Поясничный спондилоартроз - симптомы и лечение

Поясничный спондилоартроз (Lumbar spondyloarthrosis) — это поражение дугоотростчатых (фасеточных, межпозвоночных) суставов пояснично-крестцового отдела позвоночника, проявляющееся болью в спине.

Здоровый дугоотростчатый сустав и спондилоартроз

От греч. «spóndylos» означает позвонок, а «árthron» — сустав. Для спондилоартроза характерна дегенерация (разрушение) дугоотростчатых суставов и их разрастание. В процесс вовлекаются суставные хрящи, подлежащая костная ткань, а также связочные элементы (связки и мышцы). Из-за этого постепенно ограничивается подвижность и гибкость позвоночника.

Иначе спондилоартроз называют артрозом дугоотростчатых суставов. Это один из видов остеоартроза ^[4].

Распространённость

Чаще поясничный спондилоартроз встречается у людей старше 55 лет. У пожилых заболеваемость спондилоартрозом составляет 85–90 % ^[11]. Но также он может впервые проявиться уже в возрасте 35–40 лет.

По данным литературы, спондилоартроз является причиной боли в пояснице примерно в 75 % случаев ^[12].

Причины заболевания

Заболевание, как правило, проявляется на фоне дегенеративных процессов, вызванных различными факторами внешней и внутренней среды ^[7].

Поясничный спондилоартроз можно отнести как к первичным патологиям, когда изменения в организме происходят в процессе естественного старения, так и ко вторичным, когда причиной являются другие заболевания или неправильный образ жизни. К факторам риска относятся:

• избыточный вес или ожирение;
• нерегулярное и несбалансированное питание с дефицитом белков и преобладанием в рационе жиров и углеводов;
• малоподвижный образ жизни (например, когда долго приходится сидеть за рабочим местом) или, наоборот, избыточные спортивные, профессиональные тренировки, приводящие к перегрузке позвоночника;
• метаболические нарушения эндокринного типа, например сахарный диабет, гипотиреоз и гипертиреоз, при которых снижается или повышается действие тиреоидных гормонов на ткани-мишени, в том числе на суставы;
• врождённая и приобретённая патология позвоночного столба (например, сколиоз) или нарушение физиологических изгибов позвоночника, например увеличение грудного кифоза (прогиба в грудном отделе), при котором возникает сутулость;
• инфекционные заболевания, такие как туберкулёз;
• перенесённые травмы позвоночного столба, переломы позвонков;
• плоскостопие, приводящее к нарушению амортизации и неравномерному распределению нагрузки на опорно-двигательный аппарат.

Симптомы поясничного спондилоартроза зависят от того, какой двигательный сегмент поражён в большей степени и насколько страдают прилежащие невральные структуры: корешки, отходящие от спинного мозга, и другие нервные сплетения. Симптомы обладают специфической симптоматикой и могут варьироваться от лёгких до тяжёлых.

Все проявления целесообразно разделить на две группы:

• рефлекторно-болевой синдром, связанный с поражением самих суставов;
• компрессионный синдром, возникающий из-за сдавления прилежащих к дугоотростчатым суставам нервов и сосудов ^[14][17].

Рефлекторно-болевой синдром. Поясничный спондилоартроз зачастую проявляется болью и дискомфортом в околопозвоночной области с одной или обеих сторон. Может быть ограничена поясничной областью либо распространяться в область паха, ягодицы или в ногу по передней, наружной или задней поверхности бедра (ниже коленного сустава обычно не распространяется).

Боль в пояснице

Боль в спине может усиливаться при разгибании и поворотах корпуса, а также в момент выпрямления ноги. При сгибании в тазобедренном и коленном суставах, наоборот, уменьшается за счёт того, что снижается напряжение в невральном корешке.

Часть пациентов может отмечать чувство скованности в спине после ночного сна. В этом случае требуется время, обычно 1,5–2 часа, чтобы расходиться и стало легче. Разгрузка позвоночника — лёгкая флексия (сгибание), присаживание, опора на руки — уменьшают интенсивность боли.

Спондилоартроз часто сочетается с вторичным миофасциальным синдромом. Он проявляется спазмом мышц и наличием в них триггерных точек, которые болят при пальпации (прощупывании) ^[6]. Боль в спине обычно появляется при избыточной активности и стихает после отдыха.

