Парвовирусная инфекция - симптомы и лечение

Парвовирусная инфекция (Parvovirus infection) — это острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является парвовирус В19V. Оно сопровождается многообразными симптомами: у детей чаще всего краснеют щёки и появляется специфическая «кружевная» экзантема на теле, у взрослых возникают различные полиартриты и артропатии. Возможно развитие хронической формы заболевания.

Парвовирусная инфекция у ребёнка [1]

Парвовирусная инфекция также известна как «пятая болезнь», так как серди всех вирусных инфекций, вызывающих сыпь у детей, она занимает пятое место по частоте после кори, краснухи, ветряной оспы и розеолы. Иногда её называют «болезнь пощёчины» из-за того, что покраснение щёк у детей напоминает след от ладони ^[1].

При сопутствующих заболеваниях она протекает значительно тяжелее и может привести к серьёзным последствиям, но такое происходит редко. В остальных случаях выздоровление наступает через несколько недель, после чего у пациента формируется стойкий иммунитет.

Парвовирус В19 (от латинского «parvum» — маленький) — это ДНК-содержащий вирус, не имеющий оболочки, размером 18–24 нм. Он состоит из 20 граней и 5596 нуклеотидов, кодирует два структурных и один неструктурный белок (VP1, VP2 и NS1), влияние которых до сих пор изучается ^[7]. Парвовирус В19 относится к семейству Parvoviridae, которое включает множество патогенных вирусов животных: вирус панлейкопении, парвовирус собак, вирус фетального агранулоцитоза у кошек и др.

Выделяют 3 генетические группы вируса, но опасным для человека является только штамм В19V ^[5]. У него нет липидной оболочки, поэтому он выдерживает замораживание, нагревание до 60 °C в течение часа, а также воздействие различных дезинфицирующих средств.

Пути распространения инфекции:

• воздушно-капельный — заражение происходит через воздух;
• контактно-бытовой — вирус передаётся через руки, предметы обихода и ухода за больным;
• гемоконтактный — заражение происходит половым путём и при медицинских манипуляциях, связанных с кровью;
• вертикальный — передаётся от матери плоду.

Больной человек заразен уже за 1–2 дня до появления первых симптомов. Как показывает практика, больше всего случаев заражения парвовирусной инфекцией приходится на конец зимы и весну. Обычно вирус вызывает локальные вспышки среди детей 5–7 лет каждые несколько лет. Взрослые подвержены болезни меньше, так как они не так тесно контактируют с другими людьми на работе или в других организованных коллективах, как малыши в детских садах.

После перенесённой инфекции у человека вырабатываются антитела IgG, которые формируют стойкий иммунитет. Количество людей с иммунитетом увеличивается с возрастом: среди малышей до 5 лет лет таких насчитывается 2–15 %, среди детей и подростков в возрасте 6–19 лет — 15–60 %, среди взрослых — 30–60 % ^[11].

Классическое течение заболевания

У детей болезнь начинается с неспецифических симптомов в первые 2–5 дней: лихорадки, слабости, боли в мышцах и озноба. Чуть позже краснеют щёки, а спустя 1–4 дня появляется папулёзная сыпь с синюшным оттенком. Чаще всего её наблюдают на разгибательных поверхностях рук и ног, но иногда она распространяется по всему телу ^[7]. Затем центральные участки высыпаний бледнеют, образуя своеобразный сетчатый или «кружевной» вид. В 70 % случаев сыпь сопровождается зудом ^[13].

Сыпь у ребёнка [14]

В течение 10 дней сыпь постепенно исчезает без шелушения. Периодически она возвращается под воздействием физических факторов: солнечных лучей, холода и высокой температуры, в том числе после горячей ванны.

У взрослых болезнь проявляется лихорадкой, ознобом, головной и мышечной болью, кашлем, покраснением и болью в горле, иногда с возникновением эрозий на слизистых языка, губ и мягкого нёба. Также у пациента снижается уровень ретикулоцитов (молодых эритроцитов), но через 7–10 дней он восстанавливается ^[11][12].

