любой участок кожи, обычно возникают множественные поражения на туловище, руках, ногах и лице. На лице часто поражаются уши и нос, что приводит к глубокому обезображиванию. Возникающие бляшки могут утолщаться, создавая неудобства, и изъявляться с присоединением сразу нескольких инфекций. У 15–20 % пациентов возникает поражение слизистых оболочек и внутренних органов ^[1][3][11].

Саркома Капоши на фоне ВИЧ-инфекции [25]

Герпес 8-го типа (ВГЧ-8), ассоциированный с саркомой Капоши, был выделен в 1994 году. Он входит в группу гамма-герпесвирусов и помимо саркомы может вызывать первичную выпотную лимфому и мультицентрическую болезнь Кастлемана ^[5][6][7].

Заражение вирусом происходит через слюну, в том числе при поцелуях, а также при сексуальном контакте, через кровь, донорские органы и реже от матери к плоду ^[17]. Вирус может долго находиться в «спящем» состоянии, пока различные стимулы (например, иммунодефицит) не активируют его, после чего вирус начинает изменять и разрушать клетки организма ^[3].

ВГЧ-8 влияет на гены клеток, что приводит к целому ряду последствий:

• их слишком быстрому или неконтролируемому росту;
• сбоям в апоптозе — «запрограммированной» гибели, в результате чего неправильные клетки живут гораздо дольше, чем здоровые;
• образованию новых кровеносных сосудов;
• увеличению выработки некоторых химических веществ, вызывающих воспаление.

Все эти изменения приводят к появлению характерных пятен и узелков на коже, поражению слизистых оболочек, лимфоузлов и внутренних органов.

У большинства инфицированных ВГЧ-8 саркома Капоши не развивается — как правило, она возникает только у людей с ослабленной иммунной системой: пожилых, заражённых ВИЧ и пациентов с пересаженными органами, которые принимают препараты, подавляющие естественную защиту организма.

Выделяют несколько классификаций заболевания, которые несколько раз пересматривались. Так, классификация саркомы, связанной со СПИДом, претерпевала ряд изменений и на сегодняшний день выглядит так ^[1][23]:

Для эндемической саркомы Капоши выделяют четыре формы:

• доброкачественная узловая форма, напоминающая классическую саркому Капоши;
• агрессивная форма с локальным распространением опухоли в подлежащие мягкие ткани и кости;
• диссеминированное заболевание с ярко выраженным поражением слизистых оболочек и внутренних органов, похожее на ВИЧ-ассоциированную саркому;
• молниеносная лимфаденопатическая форма с быстрым поражением лимфатических узлов и внутренних органов, чаще встречается у детей ^[14].

Различают три стадии саркомы Капоши:

1. Локальная неагрессивная (медленно растущее образование, расположенное на участке кожи и/или слизистой оболочки).
2. Локальная агрессивная (такое же поражение участка кожи, но быстрорастущее).
3. Диссеминированная (с поражением не только кожи и слизистых, но и лимфатических узлов и внутренних органов) ^[14].

К частым осложнениям саркомы Капоши относятся венозный застой и отёк (лимфедема) поражённых ног. В запущенных случаях могут появиться опухоли в желудочно-кишечном тракте, лимфоузлах и других органах. Поражение внутренних органов обычно протекает бессимптомно, но может проявляться желудочно-кишечными кровотечениями, болью в животе и рвотой.

Поражение слизистой оболочки рта, пазух носа, глотки и гортани может привести к деформации мягких тканей, что нарушает проходимость дыхательных путей и затрудняет приём пищи ^[1].

При распространении опухоли в плевральную область может появиться выпот, чаще кровянистый. Также опухоль может поражать бронхи, что вызывает кашель и кровохарканье. Но самым серьёзным осложнением является поражение паренхимы лёгких — оно связано с опасными для жизни дыхательными нарушениями, при неправильном лечении пациент может даже погибнуть.