Компрессионный синдром. Боль в пояснице может сопровождаться неврологической симптоматикой, например прострелами в область крестца, онемением ягодиц и бёдер.

Поясничный спондилоартроз чаще развивается на фоне дегенеративно-дистрофических изменений межпозвоночного диска, что обычно связано с нагрузкой на позвоночник по оси ^[1].

В норме в поясничном отделе позвоночника до 70–88 % осевой нагрузки приходится именно на межпозвоночные диски и лишь 12–30 % — на дугоотростчатые суставы ^[14]. При повреждении дисков снижается их высота, из-за этого увеличивается нагрузка на дугоотростчатые суставы.

Снижение высоты межпозвоночных дисков и увеличение нагрузки на дугоотростчатые суставы [16]

Такие перегрузки приводят к развитию в этих суставах асептического воспаления (синовита) с избыточным выделением синовиальной жидкости, а затем к разрушению суставного хряща и подвывихам с ущемлением капсулы суставов.

Для спондилоартроза, как и для артроза других суставов, характерен субхондральный склероз (утолщение и уплотнение в области позвоночных хрящей), некрозы (разрушение) суставных хрящей, неравномерность суставных поверхностей, краевые костные разрастания (остеофиты), которые формируются, чтобы увеличить площадь опоры на патологически изменённые суставные хрящи ^[3].

Перерастяжение и дистрофия капсульно-связочного аппарата ведёт к избыточной подвижности в позвоночно-двигательном сегменте, однако новообразованные костные выступы ограничивают подвижность в дугоотростчатых суставах. Остеофиты могут сдавливать нервы, расположенные рядом, в частности нерв Люшка, становясь причиной болевых ощущений. Сначала давление будет преходящим, а потом постоянным ^[2].

Нерв Люшка [24]

Если нервы сдавливаются не только остеофитами, но и грыжей межпозвоночного диска, удаление грыжи зачастую оказывается малоэффективным, так как после этого всё равно сохраняется сдавление увеличенным в размерах дугоотростчатым суставом ^[15]. Кроме того, в литературе описаны случаи развития спондилоартроза после удаления грыжи межпозвоночного диска. Предполагается, что это связано со снижением высоты межпозвонкового промежутка и увеличением нагрузки на дугоотростчатые суставы ^[19]. Т. е. лечение грыжи может спровоцировать развитие поясничного спондилоартроза.

Совокупное воздействие разных факторов на межпозвоночный диск, дугоотростчатые суставы и связки может привести к выраженному сужению позвоночного канала, межпозвонковых отверстий и стать причиной неврологических расстройств в ногах.

Дегенеративные изменения позвоночника не всегда сразу проявляются какими-либо симптомами. Нередко пациентов ничего не беспокоит. В таком случае эти изменения бывают случайной находкой при рутинном обследовании, обычно при компьютерной или магнитно-резонансной томографии (КТ или МРТ).

Появление симптомов зависит от адаптационных возможностей организма пациента и временного промежутка, в течение которого формируется структурная деформация позвоночного столба.

В зависимости от расположения спондилоартроз поясничного отдела позвоночника делится на следующие виды:

• поперечно-подвздошный — поражается сустав между последним поясничным позвонком (L5) и первым крестцовым (S1) в пояснично-крестцовом переходе;
• дугоотростчатый, или фасеточный, — в патологический процесс включаются соединения между суставными отростками соседних позвонков (вышележащим и нижележащим) в одном позвоночно-двигательном сегменте ^[4].

Расположение позвонков

Степени спондилоартроза в зависимости от выраженности дегенеративных изменений, по данным КТ или МРТ:

• 0 степень — ширина щели дугоотростчатого сустава варьирует от 2 до 4 мм, что соответствует норме.
• 1 степень — ширина суставной щели меньше 2 мм, могут определяться небольшие краевые костные разрастания (остеофиты) и/или незначительно выраженное увеличение (гипертрофия) суставов. Такая картина соответствует начальной стадии заболевания.
• 2 степень –– суставная щель сужена, определяются более выраженные костные разрастания с умеренной гипертрофией суставов, также может быть разрушение (эрозия) суставных поверхностей. Это уже умеренно выраженная дегенерация.
• 3 степень — суставная щель сужена, характерны значительные костные разрастания, дугоотростчатые суставы резко гипертрофированы, определяется видимое разрушение суставных поверхностей, вплоть до формирования субхондральных кист — полостей в костях. Это соответствует выраженному дегенеративному процессу ^[20][23].

