Парурез (стеснительный мочевой пузырь) - симптомы и лечение

Парурез (Paruresis) — это трудность или невозможность мочеиспускания в общественных местах, в присутствии другого человека или на открытых пространствах.

Другие названия болезни: парурезис, стеснительный мочевой пузырь, робкий мочевой пузырь.

Сам парурез чаще всего относят к социально тревожному расстройству (социальной фобии) ^[1]. При этом сам диагноз «социальная фобия» и его границы являются предметом дискуссий психиатров. Например, страх непроизвольного мочеиспускания в неподходящем месте или в неподходящее время называется урофобией, она не имеет отношения к парурезу.

Пациент с парурезом может не подозревать, что его особенность можно квалифицировать как расстройство. Чтобы сходить в туалет, ему нужно закрытое место, которое он может контролировать. Если человек находится на природе или в туалете без кабинок, куда в любой момент кто-то может зайти или там уже находятся другие люди, ему будет трудно помочиться, либо он совсем не сможет это сделать. В случае если другой человек появится в момент мочеиспускания, оно прекратится.

Распространённость паруреза

Обычно парурез чаще встречается у мужчин, но надо помнить, что женское мочеиспускание более закрыто, так как в уборных почти всегда есть кабинки и в большинстве культур не принято, чтобы женщины мочились на обочине дороги ^[4]. Из-за такой скрытности эти пациентки реже попадают в поле зрения специалистов. Однако есть те, кто не может сходить в туалет, если в уборной ещё кто-то есть. Иногда женщины в целом не могут мочиться на работе или в гостях, поэтому терпят до дома.

Исследования показывают, что около 38 % пациентов с парурезом избегают поездок, 25 % — ограничивают себя в спортивных мероприятиях и вечеринках, а 37 % — отказываются от спорта ^[7].

Парурез в лёгкой форме есть у 16–26 % населения, а в тяжёлой у 7–15 % ^[2][4]. Можно сделать вывод о том, что это состояние достаточно распространено и требует повышенного внимания, особенно если ухудшает качество жизни пациента.

Многие исследования отмечают, что шансы развития как лёгкой, так и тяжёлой формы паруреза выше у мужчин и у тех, кто страдает хотя бы одним тревожным расстройством ^[4].

Причины и факторы риска развития паруреза

Первопричиной нарушения в теле, приводящего к парурезу, является большое эмоциональное напряжение. Человек не может справиться с ним на уровне психики, поэтому оно проявляется на уровне тела.

К группе риска относятся:

• чувствительные люди, не склонные к конфликтам и конкуренции, а также запрещающие себе проявлять агрессию;
• люди с тревожными, социально-тревожными и депрессивными расстройствами;
• люди с трудностями распознавания своих эмоций и контакта с ними;
• мужчины;
• дети из семей тревожного и гиперопекающего типа.

Проявлениями паруреза являются:

• неспособность помочиться в присутствии другого человека;
• невозможность помочиться, если кто-то ждёт свою очередь в туалет;
• отказ мочиться в гостях;
• невозможность помочиться дома, если в нём есть чужие люди;
• избегание общественных туалетов;
• опасение, что кто-то услышит звук мочеиспускания или запах мочи;
• беспокойство или тревога при необходимости помочиться;
• ограничения в воде, напитках или фруктах, чтобы снизить потребность в мочеиспускании;
• ограничение путешествий и участия в общественных мероприятиях или отказ от них ^[11].

Мочеиспускание связано с эмоциональным расслаблением и удовольствием. В норме взрослый человек мочится около 6 раз за день, однако после 50 лет частота может увеличиться из-за возрастных особенностей мочеполовой системы ^[8].

Обычно человек может отложить акт мочеиспускания и потерпеть какое-то время, но позаботиться о том, чтобы не терпеть слишком долго. Эта способность контролировать момент похода в туалет напрямую зависит от слаженной работы самого мочевого пузыря — мышечного мешка, выполняющего две функции:

• накопление мочи — детрузор (мышечная оболочка мочевого пузыря) должен быть расслаблен, а сфинктеры сокращены;
• опорожнение пузыря — детрузор сокращается, сфинктеры расслабляются.

Процесс мочеиспускания в норме

Нервная система координирует работу мышц сразу на нескольких уровнях.

Рефлекторное опорожнение мочевого пузыря происходит благодаря работе крестцового центра в спинном мозге. Это используют при самостоятельном лечении паруреза путём задержки дыхания.

