Панариций - симптомы и лечение

Панариций (Felon) — это острое гнойное воспаление тканей пальцев, в основном рук. Чаще заболевание затрагивает большой или указательный палец ^[6][12][13].

Панариций

Панариций — это одна из самых распространённых патологий в гнойной хирургии. При позднем обращении к врачу она часто приводит к осложнениям: деформации и нарушению работы пальцев (в 11,5–21,3 % случаев), ампутации пальцев (1–4 %) или отдельных фаланг (4,5–12 %) ^[11].  

Причины панариция

В 65 % случаев заболевание развивается из-за колотых микроповреждений ^[10], но может возникнуть даже после небольших порезов, ссадин, попадания осколков или других предметов ^[13].

Основной фактор риска — это микротравмы кожи рук, через которые проникает инфекция. Они периодически встречаются у каждого человека, однако панариций возникает намного реже. На его развитие и тяжесть течения влияют сопутствующие заболевания или состояния, снижающие устойчивость к инфекции и/или препятствующие заживлению ран, такие как:

• сахарный диабет;
• множественная травма;
• ожирение;
• кахексия;
• возраст (чаще болеют новорождённые и престарелые — у первых иммунитет ещё недостаточно развит, чтобы быстро и эффективно бороться с инфекцией, а у пожилых людей уже ослаблен) ^[9].

Также воспаление может усиливаться при нарушении микроциркуляции, связанном с заболеваниями малых сосудов (при васкулитах), частыми переохлаждениями и вибрационной болезнью. У людей с авитаминозами, врождёнными и приобретёнными иммунодефицитами, а также у пациентов, принимающих глюкокортикоиды и иммуносупрессивные препараты, сопротивляемость инфекции тоже снижена, поэтому мягкие ткани чаще нагнаиваются при травме.

При панариции появляется сильная пульсирующая боль, поражённый участок краснеет, уплотняется или отекает, повышается локальная температура, человек не может согнуть или разогнуть палец ^[3]. Причём поначалу боль может быть лёгкой, но быстро усиливается и становится пульсирующей ^[13].

При глубоких формах также нарушается работа пальца, возникает отёк и боль. Кроме того, более выражен синдром интоксикации — появляется слабость, утомляемость, головная боль, тошнота и рвота, снижается или пропадает аппетит, повышается температура тела.

Помимо этого, каждая форма панариция протекает со своим набором симптомов. Подробная информация о них приведена ниже, в «Классификации».

Если надавить на очаг, из него может вытечь гной и боль станет не такой сильной ^[13]. Но это не значит, что болезнь отступает: нужно в любом случае обратиться к врачу, так как важно не дать распространиться инфекции и предупредить развитие осложнений.

Гнойное воспаление тканей пальца вызывает патогенная микрофлора, которая проникает через защитный барьер — кожу. Чаще всего это происходит в результате травм: микроповреждений или открытых ран ^[12]. Это может случиться с каждым: во время приготовлении пищи и хозяйственных работ могут появиться порезы, колотые ранки и ссадины; при работе или игре с деревянными предметами — занозы; при неумелом маникюре — заусеницы и царапины.

Чаще всего гнойное воспаление вызывают золотистые и гемолитические стафилококки, реже — стрептококки, меньше случаев приходится на другие микроорганизмы и бактериальные ассоциации. Неблагоприятны с точки зрения тяжести течения и прогноза панариции, вызванные сочетанием аэробной и анаэробной флоры, т. е. бактерий, способных выживать в среде с кислородом и без него ^[8].

Сразу после повреждения в зависимости от его силы и степени возникают дискомфорт или боль. Также может появиться небольшое кровотечение из повреждённых тканей. Затем боль стихает, ранка даже может полностью зажить. Но тем временем проникшие сквозь кожу микроорганизмы начинают размножаться и повреждать клетки и ткани. В борьбу с ними вступают клетки иммунной системы, часть из них гибнет, образуя гнойное отделяемое.

В силу анатомических особенностей инфекция при панариции может быстро распространиться вглубь тканей. Так, от кожи кисти к ладонному апоневрозу идут многочисленные соединительнотканные волокна. Почти перпендикулярно им в толще клетчатки расположены продольные пучки соединительной ткани. В результате клетчатка оказывается разделена на крошечные ячейки, напоминающие пчелиные соты. Это строение способствует проникновению инфекции вглубь тканей, но препятствует разлитому распространению воспаления.

