Травма (повреждение) спинного мозга - симптомы и лечение

Повреждение спинного мозга (Spinal cord injury) — это механическое воздействие на ткани спинного мозга, приводящее к нарушению его работы ^[2]. Чаще всего оно возникает при травме позвоночника. Однако поражение спинного мозга может быть и нетравматического характера (например, инфекционного или сосудистого).

Повреждение спинного мозга при травме позвоночника

Наиболее частые причины позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ): дорожно-транспортные происшествия (ДТП), падение с высоты и насилие ^[1]. Также травму можно получить на производстве, при ударе тупым предметом по спине, ножевом и огнестрельном ранении, а также при нырянии.

Причины ПСМТ

Распространённость травмы (повреждения) спинного мозга

По данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), на 2021 год в мире жило около 15,4 млн человек с повреждением спинного мозга. Мужчины сталкиваются с ним чаще женщин ^[1]. 1–5 % пострадавших составляют дети ^[3].

Почти в 25 % случаев травмы спинного мозга сочетаются с повреждением головного мозга, грудной клетки, брюшной полости, рук и ног ^[7].

Первые проявления травмы связаны со спинальным шоком — резкой реакцией на острую травму из-за запредельного торможения работы нейронов. В первые несколько суток он вызывает временное угнетение двигательных, чувствительных, рефлекторных и вегетативных функций, прежде всего ниже уровня повреждения. Поэтому у пациента может резко снизиться или полностью пропасть подвижность рук и ног, ухудшиться тонус мышц и рефлексы. Если причина неврологических симптомов — сотрясение спинного мозга, они могут пройти через несколько минут или суток.

После выхода из спинального шока клиническая картина становится более отчётливой. Она зависит от уровня и характера поражения спинного мозга, его конуса (концевой части) и корешков. При этом важно учитывать, что уровень повреждения позвоночника не всегда совпадает с уровнем поражения спинного мозга.

Основные симптомы поражения спинного мозга:

• слабость в мышцах (парез) или полное отсутствие движений в них (плегия);
• изменение мышечного тонуса;
• нарушение чувствительности;
• расстройство функции тазовых органов (мочеиспускания, дефекации и половой функции);
• болевой синдром;
• синдром Броун-Секара.

Изменения мышечного тонуса и двигательные нарушения. Их характер зависит от уровня повреждения спинного мозга и того, какие структуры нервной системы задеты.

В зависимости от того, какие структуры поражены — двигательные нейроны или проводящие пути — может развиться:

• Центральный парез (повышение тонуса, т. е. спастичность; усиление рефлексов): возникает при поражении проводящих путей в белом веществе спинного мозга или центральных нейронов в головном мозге.
• Вялый парез (снижение тонуса, гипотония, угасание рефлексов): развивается при поражении передних рогов спинного мозга (периферических нейронов) или корешков.

При одновременном поражении этих нейронов могут сочетаться признаки двух типов пареза, например повышенные рефлексы и мышечная атрофия, т. е. уменьшение объёма и силы мышцы. Такая картина наблюдается при травме шейного утолщения, когда может развиваться вялый парез в руках и центральный в ногах. Причина в том, что на этом уровне могут одновременно поражаться периферические нейроны, отвечающие за движения рук, которые расположены в передних рогах спинного мозга на этом уровне, и проводящие пути, идущие к нижележащим сегментам.

Строение спинного мозга

Проявления в зависимости от уровня поражения:

• при повреждении верхнешейного отдела после выхода из спинального шока может развиться спастичность и слабость (парез/плегия) в мышцах рук и ног;
• при повреждении нижнешейного отдела возможно сочетание сниженного тонуса в отдельных мышцах рук с повышенным тонусом в ногах;
• при повреждении грудного отдела в период спинального шока тонус в ногах может быть снижен, а после его разрешения при поражении проводящих путей обычно развивается спастичность;
• при поражении поясничного отдела и корешков возможно стойкое снижение мышечного тонуса ног, а при поражении конуса картина может быть смешанной.

Изменения мышечного тонуса важно оценивать для постановки диагноза и для выбора методов реабилитации.