Накопление и опорожнение координируется в стволе головного мозга.

Осознанное управление мочеиспусканием происходит в коре больших полушарий, также задействуются лимбическая система и гипоталамус, где возникает эмоциональное окрашивание мочеиспускания и связь эмоционального состояния с мочеполовой системой. Чаще всего специалисты работают с проблемой на этом уровне.

Стрессовое состояние действительно сильно влияет на мочеполовую систему. Например, гормоны стресса адреналин и норадреналин обеспечивают удержание мочи в мочевом пузыре. Если необходимость помочиться при других людях вызывает сильный стресс, то невозможность это сделать становится естественным последствием состояния «бей-беги», в которое человек попадает в результате работы симпатической нервной системы.

Действует и обратная зависимость: хронически повышенный уровень кортизола и других гормонов стресса у тревожных людей нередко провоцирует асептическое (безбактериальное) воспаление стенок мочевого пузыря и развитие интерстициального цистита. Постоянное раздражение тканей приводит к тому, что мышцы тазового дна рефлекторно зажимаются, этот спазм становится хроническим. И хотя сам по себе парурез не является воспалительным заболеванием, эта вызванная стрессом физиологическая зажатость становится идеальной почвой для закрепления психологического блока. В результате человеку функционально гораздо труднее расслабиться в общественном месте.

Воспаление мочевого пузыря

Стоит отметить, что регулярное длительное удержание мочи не обязательно приводит к болезни, однако оно способно перерастягивать детрузор и нарушать естественное вымывание бактерий, это потенциально повышает риск развития урологических инфекций или застойных явлений.

Дебют паруреза чаще всего приходится на подростковый возраст и период школьной адаптации, когда ребёнок впервые сталкивается с жёсткой иерархией и конкуренцией в коллективе. В этот момент интимный процесс мочеиспускания, требующий полного расслабления, оказывается в социально напряжённом контексте. В психологии этот феномен объясняется эволюционным механизмом. Если у многих животных выделение мочи является сигналом доминирования и способом заявить о себе, то у человека в стрессовой ситуации (из-за страха оценки или борьбы за статус) срабатывает обратный рефлекс. Нахождение в туалете воспринимается как уязвимое положение. Невозможность доминировать в чужой среде приводит к тому, что вегетативная нервная система переходит в режим «боевой готовности», вызывая рефлекторный спазм сфинктеров.

В дальнейшем течение паруреза во многом зависит от того, как ребёнок адаптируется к социуму. Сложность паруреза заключается в том, что каждая неудача в мочеиспускании запускает тревогу, усиление которой усугубляет трудности в следующий раз. При этом ребёнок или подросток редко может обсудить эту проблему с кем-то из взрослых и получить своевременную помощь.

Если ребёнок или подросток относится к какой-то из групп риска, проблема закрепляется на уровне поведения и представления о самом себе. В дальнейшем, уже во взрослом возрасте, человек начинает корректировать свой образ жизни из-за паруреза, что положительно подкрепляет его. В таком случае расстройство может значительно усугубляться, круг возможностей помочиться будет становиться всё уже и уже. Это может дойти до того, что и дома человек может сходить в туалет только в полном одиночестве и при всех закрытых дверях. Чем дальше, тем больше представление человека о своём состоянии закрепляется как безнадёжное, это принципиально влияет на возможность исправить ситуацию. Социальная дезадаптация также усиливается, так как невозможность спокойно помочиться в обычных условиях затрудняет совместное времяпрепровождение с другими людьми, возможность построения отношений и развития социальных связей. Однако это состояние можно успешно корректировать, вплоть до полного излечения, поэтому важно не закрываться в себе, а обращаться к специалистам.

В современной медицине это состояние рассматривают на стыке двух дисциплин. В рамках урологического подхода парурез оценивают как функциональное нарушение — психогенную задержку мочи, вызванную ошибочной автономной блокировкой сфинктера ^[13]. В то же время в психиатрической практике его исследуют через призму соматоформных вегетативных расстройств (так как с мочеполовой системой нет органических проблем) и считают специфическим телесным проявлением социофобии. Оба подхода сходятся в том, что первопричиной нарушения выступает сильное эмоциональное напряжение: человек не может справиться с тревогой на уровне психики, из-за чего она манифестирует на телесном уровне в виде мышечного спазма.