Воспалённая клетчатка пальца

При напряжении гноя в гнойнике он как бы вдавливается в межфасциальные пространства, влагалища сухожилий и распространяется вглубь по глубоким структурам и вверх по конечности. Именно поэтому без адекватного лечения гнойный процесс быстро прогрессирует и поражает сухожилия, кости и суставы, в более тяжёлых случаях инфекция может распространиться по всему организму.

Выделяют две основные формы панариция:

• поверхностные: кожный, подкожный и ногтевой, который делится на паронихию, околоногтевой и подногтевой панариций;
• глубокие: сухожильный, суставной, костный и пандактилит ^[12].

Поверхностные формы

Кожный, или внутрикожный, панариций. Гнойник располагается между эпидермисом и дермой (верхним и нижележащим слоем кожи). Проявляется покраснением, гнойным отделяемым и болью при прикосновении. Для лечения хирургу достаточно удалить эпидермис, обработать рану антисептиком и выполнить несколько перевязок, после чего выздоровление наступает примерно за 2–3 дня.

Подкожный панариций. Встречается чаще всего. Очаг воспаления располагается глубоко в дерме или сразу под ней. Характерны пульсирующая боль, отёк, нарушено сгибание и разгибание пальца, он становится горячим по сравнению со здоровыми пальцами. При прикосновении боль усиливается. Общее состояние может оставаться удовлетворительным либо сопровождаться интоксикацией (ознобом и повышением температуры до 38 °С и выше). Степень её выраженности зависит от размеров гнойного очага и общей сопротивляемости организма инфекции. Без лечения или при позднем обращении гнойный процесс распространяется на кости, суставы, сухожилия и переходит в глубокие формы. Инфекция может распространяться и при других поверхностных формах, но при них воспаление не всегда доходит до кости.

Ногтевой панариций. Ногтевые формы почти никогда не распространяются на кость, но часто осложняются лимфангитом, лимфаденитом и иногда тендинитом, т. е. могут переходить на сухожилия ^[8].

Выделяют 3 подвида ногтевого панариция:

• Паронихия — воспаление околоногтевого валика, частое осложнение при нарушении правил антисептики при маникюре и обработке кутикулы в области основания ногтевой пластины. На пальцах ног причиной инфекции часто является вросший ноготь ^[3]. Отличительный симптом паронихии — это воспалённые болезненные заусенцы, околоногтевой валик или его часть.
• Околоногтевой панариций — воспаление боковых околоногтевых валиков. Вначале отмечается локальный отёк и покраснение, затем воспаляется весь околоногтевой валик. В первые часы заболевания формируется гнойник, который хорошо виден сквозь тонкую кожу. В области воспаления возникают сильные боли, но интоксикация для этой формы не характерна.
• Подногтевой панариций — частое осложнение травм, таких как инородное тело, попавшее под ноготь (занозы), или подногтевые гематомы (травмы от сдавления ногтя, например между дверью и дверным косяком). Боль возникает сразу после травмы и со временем нарастает, ногтевая пластина может частично отслаиваться, через ноготь видна гематома и/или гной.

Глубокие формы

Сухожильный панариций, или гнойный тендовагинит. Может развиться, когда инфекция попадает в рану напрямую или распространяется при поверхностных формах (чаще подкожном и подногтевом панариции). Палец равномерно отёчен, слегка согнут, сильно болит, что резко усиливается при попытке пассивных движений (т. е. с помощью врача — самостоятельно согнуть палец невозможно). При ощупывании, даже при лёгком нажатии, появляется боль по ходу сухожилия. Красноты обычно не бывает, цвет кожи не отличается от здоровых участков, но сильно повышается температура, появляется слабость, возможна сонливость и спутанность сознания. Сухожильный панариций — это наиболее опасное гнойное воспаление пальца. Начавшись на нём, гнойный процесс без лечения часто распространяется на мышцы, кости, мягкие ткани кисти и даже предплечья. Сухожилие может полностью расплавиться, и развивается анкилоз (обездвиженность) пальца, омертвевшие сухожилия выгнивают, и рука превращается в безжизненный «крючок» ^[8].