Спустя 17–18 дней от начала болезни появляется сыпь, в том числе по типу «перчаток и носков», отёки рук и ног, артралгии и полиартриты — симметричное поражение крупных и мелких суставов, которое сопровождается болью. Интенсивность болевого синдрома может быть разной. Иногда он становится настолько сильным, что пациент не может самостоятельно передвигаться. Суставы становятся отёчными и горячими на ощупь. При этом инфекция протекает доброкачественно и не разрушает костную ткань ^[2].

Сыпь по типу «перчаток и носков» [15]

Синдром полиартропатии наблюдается у 75 % взрослых с парвовирусной инфекцией, чаще у женщин средних лет. В процесс вовлекаются пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные и голеностопные суставы. Симптомы полиартропатии могут сохраняться в течение 3 месяцев и повторяться несколько раз за год ^[12].

Другие варианты течения заболевания

В зависимости от наличия сопутствующей патологии иммунной или кроветворной систем, варианты течения парвовирусной инфекции могут меняться.

Истинная красноклеточная аплазия (PRCA) развивается у людей любого возраста с ослабленным иммунитетом (как с первичными, так и вторичным иммунодефицитом). Если организм не вырабатывает антитела к В19, заболевание приобретает хронический характер и в дальнейшем комбинируется с другими инфекциями. В этом случае костный мозг не может вырабатывать достаточное количество эритроцитов, что сопровождается выраженной слабостью, головокружением, быстрой утомляемостью, чувством зябкости, сонливостью, учащённым сердцебиением, одышкой при обычной физической нагрузке, бледностью кожи и слизистых оболочек Со временем у пациента развивается тяжёлая анемия, требующая частых переливаний крови ^[11].

Костный мозг производит клетки крови

Транзиторный апластический криз наблюдается у пациентов с заболеваниями крови, при которых разрушаются эритроциты (например, серповидноклеточной анемией, приобретённой гемолитической анемией, талассемией и т. д.). Так как вирус В19 в течение 5–7 дней подавляет эритропоэз, т. е. не даёт незрелым клеткам развиться до эритроцитов, которых и так не хватает из-за основной болезни, состояние человека может усугубиться, вплоть до развития более тяжёлой анемии. Она проявляется сонливостью, повышенной утомляемостью, головокружением, учащённым сердцебиением, одышкой, сниженным аппетитом, бледностью кожи, болью в мышцах и судорогами.

Эритропоэз

Кроме того, при таких болезнях крови организм пытается восполнить недостаток эритроцитов, ускоряя их обновление. Однако более высокая скорость кроветворения подразумевает увеличение количества незрелых клеток, которые более восприимчивы к вирусной инфекции ^[11].

Стоит отметить, что истинная красноклеточная аплазия и транзиторный апластический криз встречаются очень редко: лишь в том случае, если заражение по времени совпало с первичными проявлениями сопутствующих патологий.

Водянка плода. Если беременная инфицирована парвовирусом В19, в 30 % случаев патологический процесс также развивается и у ребёнка (наиболее опасный период — 10–28-ая недели гестации) ^[11]. У плода наблюдаются отёки и скопление жидкости по всему телу, в том числе в полости черепа и вокруг сердца. После рождения у ребёнка отмечается тяжёлая анемия, увеличение черепа, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность (одышка, отёк, гипотония, учащённое сердцебиение, посинение губ и мочек ушей). Внутриутробная гибель плода наблюдается в 5–9 % случаев ^[5].

Врождённая эритроцитарная аплазия. Развивается у детей, заражённых парвовирусом внутриутробно. В этом случае также нарушается развитие эритроцитов, что ведёт к тяжёлой хронической анемии и стойкой вирусной инфекции в костном мозге. Кроме симптомов тяжёлой анемии также отмечаются замедление физического развития и признаки различных форм остеомиелита, от лёгкого до септического, при котором инфекционно-воспалительный процесс поражает все элементы кости.

Остеомиелит

Парвовирус чаще всего попадает в организм человека воздушно-капельным путём, реже гематогенным и вертикальным. Через слизистые оболочки дыхательных путей он проникает в кровь, а затем в костный мозг.

В19 обладает высоким сродством с клетками-предшественницами эритроцитов, что объясняет их быстрое инфицирование и преждевременное разрушение. Распространение инфекции зависит от присутствия в крови белка эритропоэтина (чем его больше, тем быстрее разрушаются клетки-предшественницы эритроцитов). Увеличение производства этого белка также вызывает кровопотерю, гипоксию, ишемию почек и анемические состояния.