У 33 % больных классической саркомой Капоши развивается ещё одно злокачественное новообразование, чаще всего неходжкинская лимфома ^[1][3].

Диагностика начинается со сбора анамнеза (истории болезни): врач спросит о симптомах, времени их появления, возможных факторах риска и сопутствующих заболеваниях. Затем проводится осмотр кожи, лабораторная и инструментальная диагностика.

Лабораторная диагностика

При подозрении на саркому Капоши нужно сдать общий и биохимический анализы крови и пройти серологическое исследование на ВИЧ, дополненное ПЦР ДНК или РНК, если диагноз сомнителен ^[14]. Также проводится подсчёт лимфоцитов CD34: меньшее, чем обычно, количество клеток может быть признаком того, что иммунная система работает плохо ^[11].

Клинический и дерматоскопический осмотр кожи

При проведении дерматоскопии врач может выявить характерные признаки заболевания, например змеевидные сосуды, белые линии, чешуйки и другие элементы в опухолях. Но чтобы поставить точный диагноз, необходима биопсия (эксцизионная, инцизионная, тонкоигольная аспирационная или Core-биопсия).

Дерматоскопия

Инструментальные методы

Эндоскопия или бронхоскопия могут понадобиться для диагностики саркомы в желудочно-кишечном тракте или лёгких, если есть соответствующие симптомы (боли в животе, кровотечения, кашель и т. д.) ^[14].

Бронхоскопия

Чтобы установить степень распространения опухоли, используется КТ лёгких, брюшной полости и малого таза или ПЭТ-КТ.

Дифференциальная диагностика

Саркому Капоши следует отличать:

• от бациллярного ангиоматоза (как и саркома, часто встречается у пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции);
• гематомы;
• пурпуры;
• саркоидных бляшек;
• плоского лишая;
• пиогенной гранулёмы;
• грибовидного микоза;
• вторичного сифилиса;
• розового лишая;
• лекарственной мультиформной эритемы;
• узелкового пруриго;
• невусов;
• факоматозов;
• эпителиоидной гемангиоэндотелиомы;
• ангиосаркомы;
• меланомы;
• базальноклеточного рака ^[1].

Тактика лечения зависит от вида и распространённости саркомы. Может применяться медикаментозная терапия, лучевое лечение и хирургическое иссечение опухоли.

Лечение трансплантационной саркомы Капоши

При трансплантационной саркоме обычно отменяют или заменяют иммуносупрессивные препараты. Если это невозможно, то могут назначить лучевую терапию ^[17].

Лечение при локальном поражении кожи

При одиночных или небольших поражениях эффективна лучевая терапия. Также при небольших поверхностных опухолях может проводиться хирургическое иссечение, но после него возможен рецидив, из-за чего операцию придётся провести повторно.

В зависимости от степени и доступности опухолей могут использоваться альтернативные методы, такие как крио-, лазерная, внутриочаговая и местная терапия. Эффективность этих методов подтверждена при лечении саркомы Капоши на фоне СПИДа, и эти результаты могут быть перенесены и на другие формы заболевания ^[3].

Лечение распространённой саркомы Капоши

Проводится лучевая и лекарственная терапия — как в комбинации, так и по отдельности. Основными химиотерапевтическими препаратами для лечения саркомы Капоши являются Доксорубицин и таксаны. Хорошую активность при классической и СПИД-ассоциированной саркоме Капоши показали Винбластин, Этопозид и Гемцитабин. Также при этих формах эффективны биологическая и таргетная терапия (имидные препараты и Интерферон альфа-2b).

Терапия ингибиторами иммунных контрольных точек (иммунотерапия) с помощью Пембролизумаба и сочетания Ипилимумаба и Ниволумаба была протестирована при классической форме и дала многообещающие результаты ^[3].

В среднем лечение длится от трёх месяцев до двух лет (точные сроки зависят от терапевтического эффекта и побочного действия лекарств).