Суставной, или гнойный, тендосиновит. Начинается с небольшого отёка и боли в суставе при движениях, что может напоминать начало ревматоидного и подагрического артрита. Но затем боль усиливается, двигать пальцем уже не получается, отёк увеличивается, особенно на тыльной поверхности пальца. При ощупывании капсула сустава напряжена. В дальнейшем в области панариция образуется свищ — отверстие, через которое выходит немного гноя.

Костный и костно-суставной панариций. Может развиться при инфицированном открытом переломе, но чаще является осложнением поверхностных форм. Характерная особенность — расплавление кости (остеомиелит) фаланги или её части. На ранних стадиях симптомы напоминают подкожный панариций, но гораздо более выраженный. При заболевании появляется прогрессирующее, часто безобразное утолщение фаланги ^[8]. В отличие от подкожного панариция при костной форме нет локального очага и максимально болезненного участка. Если врач обнаруживает патологическую боковую подвижность в межфаланговом суставе, это означает, что воспаление перешло на сустав, разрушились его боковые связки и единственным решением может быть ампутация фаланги ^[8]. Такие формы панариция сопровождаются выраженной интоксикацией (лихорадкой, спутанностью сознания и рвотой).

Пандактилит, или гангрена. Это некроз всех тканей пальца. Он становится серого, фиолетового, багрово-чёрного цвета, и наблюдается выраженная общая реакция организма — лихорадка, озноб, тошнота, рвота, головная боль и спутанность сознания. В таких случаях необходима экстренная госпитализация и ампутация пальца, а также стабилизация общего состояния, чаще в реанимационном отделении.

Стадии панариция

Как и любое гнойное воспаление, поражение тканей пальца проходит 3 стадии:

1. Альтерация (повреждение). Это сама травма и происходящее затем внедрение и размножение патогенных микроорганизмов. Сопровождается болью и уплотнением тканей. На этой стадии ещё можно обойтись без операции, если сразу обратиться к хирургу.
2. Экссудация. На первый план выходит реакция организма на воспаление — из-за усиления кровотока появляется отёк, нарушается работа пальца, растёт внутритканевое давление из-за скопившегося гноя, нервные окончания раздражаются в ответ на повышенную концентрацию продуктов воспаления и распада тканей, что проявляется болью. Может повышаться температура тела — возникает озноб, жар, потливость. Из-за интоксикации на пике воспаления присоединятся головная боль и бессонница.
3. Пролиферация. Это заживление раны, наступающее после оперативного лечения — вскрытия, санации и дренирования гнойника, удаления нежизнеспособных тканей и освобождения очага воспаления от патогенной микрофлоры. В противном случае воспалительный процесс с тканей пальца распространяется на кисть (или стопу) и далее — на всю конечность по ходу лимфатических сосудов и межфасциальных клетчаточных пространств, а в худших случаях — на весь организм ^[6][8].

Чем раньше пациент обратится к врачу, тем меньше риск осложнений. Без лечения поверхностные формы могут перейти в более глубокие — сухожильный панариций и даже некроз всех тканей и структур пальца ^[8][11].

К другим последствиям панариция относятся:

• Лимфангит и сопутствующие осложнения. При лимфангите воспаление распространяется по пути оттока лимфы ^[10]. Выглядит это как болезненная красная полоса или жгут на тыльной части кисти (стопы). Лимфангит может осложниться лимфаденитом (воспалением, гнойным расплавлением лимфатических узлов), тромбофлебитом (воспалением и закупоркой вен) и септикопиемией (появлением очагов гнойного воспаления в отдалённых органах и тканях).

Лимфангит [14]

• Флегмона кисти (стопы). Это разлитое расплавление мягких тканей, при котором область поражения не имеет чётких границ и капсулы, как при абсцессе ^[2].
• Потеря пальца. Связана с плохим кровотоком в поражённых тканях из-за сдавливания сосудов отёком и скопившимся гноем ^[13].
• Сепсис. Развивается из-за попадания в кровоток возбудителей гнойных процессов и их токсинов.
• Инфекционно-токсический (септический) шок. Это осложнение сепсиса, развивающееся при массивном выходе в кровоток бактерий и их токсинов. Сопровождается падением артериального давления, быстрым нарушением кровообращения и тканевого обмена. Смертность при септическом шоке очень высока.

Диагностикой и лечением панариция занимаются хирурги, в первую очередь гнойные. Диагноз выставляется на основании жалоб и характерных симптомов ^[11].