Для шкал определения тяжести паруреза применяют шкалу SBS, которая учитывает сразу три параметра: трудности мочеиспускания при других людях, страдание и нарушение функционирования ^[12]. На основании результатов выделяются три степени паруреза:

• Лёгкая степень. Человек отмечает неловкость при необходимости сходить в туалет в присутствии посторонних и трудности с расслаблением, ему нужно дополнительно сосредоточиться на процессе. Он предпочитает мочиться в туалете с кабинками или уединяется индивидуально, если это происходит на природе. Социальная жизнь не страдает, тревоги по поводу акта мочеиспускания нет.
• Средняя степень. Возникают трудности с тем, чтобы помочиться в туалете с кабинками, если в помещении ещё кто-то есть или кто-то ждёт свою очередь. Мочеиспускание становится темой для переживаний.
• Тяжёлая степень. Человек не может помочиться у себя дома, если в квартире есть другие люди. Состояние сопровождается болями внизу живота, ознобом, головокружением и учащённым сердцебиением.

Течение паруреза существенно зависит от выраженности тревожных расстройств, которые часто сопутствуют этому состоянию ^[3][10].

Парурез не несёт прямой угрозы для жизни человека, однако при средней и тяжёлой степени могут развиться осложнения со стороны мочеполовой системы. Например, если мочевой пузырь регулярно перерастягивается, временно снижается эффективность его сокращения, из-за чего могут возникать дополнительные трудности с началом мочеиспускания или невозможностью полноценного опорожнения ^[5]. Этому могут также сопутствовать воспалительные процессы.

Крайне редко при тяжёлой степени паруреза может понадобиться катетер, чтобы начать мочеиспускание.

При подозрении на парурез необходимо обратиться к урологу, чтобы исключить соматические расстройства, которые могут усугублять трудности мочеиспускания.

Врач обращает внимание на следующие критерии:

• трудности мочеиспускания связаны с местом;
• есть динамика с трудностями мочеиспускания в течение одного дня (днём хуже, вечером лучше);
• обострения происходят в стрессовые периоды;
• есть ли сопутствующие депрессивные или тревожные эпизоды;
• есть ли другие расстройства похожего генеза (головные боли напряжения, синдром раздражённого кишечника);
• симптомы заметно изменяются во время отдыха;
• при пальпации тазового дна наблюдается выраженный спазм мышц.

Лабораторная и инструментальная диагностика

После осмотра пациента могут направить на следующие исследования:

• общий анализ мочи и бактериальный посев;
• общий анализ крови;
• анализы на креатинин и глюкозу;
• тесты на инфекции, передаваемые половым путём (хламидии, микоплазму, уреаплазму);
• УЗИ почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи;
• урофлоуметрию (исследование скорости потока мочи).

Также могут рекомендовать осмотр гинеколога и ведение дневника мочеиспускания за 3–5 дней.

Урофлоуметрия

Если соматических (органических) причин нет, следует обратиться к психологу, психотерапевту или психиатру.

Дифференциальная диагностика

Парурез следует отличать от других состояний:

• аденомы предстательной железы у мужчин;
• стриктур уретры (патологических сужений) у мужчин;
• эндометриоза с вовлечением мочевого пузыря у женщин;
• инфекций мочевыводящих путей;
• камней в мочевом пузыре и уретре ^[11];
• опухолей;
• травм спинного мозга;
• сахарного диабета и т. д.

Одним из важнейших факторов течения болезни является отношение человека к возможности излечиться. Люди с парурезом могут пробовать справляться с ним самостоятельно или обращаться за медицинской помощью, однако точной статистики по выбору лечения нет. Известно, что только у трети пациентов с парурезом врачи смогли диагностировать это расстройство ^[7].