Лечение саркомы Капоши, связанной со СПИДом

Проводится местное лечение: электрокоагуляция, выскабливание, криотерапия, хирургическое иссечение и лучевая терапия. Также могут применяться системные препараты: Доксорубицин, Блеомицин, Винбластин, Винкристин, Этопозид, Паклитаксел и Доцетаксел по отдельности или в комбинации, а также Интерферон альфа-2b, Интерлейкин-12, Иматиниб, Бевацизумаб, Помалидомид и др.

При сильно сниженном иммунитете эффективность системной химиотерапии уменьшается, кроме того такая терапия может быть токсичной. Поэтому если пациент не принимает препараты от ВИЧ-инфекции, то в первую очередь нужно начинать с них. В результате приёма антиретровирусной терапии у многих пациентов наступает улучшение, а иногда саркома Капоши полностью излечивается. Таким образом, если саркома не угрожает жизни, то первой линией лечения будет антиретровирусная терапия.

Однако не у всех пациентов при приёме препаратов против ВИЧ наступает излечение саркомы, кроме того состояние улучшается, как правило, только после 4–8 недель терапии. Если самочувствие не улучшилось через 12 недель после начала антивирусной терапии, то маловероятно, что саркому можно будет вылечить только этими препаратами ^[1][3]. В таких случаях назначают те же препараты, что и при саркоме без ВИЧ.

Лечение осложнений антиретровирусной терапии

Воспалительный синдром восстановления иммунитета (цитокиновый синдром, ВСВИ) — это избыточный иммунный ответ у пациентов с ВИЧ/СПИДом, который возникает в течение первых шести месяцев после начала антиретровирусной терапии. При саркоме он проявляется увеличением отёков и болезненности опухолей, появлением новых отёков, а также поражением внутренних органов, в том числе лёгких ^[3][9].

Встречается у 2–39 % пациентов, при этом чаще всего в следующих случаях:

• вирусная нагрузка выше 10 000 копий/мл;
• CD4-лимфоцитов меньше 200 клеток/мкл;
• обнаружена ДНК ВПЧ 8-го типа;
• саркома поражает лёгкие;
• пациент недавно принимал стероиды ^[3].

При ВСВИ обычно продолжают антиретровирусную терапию и начинают системное лечение (Доксорубицином или Паклитакселом). Использование химиотерапии для предотвращения ВСВИ при саркоме неоднозначно, но может назначаться в индивидуальном порядке. Глюкокортикоиды обычно не назначают из-за риска резкого прогрессирования саркомы ^[3][13].

У всех препаратов для лечения саркомы есть побочные эффекты, поэтому применять их можно только по назначению врача.

Прогноз зависит от вида саркомы Капоши, общего состояния здоровья, работы иммунной системы, а также от того, когда возникла саркома: впервые или повторно (обычно прогноз более благоприятный при первичной саркоме) ^[11].

Классическая и эндемическая саркома у взрослых пациентов чаще всего протекает относительно доброкачественно — размер и количество опухолей постепенно увеличивается в течение 10–15 и более лет ^[3]. Прогноз при саркоме на фоне ВИЧ зависит от количества иммунных клеток и ответа на антиретровирусную терапию.

В целом прогноз связан с распространённостью саркомы:

• если опухоли развились только в одной области, то 5-летняя выживаемость составляет около 81 %;
• при распространении в ближайшие области и лимфатические узлы — около 65 %;
• при поражении отдалённых внутренних органов (например, лёгких) — 47 % ^[22].

Также пациенты с саркомой Капоши предрасположены к развитию вторичного злокачественного новообразования ^[3].

Для раннего выявления саркомы рекомендуется регулярно проходить диспансеризацию, а для профилактики заболевания при ВИЧ следует принимать антиретровирусную терапию.

После пересадки органов необходимо регулярно посещать лечащего врача и проходить все назначенные обследования, а также незамедлительно обращаться к нему при появлении образований на коже и слизистых.