На приёме врач спросит:

• какая была травма и как давно она произошла;
• как быстро и в какой очерёдности развивались местные симптомы (боль, нарушение работы пальца, появление гнойного отделяемого) и признаки интоксикации (повышение температуры тела, тошнота, головная боль, жар или озноб);
• есть ли сахарный диабет и иммунодефицитные состояния;
• возникали ли аллергические реакции на препараты (это важно для подбора антибиотиков, а также обезболивающих при оперативном лечении).

Чтобы оценить реакцию организма на воспаление, назначают развёрнутый общий анализ крови с лейкоцитарной формулой. Для определения возбудителя инфекции берут посев из раны (т. е. из гнойника) на микрофлору. Чтобы подобрать эффективную терапию, выполняют посев на чувствительность к антибиотикам.

В тяжёлых или сомнительных случаях назначают УЗИ, рентген, КТ или МРТ кисти/стопы. Следует учитывать, что при суставной форме изменения выявляются не сразу и выражены меньше. Поэтому, чтобы уточнить диагноз, могут назначаться сравнительные рентгенограммы аналогичного здорового пальца на другой руке.

Дифференциальная диагностика

Клиническая картина при панариции довольно типична, но его нужно отличать от других патологий в следующих случаях:

• при суставных формах — от хронических заболеваний суставов (ревматоидного артрита и остеоартрита);
• при кожных формах — от кожных заболеваний (вирусных бородавок, стержневых мозолей), от других инфекционных поражений кисти (абсцесса, инфицированной укушенной раны — при них панариций не развивается, на первое место в таких случаях выходит профилактика бешенства).

Лечение включает приём антибиотиков для подавления инфекции и операцию по удалению нежизнеспособных тканей ^[5][10]. При поверхностных формах терапия может проводиться амбулаторно, при глубоких — необходима госпитализация.

На начальной стадии при поверхностных формах может назначаться консервативная терапия:

• физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапия), чтобы ускорить заживление тканей;
• иногда антибиотики широкого спектра действия, которые врач подбирает индивидуально.

На поздних стадиях при поверхностных формах и при любой стадии глубоких форм необходима экстренная операция (операция Клаппа) ^[6]. И чем раньше её проводят, тем она эффективнее: боль проходит сразу, воспаление затихает быстро, рана заживает первичным натяжением, т. е. остаётся небольшой тонкий рубец ^[2][7][8].

Вскрытие панариция дополняют санацией (обработкой, «отмыванием» раны антисептиками) и дренированием, чтобы обеспечить максимально эффективный отток из разделённой на ячейки клетчатки ^[6][9].

Вскрытие и дренаж при гнойном воспалении

При ногтевых формах обычно приходится частично или полностью удалять ногтевую пластину, при подногтевом панариции это необходимо для скорого и благополучного заживления ^[2][6][7][8].

Хирургическая тактика при костном или суставном панариции зависит от степени сохранности тканей. Если разрушение частичное, то выполняют резекцию повреждённых участков (секвестрэктомию, краевую резекцию), сохраняя сустав или фалангу ^[2][6]. При полном разрушении (что возможно при костном и костно-суставном панариции) показана ампутация пальца ^[2][6]. Параллельно назначают антибиотики и другие препараты, чтобы уменьшить боль и устранить общую интоксикацию ^[2]. Ежедневно не менее двух раз в сутки под контролем врача проводят перевязки, по мере заживления их частота уменьшается.

При глубоких формах панариция (костном, суставном, сухожильном) после операции также важно зафиксировать палец в положении лёгкого сгибания, чтобы обеспечить ему покой ^[2][8][10]. Он должен находиться без движений примерно 2–4 недели.

Прогноз при своевременном лечении поверхностных форм благоприятный. Если воспаление распространилось под кожу, важна радикальная адекватная операция, цель которой — не выпустить гной, а снять напряжение с тканей, предотвратив распространение гнойного процесса вглубь и вверх по руке или ноге ^[6][8]. У диабетиков можно добиться лучшего заживления тканей, если контролировать уровень глюкозы в крови; у некоторых больных, получающих глюкокортикоиды, эти лекарства могут на время отменить или изменить дозу ^[9].

Для профилактики следует соблюдать правила безопасности в быту и на работе, регулярно мыть руки, особенно если порезался, укололся или ещё как-то повредил кожу пальца. При травмах пальца следует своевременно обращаться за медицинской помощью ^[10].