Нарушение чувствительности. Поскольку расположение сегментов спинного мозга не совпадает с расположением одноимённых позвонков, снижение чувствительности тела начинается чуть ниже, чем место травмы.

Расстройство функции тазовых органов. Нарушения происходят из-за повреждения центров регуляции в сером веществе или проводящих путей в белом веществе. В остром периоде обычно развивается острая задержка мочи. Дальнейшие проявления зависят от уровня травмы:

• при травме шейного и верхнегрудного отделов позвоночника моча накапливается до появления сильного (императивного) позыва на мочеиспускание, после чего происходит её автоматическое (рефлекторное) выделение;
• при травме на уровне Th11–Th12 позвонков (где расположены поясничные сегменты спинного мозга) моча постоянно выделяется каплями по мере наполнения мочевого пузыря;
• при травме на уровне Th12–L1 позвонков (где расположены крестцовые сегменты спинного мозга) развивается задержка мочи с её парадоксальным выделением по каплям на фоне переполненного мочевого пузыря ^[11].

Отделы позвоночного столба и сегменты спинного мозга

Расстройства дефекации в виде задержки стула или недержания кала развиваются параллельно нарушениям мочеиспускания. Сбой происходит всегда и связан с поражением центров регуляции дефекации и мочеиспускания (в сером веществе) или проводящих путей (в белом веществе). При лёгкой степени поражения спинного мозга, если нейроны остались живы или соседние клетки смогли заменить погибшие, работа тазовых органов может постепенно восстанавливаться.

Болевой синдром. Особенно выражен при переломах пояснично-крестцового отдела с повреждением конского хвоста (пучка нервов, выходящих из нижних сегментов и связывающих спинной мозг с мышцами ног и органами малого таза). В этом случае, помимо слабости мышц в ногах и нарушения мочеиспускания, часто появляются сильные боли в спине и ногах.

Сдавление спинного мозга и другие осложнения при компрессионном переломе (при одновременном сжатии и сдавлении) позвоночника

Синдром Броун-Секара. Наблюдается, когда повреждена половина спинного мозга (например, при ножевом или огнестрельном ранении):

• на стороне травмы развивается парез конечностей (при повреждении шейного отдела — в руке и ноге; при повреждении грудного или поясничного отделов — только в ноге);
• на противоположной стороне тела ниже уровня поражения снижается болевая и температурная чувствительность ^[12].

Спинной мозг — это орган ЦНС, который играет основную роль в передаче информации между телом и головным мозгом. Он начинается от большого затылочного отверстия, где является продолжением ствола головного мозга, и заканчивается на уровне 1–2-го поясничных позвонков. Также он делится на сегменты: каждый из них снабжает нервами определённую группу мышц, внутренних органов и обеспечивает чувствительность соответствующего участка тела.

Сегменты спинного мозга и их связь с участками тела

По его проводящим путям сигналы поступают от кожи, мышц, сухожилий, кровеносных сосудов и внутренних органов в головной мозг и обратно. Также в спинном мозге расположены нейроны, которые самостоятельно управляют рефлекторной (автоматической) деятельностью тела, без участия головного мозга.

При острой спинномозговой травме можно выделить первичные и вторичные нарушения.

Первичные нарушения возникают в острейшей стадии. В первые часы после травмы в результате перелома или вывиха позвонков и разрыва связочного аппарата происходит механическое повреждение ткани спинного мозга и питающих его сосудов, гибель нейронов, отёк, кровоизлияние под оболочки или в ткань мозга (гематомиелия). Основными факторами, определяющими тяжесть травмы спинного мозга, являются степень первоначального разрушения и продолжительность сдавления спинного мозга.

Непосредственно после травмы развивается спинальный шок с атонией (снижением тонуса) и угнетением рефлексов. Это происходит из-за запредельного торможения спинальных нейронов, которые теряют связь с нейронами головного мозга, контролирующими их активность.