Стадии остеоартроза

Стадии спондилоартроза по тяжести клинических проявлений и объёму патологического процесса:

• I стадия — снижение эластичности межпозвоночного диска, возможны незначительные изменения в связочном аппарате. Симптомов нет.
• II стадия — в патологический процесс вовлекается фиброзное кольцо диска, незначительно ограничивается амплитуда движений в поясничном отделе позвоночника, появляется боль и скованность мышц поясницы.
• III стадия — воспалительный процесс прогрессирует, истончается и разрушается хрящевая ткань, покрывающая суставные поверхности. Затем процесс распространяется на костную ткань, появляются костные разрастания (остеофиты). На этой стадии ещё больше ограничивается подвижность в поясничном отделе, усиливается боль с нарастанием мышечно-тонического синдрома, формируется анталгическая поза (вынужденное положение, в котором боль ослабевает).
• IV стадия — суставы деформируются, срастаются друг с другом, нарушается их кровоснабжение. Из-за раздражения костными наростами спинномозговых корешков появляются отдалённые боли по ходу сдавленного нерва, страдает иннервация (связь с центральной нервной системой) в поражённой области, мучает сильная боль, которая иногда не позволяет принять вертикальное положение и выпрямить спину, например после ночного сна.

Поясничный спондилоартроз редко приводит к тяжёлым неврологическим расстройствам и нарушению работы внутренних органов. Но из-за перегрузки поясничного отдела на фоне этой болезни могут прогрессировать дегенеративные изменения шейного и грудного отделов с развитием остеохондроза на других уровнях позвоночника ^[1].

Прогрессирование дегенеративных изменений на фоне хронического течения заболевания и несвоевременное лечение могут привести к развитию стеноза (сужения) позвоночного канала со сдавлением спинного мозга и нервных корешков.

Тяжёлым осложнением заболевания на поздних стадиях является корешковый синдром, сопровождающийся постоянной болью, которая усиливается даже при незначительных физических нагрузках. Это связано с критической деформацией суставных поверхностей и образованием краевых остеофитов ^[2]. Патологические костные разрастания сдавливают (как бы зажимают) спинномозговой корешок, проходящий через межпозвонковое отверстие. При этом возникает острая боль простреливающего характера, которая распространяется по ходу сдавленного нерва. Обычно боль распространяется в ноги, чаще по боковой и задней поверхности бедра, может отдавать в паховую область и усиливаться при резком выдохе, чихании или кашле.

Защемление спинномозгового нерва при спондилоартрозе

В диагностике поясничного спондилоартроза используются различные методы исследования. Они позволяют не только выявить болезнь, но и оценить выраженность поражения позвонков, межпозвоночных дисков и дугоотростчатых суставов, а также выявить другие патологические изменения.

Осмотр

Чтобы поставить предварительный диагноз, врач проведёт осмотр и попросит выполнить функциональные тесты — сгибание, разгибание и наклоны в стороны ^[1].

При пальпации (прощупывании) мышц, идущих вдоль позвоночного столба, в проекции дугоотростчатых суставов, боль может усилиться. Пальпация позволяет обнаруживать спазмированные мышцы, так называемые активные триггерные точки, которые доставляют значимый дискомфорт и боль.

Осмотр с обязательной пальпацией обычно проводится в двух вариантах: когда пациент сидит и когда лежит на кушетке. В таких позициях гипертонус (напряжение) мышц снижается, что позволяет прощупать проекцию вовлечённых в патологический процесс дугоотростчатых суставов.

Функциональное тестирование

Для поясничного спондилоартроза характерно ограничение подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Поэтому на приёме врач оценит амплитуду движений в поясничном отделе с помощью функциональных проб.

Наклон туловища вперёд (до угла 45°) и попытка удержать его в таком положении в течение 5–10 секунд провоцирует боль в проекции 3 и 4-го поясничных позвонков. Изредка боль сопровождается подёргиваниями мышц, и пациент не может удержать туловище в таком положении даже в течение непродолжительного времени ^[22].

Отклонение туловища кзади усиливает боль, не позволяя выполнить это движение. Спазмированные мышцы, располагающиеся с обеих сторон от позвоночного столба, не дают выполнять наклоны в стороны, провоцируя появление неприятных тянущих ощущений.

