Пельвиоперитонит - симптомы и лечение

Пельвиоперитонит (Pelvioperitonitis) — это острое воспаление брюшины, ограниченное областью малого таза, при котором появляется выраженная боль внизу живота, выделения из половых путей и общее недомогание. Даже вовремя диагностированное воспаление может привести к бесплодию, поэтому игнорирование такого состояния может привести к очень серьёзным осложнениям, вплоть до летального исхода.

Синонимы: местный, ограниченный или тазовый перитонит.

Пельвиоперитонит

Распространённость пельвиоперитонита

Пельвиоперитонит входит в группу воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), которые нередко сочетаются друг с другом. Эти болезни являются не только самыми частыми гинекологическими патологиями, но и основной причиной экстренной госпитализации женщин в стационар.

Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире фиксируется около 448 млн новых случаев ВЗОМТ, что составляет до 60 % всех гинекологических патологий. Пик заболеваемости приходится на период 17–28 лет, что, вероятно, связано с высокой сексуальной активностью среди женщин этой возрастной группы и недостаточным использованием барьерных контрацептивов ^[1].

Причины развития пельвиоперитонита

Пельвиоперитонит считается осложнённой формой ВЗОМТ. Обычно он развивается как осложнение другой болезни из этой группы, например:

• эндометрита — воспаления матки;
• параметрита — воспаления околоматочной клетчатки;
• сальпингита — воспаления маточных труб;
• оофорита — воспаления яичников;
• тубоовариального абсцесса — скопления гноя в области придатков матки ^[8].

Виды ВЗОМТ

В свою очередь ВЗОМТ вызывает восходящая инфекция влагалища, которая чаще всего попадает в организм женщины половым путём. Абсолютными патогенами являются Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium и дрожжеподобные грибы рода Candida ^[2][3]. Однако нельзя недооценивать влияние условно-патогенной флоры — микроорганизмов, которые в небольшом количестве присутствуют у всех женщин, но при определённых обстоятельствах начинают резко размножаться, что также приводит к развитию ВЗОМТ, в том числе пельвиоперитонита. К таким микроорганизмам относятся Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae и кишечные грамотрицательные палочки.

Таким образом, ВЗОМТ — это результат смешанной инфекции половых путей ^[5].

К факторам риска развития пельвиоперитонита также относят:

• молодой возраст (до 25 лет);
• частая смена половых партнёров;
• незащищённые половые связи (отказ от барьерных методов контрацепции);
• перенесённые инфекции, передаваемые половым путём (ИППП);
• длительное использованием внутриматочной спирали;
• осложнения во время беременности и родов;
• операции на органах женской половой системы.

Симптомы ВЗОМТ не являются специфичными, т. е. подобные жалобы могут встречаться и при ряде других заболеваний, поэтому диагностика может затянуться, что повышает риск развития пельвиоперитонита. Если это произошло, у пациентки возникает резкая боль и напряжение мышц в нижних отделах живота, повышается температура до 38–39 °C, краснеет лицо, появляется слабость, жажда, вздутие живота, болезненность при мочеиспускании и дефекации, также возможна однократная рвота. В некоторых случаях наблюдаются слизисто-гнойные и даже кровянистые выделения из половых путей.

Важно отметить, что выраженная боль и повышенный мышечный тонус существенно затрудняют проведение гинекологического осмотра ^[1].

Брюшина — это тонкая, практически прозрачная серозная оболочка с гладкой блестящей поверхностью. Она образована из коллагеновых и эластических волокон, которые чередуются между собой.

Брюшина состоит из двух листков — париетального и висцерального. Париетальный листок выстилает внутреннюю поверхность стенок брюшной полости, тогда как висцеральный покрывает органы малого таза. В местах перехода брюшины со стенок на органы, а также между отдельными органами формируются складки, связки и брыжейка, которые создают в полости малого таза различные пространства, углубления, пазухи и карманы.

Брюшина

Между листками брюшины содержится незначительное количество серозной жидкости (до 25 мл), которая тонким слоем покрывает поверхность органов. Она постоянно обновляется и выполняет роль смазки ^[7].

Брюшина является полупроницаемой мембраной, которая выполняет ряд задач:

• вырабатывает и обратно всасывает жидкость;
• защищает внутренние органы брюшной полости и малого таза;
• формирует фибриновые наложения, которые служат барьером, ограничивая патологический процесс.

Развитие пельвиоперитонита происходит двумя основными путями: восходящим — когда инфекция из влагалища и шейки матки через матку и фаллопиевы трубы проникает в брюшную полость, и прямым — при распространении воспалительного процесса из маточных придатков на тазовую брюшину.

При возникновении пельвиоперитонита в малом тазу развивается местная воспалительная реакция: в сосудах нарушается кровоснабжение и через их стенки начинает проходить больше жидкости, чем обычно. Вместе с жидкостью во внесосудистое русло «уходят» различные важные белковые и небелковые структуры — фибриноген, альбумин и лейкоциты. Из-за этого скапливается сначала серозная, а затем и гнойная жидкость.