Вторичные нарушения возникают во всех стадиях. Они начинаются в течение нескольких минут после первичной травмы и продолжаются в течение недель или месяцев. Такие нарушения связаны с возникшей гипоксией (кислородным голоданием), активацией процессов нейровоспаления и формированием кистозно-рубцовых изменений в ткани мозга. Это приводит к гибели нейронов, в том числе на участках, отдалённых от непосредственного очага поражения, и нарастанию компрессии (сдавлению) спинного мозга. Вторичные нарушения могут быть системными, т. е. развиться в различных органах по всему организму ^[4].

Существует несколько классификаций позвоночно-спинномозговой травмы ^[5].

В зависимости от наличия повреждения мягких тканей и контакта спинного мозга с окружающей средой травма может быть:

• закрытой;
• открытой;
• проникающей.

В зависимости от вида повреждения ткани спинного мозга выделяют:

• сотрясение спинного мозга (изменения можно выявить лишь при микроскопическом исследовании, клетки не погибают, а временно нарушается их работа);
• ушиб спинного мозга или корешков спинномозговых нервов (появление очагов некроза, т. е. отмирания ткани, и кровоизлияний в ткани мозга);
• сдавление спинного мозга или корешков спинномозговых нервов;
• частичный перерыв спинного мозга или спинномозговых нервов;
• полный анатомический перерыв спинного мозга или спинномозговых нервов.

В зависимости от прошедшего с момента травмы времени выделяют следующие периоды (стадии):

• острейший (первые 8 часов);
• острый (от 8 часов до 3-х суток);
• ранний (от 3 суток до 4 недель);
• промежуточный (от 1 до 3 месяцев);
• поздний (более 3 месяцев).

Травма спинного мозга — это не только нарушение движений и чувствительности. Из-за проблем с кровоснабжением и чувствительностью кожи в местах давления образуются некротические изменения — пролежни, которые являются входными воротами для инфекции ^[21].

Нарушение работы вегетативных центров, расположенных в спинном мозге, а также поражение проводящих путей, связывающих спинной мозг с нейронами дыхательного и сосудодвигательного центров головного мозга, приводит к нарушению работы сердца и функции дыхания. Дыхательным нарушениям способствуют также парез грудных мышц и диафрагмы. В результате у пациентов с травмой спинного мозга в остром периоде часто развивается пневмония ^[25].

Длительная обездвиженность вызывает развитие остеопороза в руках и ногах, согласно закону Ю. Вольфа. В кости постоянно происходят процессы перестройки для поддержания своей прочности и целостности, чтобы адаптироваться к физическим нагрузкам. Механическое воздействие на кость при мышечном напряжении вызывает в ней местные электрические реакции вдоль коллагеновых волокон, которые стимулируют клетки, ответственные за формирование новой костной ткани. Без такого воздействия кости атрофируются, что предрасполагает к развитию деформаций и вторичных патологических переломов рук и ног ^[8].

Вторичным осложнением остеопороза является повышенный риск развития мочекаменной болезни, т. е. камней в почках ^[10]. Они появляются в мочевых путях из-за нарушения работы мочевого пузыря на фоне застоя мочи и значительно повышают риск развития инфекционных поражений: цистита и пиелонефрита.

Длительная обездвиженность способствует повышенному тромбообразованию и повышает риск развития тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) ^[9].

Таким образом, спинальная травма — это заболевание всего организма, c поражением множества органов и систем, поэтому можно говорить о травматической болезни спинного мозга (ТБСМ).

Диагностика повреждения спинного мозга проводится с помощью:

• осмотра и сбора анамнеза (истории жизни и болезни) пациента;
• шкал для оценки выявленных нарушений;
• инструментальных методов.

Осмотр и сбор анамнеза

На приёме врач оценивает:

• силу мышц: пациент активно двигает рукой или ногой, а специалист оказывает ему сопротивление своей рукой — выраженность мышечного сокращения оценивается в баллах от 0 до 5;
• тонус мышц: специалист проверяет сопротивление мышц при пассивных движениях и дополнительно может оценить выраженность такого сопротивления с помощью специальных шкал, например модифицированной шкалы Ашфорта;
• уровень и степень снижения чувствительности: сравниваются ощущения от прикосновения в симметричных участках тела;
• степень и характер нарушения мочеиспускания и дефекации.