Инструментальная диагностика

Врач может назначить инструментальные обследования:

1. Рентгенография в двух проекциях (прямая и боковая). Позволяет оценить высоту тел позвонков, состояние дугоотростчатых суставов, оссификацию (окостенение) связок, поддерживающих позвоночник, выявить остеофиты и снижение высоты межпозвонковых промежутков ^[1].
2. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Это наиболее информативный метод неинвазивной (нетравматичной) диагностики, позволяющий оценить состояние мягких тканей, таких как межпозвоночные диски и структуры нервной системы. МРТ позволяет определить степень поражения дисков, наличие и точное расположение экструзий и протрузий (выпячиваний межпозвоночного диска в просвет позвоночного канала с повреждением фиброзного кольца и без него). Также с помощью МРТ можно обнаружить сопутствующие патологии, например гемангиомы (доброкачественные новообразования в толще позвонка, образованные кровеносными сосудами), смещения позвонков и другие изменения воспалительного и дегенеративного характера.
3. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Более информативна в исследовании костных структур позвоночника. КТ позволяет выявить сужения позвоночного канала и оценить его степень. Также помогает оценить состояние межпозвонковых отверстий, выявить костные разрастания (остеофиты) ^[1]. Чаще используется у пациентов, имеющих медицинские противопоказания к проведению МРТ: металлоконструкции в организме, инородные тела (например, металлические осколки) или кардиостимуляторы старых моделей. КТ выполняется быстрее, чем МРТ, при этом пациенту не нужно ложиться в «трубу», как при проведении МРТ. Это плюс для людей, страдающих клаустрофобией.
4. Электронейромиография (ЭНМГ) стимуляционная. Позволяет оценить скорость передачи нервного импульса по конкретному нерву и работу мышечного волокна. При сдавлении спинномозгового корешка, формирующего нерв, его проводимость страдает.

Лабораторная диагностика

Обычно назначается общий анализ крови, анализ на С-реактивный белок, антитела к стрептолизину и ревматоидный фактор, чтобы исключить заболевания со схожей симптоматикой, например ревматоидный артрит.

Какие обследования обязательны

К обязательным обследованиям относятся МРТ и рентгенография, а также КТ, если есть противопоказания к МРТ. К дополнительным — ЭНМГ и лабораторные исследования.

Установить диагноз поясничного спондилоартроза помогает проведение тестовой блокады. Она представляет собой инъекции местного анестетика, обычно 1–2%-го раствора Лидокаина, в связки и мышцы вокруг поражённого дугоотростчатого сустава ^[16]. Если боль проходит, диагноз подтверждается.

Цель лечения спондилоартроза пояснично-крестцового отдела позвоночника — уменьшить болевой синдром, восстановить подвижность позвоночника, остановить прогрессирование дегенеративно-дистрофических изменений. Обычно лечение спондилоартроза начинается с консервативных мероприятий. Если они не помогают, рассматривается вопрос об операции в условиях стационара.

Консервативное лечение

Чтобы купировать болевой синдром, назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Однако они могут вызывать побочные эффекты: наиболее часто они негативно воздействуют на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и немного реже — на сердечно-сосудистую систему. Это ограничивает длительность их приёма. Чтобы снизить риск осложнений со стороны ЖКТ, одновременно с приёмом НПВП нужно принимать препараты, защищающие слизистую ЖКТ, например ингибиторы протонной помпы ^[9].

В комплексном лечении спондилоартроза также используются:

• миорелаксанты — они уменьшают выраженность мышечного спазма, улучшая мобильность пациентов;
• комплексы витаминов группы В — улучшают проводимость по нервным волокнам;
• хондропротекторы — принято считать, что они предотвращают процессы разрушения хрящевой ткани, стимулируя при этом её регенерацию, однако доказательств их эффективности пока недостаточно ^[8].

Мягкие мануальные техники и массаж улучшают кровообращение в мышцах спины и помогают уменьшить выраженность мышечного спазма.

Могут использоваться физиотерапевтические методики: магнитотерапия, синусоидально-модулированные токи, ионогальванизация с обезболивающими препаратами, фонофорез с гормональными средствами. Их применение в комплексе с медикаментозной терапией позволяет уменьшить воспаление и отёк в дугоотростчатых суставах и мышцах позвоночника.

В периоды обострений для поддержки пояснично-крестцового отдела рекомендуется использовать специализированные ортопедические изделия — полужёсткий корсет или ортез ^[5]. Но важно помнить, что при их длительном применении мышцы поясницы могут ослабнуть, поэтому их нужно укреплять с помощью занятий лечебной физкультурой (ЛФК).