В месте воспаления также концентрируются различные химические вещества (гистамин, серотонин, органические кислоты и др.), что поддерживает воспалительную реакцию и повреждает внутреннюю оболочку брюшины. В результате начинается острое воспаление, которое в дальнейшем приводит к формированию спаек между брюшиной и органами малого таза ^[3].

Так как брюшина образует ряд складок и пространств, скопление гноя в маточно-прямокишечном пространстве способно повлечь за собой образование абсцесса дугласова пространства, прорыв которого сопровождается развитием разлитого перитонита.

Перитонит

Согласно классификации В. И. Краснопольского и соавторов, по клинической форме пельвиоперитонит относят к осложнённой форме ВЗОМТ. В эту же группу входят:

• пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе;
• пиовар — скопление гноя в области яичника;
• параметрит — воспаление клетчатки вокруг матки;
• тубоовариальный абсцесс — гнойное образование в области придатков матки, вовлекающее маточные трубы, яичники и связочный аппарат;
• абсцесс дугласова пространства;
• разлитый перитонит;
• сепсис ^[1].

По Международной классификации болезней (МКБ), к формам тазового перитонита относятся:

• N73.3 Острый тазовый перитонит у женщин.
• N73.4 Хронический тазовый перитонит у женщин.
• N73.5 Тазовый перитонит у женщин неуточнённый.
• N73.8 Другие уточнённые воспалительные болезни женских тазовых органов ^[11].

Непосредственно пельвиоперитонит имеет множество классификаций:

1. По клиническому течению выделяют:

• острый пельвиоперитонит — сопровождается выраженной клинической симптоматикой, при этом болезнь длится менее 30 дней;
• хронический пельвиоперитонит — заболевание длится более 30 дней или его давность не установлена ^[1].

2. По причинам развития:

• первичный — формируется из-за попадания инфекции в полость малого таза;
• вторичный — обусловлен воспалительными заболеваниями органов малого таза.

3. По распространённости:

• частичный — ограниченный участок воспаления вблизи очага инфекции;
• диффузный — захватывает оба листка брюшины малого таза.

4. По типу преобладающих изменений в малом тазу:

• адгезивный (слипчивый) — протекает с образованием спаек;
• экссудативный (выпотный) — характеризуются скоплением жидкости между листками брюшины.

Спаечный процесс

5. По микробиологическим особенностям:

• микробный — вызван бактериями;
• асептический — развивается из-за неинфекционных факторов, например попадания крови, желчи или ферментов;
• канцероматозный — особая форма перитонита, при которой листки брюшины поражают метастазы других видов рака.

6. По характеру воспалительного выпота:

• серозно-фиброзный;
• геморрагический (с примесью крови);
• гнойный ^[3].

Наиболее значимым осложнением пельвиоперитонита является трубно-перитонеальное бесплодие у женщин. Оно развивается из-за спаек, которые образуются между маточными трубами, яичниками и маткой, а также в просвете маточных труб. Эти спайки препятствуют нормальному выходу яйцеклетки из яичника во время овуляции и её дальнейшему продвижению по маточной трубе к полости матки.

В результате того же спаечного процесса существенно повышается риск внематочной беременности.

Внематочная беременность

Из-за несвоевременной диагностики и лечения острое воспаление часто переходит в хроническую форму, что может негативно сказаться на вынашивании беременности в виде:

• повышенного риска самопроизвольных выкидышей;
• неразвивающихся беременностей;
• воспаления плаценты (плацентита);
• преждевременных родов;
• воспалительных процессов в послеродовом периоде;
• внутриутробного инфицирования плода.

Воспаление плаценты и плодных оболочек при внутриутробной инфекции

Помимо этого, применение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и других технологий вспомогательной репродукции, к сожалению, во многих случаях не приводит к желаемому результату ^[2].

К сожалению, нельзя отчётливо выделить отдельные стадии пельвиоперитонита. Сначала развивается ВЗОМТ, у которого может не быть специфических симптомов, с дальнейшим переходом в пельвиоперитонит. Поэтому при первых подозрительных признаках необходимо сразу же обратиться к гинекологу.

При развитии непосредственно пельвиоперитонита у женщины появляется выраженный болевой синдром в нижних отделах живота с напряжением мышц передней брюшной стенки, что значительно затрудняет проведение гинекологического осмотра. Именно поэтому диагностика требует высокой квалификации специалиста.

В первую очередь врач тщательно собирает анамнез (историю жизни и болезни) пациентки. Для этого он уточняет, диагностировали ли у неё ранее ИППП, случался ли в последние дни незащищённый половой акт. Ему также важно понимать, как появилась боль: возникла ли она внезапно или усиливалась в течение некоторого времени.

После сбора анамнеза врач назначает комплекс лабораторных и инструментальных исследований, включающий:

• клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и скоростью оседания эритроцитов (СОЭ) — позволяет оценить выраженность системного воспаления и его характер;
• биохимический анализ крови с определением маркеров воспаления (в первую очередь С-реактивного белка) — для подтверждения острого воспалительного процесса;
• микробиологическое исследование отделяемого из половых путей — помогает выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и брюшной полости — основной метод визуализации, позволяющий обнаружить скопление жидкости, утолщение труб и тубоовариальные образования;
• пункцию заднего свода влагалища — забор жидкости из дугласова пространства при подозрении на гнойный процесс;
• диагностическую лапароскопию — наиболее точный метод, который позволяет осмотреть органы малого таза, оценить характер и распространённость воспаления, а при необходимости взять материал для исследования ^[3].