Шкалы для оценки нарушений

Степень повреждения спинного мозга оценивается по шкале международного стандарта неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга ASIA. По оценке движений, чувствительности, рефлексов и степени повреждения спинного мозга присваивается буквенный код:

• А — полное повреждение: ниже уровня повреждения не сохраняются ни чувствительные, ни двигательные функции, в том числе нет чувствительности в области сегментов S4–S5 и нет произвольного сокращения анального сфинктера;
• В — сенсорно неполное повреждение: чувствительность ниже уровня повреждения сохранена, в том числе в области сегментов S4–S5, но двигательные функции в значительной мере не сохранились, произвольное сокращение анального сфинктера также отсутствует;
• С — неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня травмы, в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов;
• D — неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня травмы, в большинстве контрольных групп сила равна 3 баллам и более;
• Е — норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены ^[6][27].

Инструментальная диагностика

Врач может назначить пациенту следующие методы исследования:

• Компьютерную томографию (КТ). Используется прежде всего для выявления и уточнения костных повреждений позвоночника: переломов, смещений костных фрагментов и нарушения взаимоотношений позвонков.
• Магнитно-резонансную томографию (МРТ). Позволяет оценить состояние спинного мозга, межпозвонковых дисков, связок, корешков и других мягкотканных структур. Особенно важна при неврологических нарушениях или подозрении на повреждение спинного мозга и диско-связочного аппарата.
• Рентгенография позвоночника. Она позволяет выявить перелом или вывих позвонка. При подозрении на перелом I и II шейных позвонков исследование проводят через рот ^[14]. Кроме того, рентгенографию делают, чтобы определить тактику дальнейшего ведения пациента, когда нет возможности провести КТ или МРТ. Симптомы и результаты рентгена — это повод для транспортировки в специализированную больницу или вызова нейрохирургической бригады.

По результатам этих исследований для описания повреждения позвонков используются две шкалы:

• AOSpin — в грудном и поясничном отделах ^[13];
• CSISS — в шейном отделе ^[14].

Лабораторная диагностика

Кроме основных исследований, для оценки состояния пациента проводят общий (ОАК) и развёрнутый биохимический анализ крови, общий анализ мочи (ОАМ), а также коагулограмму с определением МНО (показателя свёртывамости крови). При планировании операции дополнительно определяют группу крови и резус-фактор, антиген вируса гепатита В, антитела к вирусу гепатита С, бледной трепонеме и вирусу иммунодефицита человека ^[5][15].

Всех пациентов с подозрением на травму позвоночника (пострадавших в результате ДТП, при нырянии, избиении или падении с высоты) госпитализируют в ближайший многопрофильный стационар, имеющий нейрохирургическое отделение, специалистов и возможности для лечения спинальных пациентов ^[5][16]. Транспортировка пострадавшего проходит на жёстком щите с фиксацией тела и рук ремнями и в твёрдом головодержателе. Эти условия важны, чтобы не усугубить повреждение спинного мозга. Перекладывают пациента 3–4 человека без рывков, с поддержкой всех отделов позвоночника.

Оперативное лечение

Исследования показывают, что более ранее проведение операции улучшает восстановление движений ^[16].

Цели операции:

• прекратить сдавление спинного мозга и нервно-сосудистых образований позвоночного канала;
• восстановить ось позвоночника в 3 плоскостях;
• зафиксировать и стабилизировать позвоночный столб с помощью металлических или костных пластин.

Чтобы определить показания к оперативному лечению, применяются шкалы:

• для травмы шейного отдела — SLICS: операция показана при выявлении 4 баллов и более ^[17];
• для грудного и поясничного отделов — TLICS: операция показана при оценке 5 баллов и более.

По этим шкалам определяются:

• вид и степень повреждения позвонка;
• целостность и тип повреждения диско-связочного аппарата;
• наличие и степень поражения спинного мозга.