На клеточном рецепторе В19 обнаружили Р-антиген эритроцита, что объясняет чувствительность и ориентированность вируса на клетки эритроидного ряда. Этот антиген связывает вирус с поверхностью клетки, но его недостаточно для непосредственного проникновения. Попасть вирусу внутрь помогают корецепторы (VLA-5 и Кu80-аутоантиген), которые в свою очередь находятся только на незрелых кровяных клетках ^[11]. Поэтому они инфицируются в фазе деления (удвоения), а в зрелые клетки вирус не проникает.

Механизм внедрения вируса

Р-антиген также располагается на клетках плаценты и внешнего слоя оболочки зародыша, клетках головного мозга, печени, почек, синовиальных оболочек, эндотелия, лимфатической ткани, эпителиальных и мышечных клетках, в эмбриональных клетках миокарда и на поверхности мегакариоцитов (клетках костного мозга, из которых позже образуются тромбоциты). Именно поэтому при парвовирусной инфекции симптомы могут быть столь разнообразными.

Люди, у которых нет Р-антигена, невосприимчивы к парвовирусной инфекции, однако такое случается крайне редко ^[13].

В ответ на проникновение вируса В19 иммунная система вырабатывает антитела IgM и IgG. IgМ обнаруживают примерно через 10–12 дней после заражения, IgG — через 2 недели. IgG сохраняются на всю жизнь, что является залогом стойкого пожизненного иммунитета после перенесённого заболевания.

Антитела могут играть сразу две роли в патогенезе:

• положительную — нейтрализующие антитела помогают пациенту избавиться от вируса как при острых, так и при долготекущих процессах;
• негативную — иногда при переизбытке антител они объединяются в циркулирующие иммунные комплексы и провоцируют развитие атипичных форм болезни, что только ухудшает её течение.

В литературе описаны случаи сохранения вирусной ДНК парвовируса В19 в крови беременной на время всей беременности. Кроме того, в течение нескольких лет после выздоровления вирусное ДНК парвовируса может определяться в некоторых тканях организма. Механизм данных явлений пока не ясен ^[11].

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) указаны 3 формы болезни:

• В08.3 Эритема инфекционная — классическая форма.
• В34.3 Парвовирусная инфекция неуточнённая — транзиторный апластический криз и истинная красноклеточная аплазия ^[4].
• Р35.8 Другие врождённые вирусные инфекционные заболевания — водянка плода и врождённая эритроцитарная аплазия ^[5].

По течению патологического процесса выделяют 2 формы болезни:

• типичная (классическая): острая (длится 1–3 месяца) и хроническая (длится более 3 месяцев);
• атипичная: субклиническая (симптомы выражены слабо) и бессимптомная.

Стадии развития классической формы болезни:

• инкубационный период — длится 4–14 суток (иногда до 20 дней);
• продромальный период (предвестник болезни) — может отсутствовать или проявляться невысокой температурой, головной болью, ринитом, тошнотой и рвотой (длится 2–5 дней);
• острый клинический период — появляются специфические реакции организма на проникновение вируса;
• период реконвалесценции — исчезают симптомы, нормализуются лабораторные показатели, формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Осложнения парвовирусной инфекции развиваются довольно редко, обычно они появляются у пациентов с иммунодефицитом и болезнью крови.

К основным осложнениям относят:

• молниеносный тяжёлый (самоограничивающийся) гепатит — развивается у детей, проявляется ощущением тяжести в боку справа, сильным кожным зудом, желтушностью кожи и слизистых оболочек, осветлением кала и потемнением мочи, тошнотой, а также потерей аппетита ^[9];
• парвовирусный миокардит — сопровождается аритмией, учащённым сердцебиением и болью в грудной клетке;
• некротизирующий васкулит — среди признаков выделяют пурпуру (сыпь в виде лиловых пятнышек), артралгии, слабость и поражение почек;
• болезнь Кавасаки — проявляется лимфаденопатией, болью в суставах и животе, головной болью и диареей;
• болезнь Шенлейн — Геноха — сопровождается красными высыпаниями на коже, чаще на ногах и ягодицах, умеренными или сильными приступообразными болями в животе и суставах;
• синдром перчаток и носков — длительное сохранение сыпи на ладонях и стопах;
• синдром хронической усталости;
• менингит, энцефалит и невротические осложнения — проявляются тиками и повышенной тревожностью;
• гломерулонефрит — заподозрить можно по постоянным болям в пояснице, отёку лица и ног, а также после появления примесей в моче ^[7];
• гемофагоцитарный синдром — сопровождается повышением температуры от 38,5 °С (держится дольше недели), увеличением селезёнки (выступает больше чем на 3 см из-под края рёберной дуги) и характерными показателями лабораторных анализов (дефицит двух или трёх видов клеток крови, снижение уровня гемоглобина, тромбоцитов и нейтрофилов);
• интерстициальная пневмония — сохраняется стойкий синдром интоксикации, надсадный кашель и боль в груди.