Самопомощь при парурезе

Чаще всего самостоятельно используют:

• Расслабление через длинный выдох. Часто при напряжении люди прекращают дышать, а для мочеиспускания нужно расслабиться. При желании помочиться следует сделать спокойный вдох на 4 счёта и длинный выдох — на 8. Это помогает включить парасимпатическую систему (систему расслабления) ^[6].
• Задержку дыхания до мочеиспускания. Задержка должна быть без напряжения и на значительный срок (чуть больше максимально возможного). В таком случае первый дискомфорт возникает не из-за нехватки кислорода, а из-за избытка углекислого газа. Внимание переключается с мочеиспускания на более критичные тревожные сигналы, кровь приливает к жизненно важным органам (мозгу и сердцу), мочеполовая система перестаёт блокироваться, происходит естественное мочеиспускание.
• Специальное слово. Здесь работают с созданием условного рефлекса. В процессе удачного и спокойного мочеиспускания человек должен повторять заранее выбранное слово. Некоторые пациенты используют само слово «парурез» в качестве шутки. Мамы маленьких детей часто говорят что-то вроде «пис-пис». В целом это может быть любое слово, которое человек постоянно произносит во время удачного мочеиспускания.
• Прогрессивную мышечную релаксацию. В этом случае перед началом мочеиспускания используют последовательное напряжение и расслабление разных групп мышц: правой/левой ягодицы, низа живота, мышц лобка, мышц правого/левого бедра и промежности.
• Постепенное усложнение задачи. Это один из принципов работы в КПТ (когнитивно-поведенческой терапии), который можно начать использовать самостоятельно. Суть в том, чтобы составить список сложности мочеиспускания от самого простого до самого сложного и начинать работать с ним постепенно. Например, самая простая ситуация — сходить в туалет у себя дома, затем задача усложняется — нужно помочиться дома у родителей или близких друзей. Для этого также можно использовать специальное слово, дыхательные практики и др. На каждом этапе обязательно активно использовать положительное подкрепление в двух вариантах: в случае успеха и в случае попытки. Важно его применять сразу или хотя бы в этот же день, можно часто (например, есть кусочек шоколадки).

Специализированная помощь при парурезе

Помимо самостоятельной работы, можно обратиться к немедикаментозному психотерапевту с базовым образованием врача или клинического психолога. Важно учитывать подходы, в рамках которых работает специалист.

КПТ-психотерапевт изменяет патологические связи в мыслях, чувствах и действиях. Это максимально быстрый способ изменить поведение, поэтому многие считают его более целесообразным. Если человека беспокоит только парурез, а всё остальное устраивает, то можно рассматривать этот способ решения проблемы.

Динамическая психотерапия фокусируется на работе с глубокими внутренними конфликтами и скрытыми переживаниями, человек их не осознаёт, но они напрямую управляют его поведением и вызывают телесные симптомы. Эти бессознательные процессы обычно проявляются в сновидениях, фантазиях и в том, как пациент строит отношения, в том числе с самим психотерапевтом.

В рамках этого подхода специалист помогает пациенту детально разобрать прошлый опыт, прожить вытесненные чувства и изменить застарелые защитные паттерны поведения. Главная цель такой терапии — научить человека бережно относиться к себе, самостоятельно справляться с жизненными трудностями и уверенно делать сознательный выбор в социуме. К методам динамической ориентации стоит обращаться в том случае, если цель лечения шире, чем просто избавление от паруреза, и пациент хочет качественно изменить отношение к самому себе и окружающим.

Также для улучшения навыков произвольной регуляции мочеиспускания используют метод биологической обратной связи. При нём человека учат сознательно управлять теми процессами в организме, которые обычно идут автоматически, например сердцебиением, мышечным напряжением, активностью мозга и др. С помощью биологической обратной связи можно научиться управлять альфа волнами электрической активности головного мозга и по-настоящему расслабляться.

Медикаментозная терапия не является приоритетной при лечении паруреза, но может назначаться при сопутствующих тревожных, депрессивных или фобических расстройствах.

На прогноз паруреза влияют следующие факторы:

• наличие и тяжесть сопутствующих тревожных и депрессивных расстройств ^[9][10];
• картина мира человека: считает ли он возможным избавиться от паруреза или думает, что это невозможно;
• имеет ли человек «скрытые выгоды» (например, парурез оправдывает снижение социальной активности, помогает избегать вопросов построения отношений с отдельными людьми и т. д.).

В целом можно смягчить течение паруреза, а в некоторых случаях — полностью избавиться от него.

Профилактика паруреза

Основной мерой предупреждения паруреза является профессиональная поддержка людей из группы риска. Им нужно помогать в адаптации и построении отношений с малым и большим социумом, особенно в подростковом возрасте и при попадании в новую среду, например при переезде, смене работы и эмиграции.

Для профилактики паруреза полезно научиться понимать и экологично выражать свою агрессию, а также освоить простые техники расслабления тела и управления эмоциями.