Консервативное лечение

К сожалению, иногда операцию невозможно провести из-за наличия противопоказаний. К ним относятся:

• травматический или геморрагический шок (острое состояние, вызванное обильной кровопотерей);
• сопутствующие повреждения внутренних органов: внутреннее кровотечение, ушиб сердца, повреждение лёгкого (гемопневмоторакс);
• тяжёлая черепно-мозговая травма;
• тяжёлые сопутствующие заболевания с анемией, сердечно-сосудистой, почечной или печёночной недостаточностью;
• жировая эмболия, тромбоэмболия лёгочной артерии;
• пневмония, нефиксированные переломы конечностей (при операциях задним доступом).

В таких случаях, а также при отсутствии показаний к оперативному вмешательству, лечение проводится консервативно методами скелетного вытяжения, а также с помощью жёстких корсетов сроком от 1 до 12 месяцев.

Корсет при переломе позвоночника

Терапия в острейшем и остром периодах ТБСМ

Для коррекции первичных и вторичных нарушений, которые развиваются при травме спинного мозга, всем пациентам проводится базовая диагностика и терапия, в которые входят:

• мониторинг сердечной и дыхательной систем — рекомендовано поддерживать среднее артериальное давление (АД) на уровне 85–90 мм рт. ст. в течение первых 7 суток после травмы;
• борьба с отёком мозга;
• восполнение объёма циркулирующей крови;
• коррекция нарушений микроциркуляции;
• нутритивная поддержка (лечебное питание);
• профилактика и лечение уроинфекции: катетеризация мочевого пузыря не реже 5 раз в сутки с промыванием полости мочевого пузыря, приём уросептиков, физиолечение (электростимуляция мочевого пузыря, электрофорез с Прозерином);
• профилактика и лечение пневмонии: антибактериальная терапия, дыхательная гимнастика, вибромассаж грудной клетки, санационные бронхоскопии, УФО-лечение;
• профилактика пролежней: применение противопролежневых матрасов, перевороты в постели, обработка кожи специальными средствами, в тяжёлых случаях — иссечение некротизированных тканей;
• профилактика ТЭЛА и тромбоза глубоких вен голени: применение низкомолекулярного Гепарина, использование пневмочулков, УЗИ-контроль состояния глубоких вен, при необходимости — установка фильтра-ловушки тромбов в нижнюю полую вену;
• для борьбы с гипоксией могут проводиться сеансы гипербарической оксигенации, т. е. лечение в барокамере, где пациент дышит чистым кислородом под повышенным давлением.

Двигательная реабилитация

Обязательным методом на всех этапах ТБСМ является двигательная реабилитация.

В остром и раннем периодах она в первую очередь направлена на профилактику осложнений и подготовку к дальнейшей реабилитации, когда пациенту необходимо постепенно восстанавливать движения.

В отделении реанимации применяется протокол РеаБИТ:

1. Уже в первые сутки проводится позиционирование на трёхсекционной кровати (изменение положения рук, ног и туловища по отношению к горизонтальной плоскости каждые 2 часа с перерывом на ночной сон).
2. Далее подключается активно-пассивная мобилизация (упражнения в суставах с минимальным растяжением, которые выполняет сам пациент или за него делает специалист реабилитационной команды 3–6 раз в день по 5–7 движений в суставе). Могут использоваться механические тренажёры (в том числе роботизированные) для циклических тренировок отдельных суставов.
3. При отсутствии противопоказаний начинается вертикализация (постепенное обучение принятию вертикальной позы) сначала на поворотном столе, например ERIGO, позднее c помощью ассистента ^[19][20].

В промежуточном и позднем периодах расширение двигательной активности пациента продолжается в отделении реабилитации:

1. Пациента начинают обучать самостоятельно присаживаться и удерживать вертикальную позу в положении сидя, стоять, замыкая коленные суставы, пересаживаться в коляску и обратно.

2. После формирования устойчивой вертикальной позы, начинается обучение ходьбе:

• если тонус в ногах снижен, используют специальные аппараты, которые жёстко фиксируют ноги в разогнутом положении;
• при повышенном тонусе в ногах иногда возможна ходьба без аппаратов на прямых ногах.

3. Пациенты последовательно обучаются ходьбе вдоль неподвижной опоры (брусьев), с ходунками (с костылями с опорой под локоть), а также с тростью без опор. Также применяются роботизированные системы для обучения ходьбе, например Локомат ^[24].