Парвовирус В19 предположительно может влиять на развитие опухолей толстой кишки ^[6]. В связи с этим после перенесённой парвовирусной инфекции взрослым пациентам рекомендуют ежегодно делать УЗИ органов брюшной полости и сдавать кал для общего анализа и на скрытую кровь. Также важно следить за регулярностью и качеством стула, а при развитии запоров проконсультироваться с гастроэнтерологом.

Кроме физикального осмотра, в ходе которой выявляют характерные симптомы, при подозрении на парвовирусную инфекцию обязательно проводят лабораторную диагностику.

Дети с классическим течением парвовирусной инфекции вообще не нуждаются в каких-либо диагностических методах, кроме общего анализа крови.

В других случаях убедительным доказательством в пользу такого диагноза является обнаружение парвовирусной ДНК с помощью ПЦР-теста. В качестве биологического материала могут использовать сыворотку крови, плазму, ликвор (спинномозговую жидкость), пунктат костного мозга, биоптат кожи, амниотическую жидкость, которая находится внутри плодных оболочек, ткани плаценты и плода. Этого метода достаточно для диагностики пациентов любого возраста без сопутствующих заболеваний, например гемоглобинопатии или иммунодефицитов.

Также могут использовать серодиагностику (иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблот IgG и IgM) — метод, с помощью которого обнаруживают не сам возбудитель, а антитела. Он не так популярен, как ПЦР-тест, потому что в этом случае тяжелее интерпретировать результаты. Дело в том, что при парвовирусной инфекции IgМ в крови может циркулировать в течение полугода после инфицирования. Поэтому, чтобы уточнить этап заболевания, ИФА необходимо делать несколько раз с определёнными интервалами ^[2]. Особенно важное значение серодиагностика принимает во время беременности, так как она помогает определить наличие и уровень вирусной нагрузки. В остальных случаях обычно достаточно ПЦР-теста.

Трактовка серодиагностических результатов:

• есть IgG, но нет IgМ — у человека выработан иммунитет, нет риска развития врождённой инфекции при беременности;
• есть IgМ, но нет IgG — «свежее» инфицирование или ложноположительный результат, рекомендуется повторить обследование через 2 недели для подтверждения диагноза;
• есть и IgG, и IgМ — возможно заражение, есть вероятность, что вирус находится в инкубационном периоде, необходимо повторное обследование через 2–4 недели, если до этого пациент общался с больным парвовирусом;
• наличие IgМ и IgG при повторном анализе — подтверждение острого инфекционного процесса или недавнего инфицирования (если IgG нарастает, это говорит о недавнем инфицировании; если снижается, — заражение произошло более 6 месяцев назад).

К сожалению, в России исследование на маркеры парвовирусной инфекции В19 не входит в стандарт обследования беременных. Поэтому врачи не насторожены к этой инфекции и могут не обратить внимание на характерные симптомы вроде сыпи и артралгий. Во многом это связано с низкой информированностью медицинского персонала и недооцениванием реальных рисков заражения и последствий.

По рекомендации ВОЗ, если у беременной диагностирована острая парвовирусная инфекция, необходимо ежедневно контролировать частоту движения плода и в течение 8–12 недель каждые 14 дней делать УЗИ, чтобы исключить неиммунную водянку.

Если на УЗИ появились признаки внутриутробного инфицирования, нужно подтвердить заражение парвовирусом. Сделать это можно только с помощью ПЦР. Для анализа до рождения обычно берут амниотическую жидкость (амниоцентез) или кровь плода (кордоцентез). После рождения для анализа могут взять кровь, мочу, слюну, ткани плаценты или самого плода. 