Хирургическое лечение

Возможные варианты оперативного лечения:

• Хирургическая фиксация позвоночника. Она проводится, чтобы «выключить» дугоотростчатые суставы из движения. Однако этот метод не показал преимуществ в сравнении с блокадами, поэтому такое вмешательство признано нецелесообразным ^[18][21].
• Радиочастотная денервация (РЧД). Это коагуляция вовлечённого в патологический процесс нерва и его окончаний с помощью высокочастотного тока. Важно понимать, что РЧД не устраняет дегенерацию суставов, а лишь снимает боль, блокируя передачу нервного импульса от воспалённых суставов. Эффект от вмешательства временный (от полугода до года) из-за постепенного восстановления нервных волокон ^[3]. При необходимости, в случае рецидива болей в спине, повторяют курс консервативного лечения. А если стойкого эффекта нет, рекомендуется повторно провести денервацию дугоотростчатых суставов.
• Внутрисуставное введение эндопротеза синовиальной жидкости (геля на основе гиалуроновой кислоты) ^[10]. Так же, как РЧД, это вмешательство выполняется под местным обезболиванием с использованием мобильной рентгеновской установки — С-дуги (электронно-оптического преобразователя). Принято считать, что эндопротез уменьшает трение суставных поверхностей, снижая воспалительный процесс в синовиальной оболочке.

Внутрисуставное введение эндопротеза синовиальной жидкости

В большинстве случаев прогноз при поясничном спондилоартрозе благоприятный. При позднем обращении к врачу, т. е. в запущенной стадии, заболевание может осложняться, однако в тяжёлую форму всё же переходит достаточно редко.

Регулярное лечение и соблюдение всех рекомендаций позволяют сохранить функциональное состояние позвоночника на высоком уровне, уменьшив при этом выраженность болевого синдрома.

Если поясничный спондилоартроз не сочетается с другими заболеваниями позвоночника и не обостряется, то человек может продолжать трудиться в том же объёме. При сочетании спондилоартроза с другими дегенеративными заболеваниями позвоночника возможно развитие радикулопатии — воспаления спинномозгового корешка на фоне его сдавления. Это состояние проявляется болью и онемением по ходу нерва, а в более запущенных стадиях — слабостью определённой группы мышц.

Профилактика поясничного спондилоартроза

Для профилактики развития и прогрессирования болезни рекомендуется:

• Скорректировать осанку, походку и вес. Набор лишнего веса, как и похудание, неблагоприятно сказываются на состоянии позвоночного столба и организма в целом.
• Придерживаться диеты, лучше всего средиземноморской: есть больше рыбы, фруктов и овощей; исключить продукты, богатые холестерином; уменьшить потребление сахара, соли и хлебобулочных изделий ^[1].
• Укреплять все мышцы организма и мышцы спины в частности с помощью регулярных умеренных физических нагрузок. Утренняя гимнастика должна быть интенсивной, а вечерняя — расслабляющей, чтобы подготовить мышцы ко сну. Также рекомендуется лечебная физкультура под контролем инструктора ЛФК, прогулки в лесопарковой зоне от 30 минут в день, скандинавская (нордическая) ходьба для укрепления мышечного корсета с использованием треккинговых палок, что уменьшает нагрузки на суставы. Нужно помнить, что для неподготовленного человека даже лёгкие нагрузки могут стать избыточными и привести к травмам. Спортивная активность должна соответствовать возрасту и сопутствующим хроническим заболеваниям ^[6].

Скандинавская ходьба с палками

• Предупреждать травмы и падения. Для этого рекомендуется скорректировать зрение с помощью очков, носить удобную обувь без каблуков и с высоким задником, зимой использовать обувь с нескользкой подошвой. Обеспечить безопасный быт, особенно для пожилых людей, например удобно расставить мебель дома, в ванной комнате использовать коврики, чтобы не поскользнуться под душем. Также можно предпочесть лифт вместо лестницы, если дом многоэтажный, а при хромоте или слабости пользоваться тростью или ходунками.
• Подобрать матрас подходящей степени жёсткости и удобную ортопедическую подушку.
• Использовать ортопедические стельки, чтобы скорректировать нагрузку на свод стопы и опорно-двигательный аппарат в целом.