4. При парезе в руках с помощью специалиста по овладению навыками (эрготерапевта) пациент обучается самообслуживанию (персональной гигиене, одеванию, приёму пищи и т. п.). Для контроля за движениями применяется биологическая обратная связь (БОС). В ходе процедуры к мышцам пациента подключаются электроды и на экран выводятся кривые сокращения мышц: пациент видит на экране результат своей работы по сокращению или расслаблению мышц, и ему проще учиться ими управлять.

Восстановление функции тазовых органов

Пациенты обучаются самокатетеризации мочевого пузыря. Иногда удаётся восстановить рефлекс мочеиспускания: сначала оно происходит через каждые 1–2 часа, позднее — реже. Пациент пытается самостоятельно помочиться, помогая себе натуживанием и надавливанием руками на переднюю брюшную стенку.

Для восстановления эрекции применяются вакуумные устройства, интракавернозные инъекции (введение сосудорасширяющих препаратов в пещеристые тела полового члена), электростимуляция полового нерва и трансректальная (через прямую кишку) электростимуляция.

Медикаментозная терапия

Лекарства назначаются индивидуально на этапах восстановления. Например:

• При хроническом болевом синдроме применяются антиконвульсанты (Габапентин, Прегабалин) или антидепрессанты с противоболевым действием (Дулоксетин, Венлафаксин). В тяжёлых случаях, при отсутствии эффекта от этих препаратов, пациенту может устанавливаться морфиновая помпа. Это имплантируемый подкожно титановый плоский цилиндр, заполненный Морфином, с насосом и катетером, по которому препарат из помпы в определённом ритме доставляется непосредственно в пространство вокруг спинного мозга. Такое лечение проводится совместно с онкологами.
• При выраженной спастичности (повышении мышечного тонуса, т. е. в мышцах-сгибателях рук и разгибателях ног), если не помогает консервативное лечение, может устанавливаться баклофеновая помпа (устроена аналогично морфиновой, но заполнена Баклофеном), а также проводиться ботулинотерапия поражённых мышц.

Стероиды не рекомендуются ^[26].

Физиотерапевтические методы

При реабилитации могут использоваться физиотерапевтические методы:

• функциональная электростимуляция паретичных мышц (в движении);
• электростимуляция диафрагмы и мочевого пузыря;
• транскраниальная и трансспинальная (направленная на головной и спинной мозг) магнитная стимуляция;
• лазеротерапия;
• локальная криотерапия (лечение холодом) спастичных мышц;
• электрофорез;
• гидробальнотерапия;
• гипербарическая оксигенация;
• грязелечение;
• массаж.

Санаторное лечение и социально-психологическая реабилитация

В позднем периоде ТБСМ активно применяется санаторное лечение в санаториях спинального профиля. Обязательно проводится социально-психологическая реабилитация пациента, чтобы уменьшить психологический стресс, вернуть ему активную социальную жизнь и снизить уровень инвалидизации.

Правильная транспортировка, успешная стабилизация позвоночника и ранняя реабилитация значительно улучшают прогноз. При неполном поражении спинного мозга и проведённом в ранние сроки правильном лечении возможно значительно восстановить нарушенный объём движений. При сотрясении спинного мозга пациент восстанавливается полностью. И, напротив, при полном перерыве нижележащие функции утрачиваются необратимо.

Но даже если ограничение в движениях осталось, реабилитация и применение современных вспомогательных технических средств позволяет пациентам работать, создавать полноценные семьи и вести активную социальную жизнь.

Пациенты с ТБСМ с выраженным нарушением движений, требующие постоянного постороннего ухода, получают 1-ю группу инвалидности. Если они могут перемещаться самостоятельно и движения ограничены частично, может быть установлена 2-я или 3-я группа.

Профилактика травмы (повреждения) спинного мозга

Чтобы избежать травм, следует соблюдать правила безопасности:

• не нырять в незнакомых местах вниз головой;
• пристёгиваться в машине ремнями безопасности;
• соблюдать правила дорожного движения, правила безопасности на производстве ^[1].