Кордоцентез

Допплерография (исследование кровотока в сосудах) плода помогает выявить анемию, что также может указывать на развитие парвовирусной инфекции. Определить уровень гемоглобина у плода возможно только при кордоцентезе, однако его делают крайне редко из-за риска гибели плода ^[2]. Показанием к этой процедуре является только тревожная картина при УЗИ.

Если после рождения у ребёнка диагностируют гемоглобинопатию или иммунодефицит, ему также назначают серодиагностику, анализ на вирусную ДНК и общий анализ крови с определением количества ретикулоцитов. Здоровым детям эти исследования не требуются ^[1].

Парвовирусную инфекцию дифференцируют с корью, краснухой, энтеровирусной инфекцией и аллергическими дерматозами у детей, а также с псевдотуберкулёзом у взрослых ^[7].

Парвовирус не чувствителен ко всем видам современных противовирусных препаратов, поэтому терапия направлена на укрепление сил организма и устранение симптомов болезни, чтобы облегчить её течение и ускорить выздоровление. Т. е. основной вид лечения — поддерживающая симптоматическая и общеукрепляющая терапия. В неё входит приём жаропонижающих и нестероидных противовоспалительных препаратов, использование антисептиков для слизистых, питьевой режим, витаминизированное гипоаллергенное рациональное питание, постельный режим и динамическое наблюдение врача ^[7].

Патогенетическая терапия, направленная на замедление развития болезни, включает внутривенную трансфузию (переливание) компонентов крови при тяжёлой степени анемии.

Пациентам с иммунодефицитами и чистой эритроцитарной аплазией для уменьшения вирусной нагрузки и усиления выработки клеток крови назначают 2–3 внутривенные инъекции иммуноглобулина с интервалом в 24 часа ^[1].

Беременные получают лишь симптоматическое лечение по показаниям, в то время как терапия плода зависит от триместра беременности и степени выраженности патологического процесса. На более поздних сроках беременности возможно внутриутробное переливание крови при тяжёлой анемии плода (гемоглобин менее 80 г/л). Однако основной тактикой всё же является динамическое наблюдение. После 32-й недели гестации вызывают досрочные роды, чтобы как можно скорее начать поддерживающее лечение и ускорить созревание лёгочной ткани ^[5].

Прогноз у детей и взрослых без сопутствующих заболеваний благоприятный: через несколько недель они выздоравливают, иногда даже без лечения. Однако это не значит, что можно не обращаться к врачу. В любом случае необходимо пройти все обследования, чтобы убедиться, что это именно классическая парвовирусная инфекция, а не осложнённая форма или совсем другая болезнь, например корь или краснуха.

Для людей с железодефицитами, серповидноклеточной анемией и талассемией парвовирус крайне опасен, так как в этом случае есть риск развития апластических кризов, тяжёлых анемий и других состояний, требующих коррекции в условиях стационара. Прогноз зависит от адекватности и скорости проводимой терапии.

Неиммунная водянка может пройти самопроизвольно. После переливания выздоравливают 80 % плодов ^[5].

Как правило, у переболевших формируется пожизненный иммунитет, но описаны случаи повторного заражения у людей с иммунодефицитами ^[11].

Профилактика парвовирусной инфекции

Эффективной профилактики не существует, а вакцинация находится на стадии разработки. В дальнейшем планируется в обязательном порядке вакцинировать пациентов с серповидноклеточной анемией и другими гемолитическими анемиями, чтобы не допустить развитие апластического криза ^[2].

Лабораторный скрининг на наличие антител и ДНК вируса у беременных и планирующих беременность женщин не регламентирован на федеральном уровне, хотя этого было бы достаточно для эффективной профилактики внутриутробных патологий. Поэтому важно, чтобы врачи при подозрении на внутриутробную инфекцию в том числе учитывали риск парвовирусной инфекции и при наличии характерных симптомов проводили ПЦР-тест на парвовирус.

Неспецифическая профилактика включает в себя обычные правила гигиены. Следует регулярно мыть руки с мылом, не пользоваться чужими личными средствами ухода (полотенцами, зубными щётками, расчёсками и т. д.), а вне дома использовать влажные салфетки и антисептики.