Пункция заднего свода влагалища

Чтобы поставить правильный диагноз, необходимо провести дифференциальную диагностику. Для этого важно исключить:

• беременность;
• гемоперитонеум (скопление крови в брюшной полости, например при внематочной беременности или разрыве яичника);
• разлитой перитонит хирургического происхождения;
• аппендикулярный инфильтрат (плотное воспалительное образование);
• тубоовариальный абсцесс;
• параметрит ^[2].

Аппендикулярный инфильтрат

Пельвиоперитонит — это острое, жизнеугрожающее состояние, поэтому его лечением, как правило, занимается междисциплинарная команда специалистов, которая включает акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога и нередко хирурга. Основные цели лечения — устранить острое воспаление, восстановить нормальное кровообращение и не допустить развития осложнений.

При подозрении на пельвиоперитонит пациентку срочно госпитализируют в гинекологический стационар. Дальнейшее лечение состоит из двух этапов: медикаментозного и хирургического. Часто их проводят параллельно.

Медикаментозное лечение

В первую очередь пациентке назначают инфузионную, комплексную антибактериальную и противовоспалительную терапию.

Антибактериальные препараты назначают эмпирически (т. е. до выяснения основного возбудителя), так как определение чувствительности микробов занимает слишком много времени. Учитывая полимикробную этиологию, предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия или их комбинациям. Чтобы они начали работать быстрее, в течение первых нескольких дней медикаменты вводят внутривенно, позже возможен переход на таблетированную форму. Общая длительность антибактериальной терапии — не менее 14 дней ^[8].

Чтобы не допустить активного размножения дрожжеподобных грибов на фоне антибиотиков, обязательно назначают противогрибковые препараты.

Инфузионная терапия (капельницы) направлена на устранение общей интоксикации, коррекцию электролитных нарушений и нормализацию состояния крови. К основному лечению также добавляют противоаллергические средства для снижения чувствительности к микробным антигенам.

Эффективность консервативной терапии оценивают по лабораторным показателям и клинической картине (уменьшению лихорадки и болевого синдрома). Если пациентке не становится лучше в течение суток, ей проводят операцию; если показатели ухудшаются, хирургическое вмешательство назначают в ближайшие час–полтора.

Хирургическое лечение

Его проводят, чтобы удалить очаг воспаления, провести санацию и дренирование полости малого таза и брюшной полости ^[3].

К особенностям операций при гинекологическом перитоните относится стремление сохранить репродуктивную функцию женщины. Методом выбора является лапароскопия. Объём вмешательства определяется возрастом пациентки, распространённостью процесса и сопутствующей патологией органов малого таза. При необходимости гистерэктомии (удаления матки как источника инфекции) показана нижнесрединная лапаротомия — полостная операция с разрезом в нижних отделах живота ^[3].

Лапароскопия

Эффективность лечения оценивают по исчезновению симптомов заболевания и удалению возбудителя.

Следует отметить, что оперативное лечение пельвиоперитонита часто приводит к снижению овариального резерва, что негативно влияет на последующее наступление беременности ^[6].

Реабилитация

Учитывая повышенный риск образования спаек, в комплексное лечение ВЗОМТ включают препараты, которые препятствуют развитию фиброза, в том числе разрушают избыточные элементы соединительной ткани, но при этом не нарушают процесс восстановления. К таким средствам относится препарат Лонгидаза, который можно комбинировать с антибиотиками, противовирусными, противогрибковыми, антигистаминными препаратами и глюкокортикостероидами ^[10].

Кроме того, каждой пациентке после перенесённого пельвиоперитонита показаны реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику рецидива заболевания и восстановление репродуктивной функции. Помимо активной профилактики ВЗОМТ, применяют физиотерапевтические методы: электрофорез, магнито- и лазеротерапию.

Пельвиоперитонит — это жизнеугрожающее состояние, поэтому его нельзя игнорировать. При отсутствии лечения оно может привести к летальному исходу. Своевременная и адекватная терапия помогает устранить острый воспалительный процесс и в большинстве случаев позволяет добиться полного клинического выздоровления. Однако даже при оптимальном лечении сохраняется риск отдалённых осложнений, связанных с формированием спаечного процесса в малом тазу, который нарушает работу внутренних органов и приводит к бесплодию ^[9].

Специфической профилактики пельвиоперитонита нет. Также не существует вакцины, которая бы могла защитить женщину от всех возможных возбудителей ВЗОМТ. Однако, чтобы снизить риск развития заболевания, необходимо:

• проходить своевременную диагностику и лечение инфекционно-воспалительных заболеваний женских половых органов;
• использовать барьерные средства контрацепции, защищающие от ИППП;
• исключить случайные половые связи;
• соблюдать правила личной и интимной гигиены ^[3].