Бешенство - симптомы и лечение

Бешенство (rabies, гидрофобия, водобоязнь) — это острое, безусловно смертельное для человека заболевание, вызываемое вирусом бешенства, который посредством специфического воспаления тканей центральной нервной системы приводит к развитию энцефалита и, как правило, к летальному исходу. Является предотвратимым при проведении своевременного курса вакцинации до (в профилактических целях) или после момента заражения.

Укус собаки, заражённой вирусом бешенства

Этиология

Группа — вирусы

Реалм — Riboviria

Царство — Orthornavirae

Тип — Negarnaviricota

Класс — Monjiviricetes

Порядок — Mononegavirales (Мононегавирусы)

Род — Lyssavirus (Лиссавирусы)

Семейство — Rhabdoviridae (Рабдовирусы)

Вид — Rabies virus, или Rabies lyssavirus (Вирус бешенства):

• дикий — патогенный для человека;
• фиксированный — лабораторный, лишённый заражающей способности ^[12].

Заболевание известно более 4000 лет, первые официальные упоминания о нём встречаются в Вавилонских письменах XXIII века до нашей эры. Название происходит от латинского слова «rabere» — быть безумным, что достаточно точно отражает типичную картину болезни ^[7].

Вид вируса бешенства

Вирус бешенства имеет вид винтовочной пули, размерами 75-175 нм, с одним плоским и другим закруглённым концами. РНК-содержащий вирус снаружи покрыт гликопротеиновым каркасом, имеющим специфические шипы — рецепторы (гликопротеин G ответственен за проникновение вируса в клетку и иммуногенность: к нему направлены средства нейтрализации, используемые для профилактики заболевания у человека; при проведении вакцинации — образуются антитела, нейтрализующие вирус). Внутри содержит нуклеокапсид и матриксные белки: N-белок, L-белок, NS-белок (фосфопротеин) ^[7]. Различают семь серотипов вируса бешенства ^[9]. В РФ распространён серотип 1 ^[12].

Строение вируса бешенства

Вирус бешенства неустойчив в окружающей среде, практически мгновенно погибает под воздействием прямых солнечных лучей, при нагревании до 60°C инактивируется в течении 10 минут ^[12], при действии различных бытовых дезинфектантов и спирта, а также при высушивании — практически мгновенно, при воздействии желудочного сока — за 20 минут.

В трупах павших животных может сохраняться до трёх месяцев. Вирус достаточно устойчив к низким температурам, (при 0°C может сохраняться несколько недель), однако при этом быстро теряет свою вирулентность — способность вызывать заболевание. При оттаивании и повторном замораживании погибает — это, в совокупности в другими факторами, обуславливает невозможность такого пути заражения.

Культивация вируса происходит посредством внутримозгового заражения лабораторных животных (белые мыши, крысы) — в таких случаях скрытый период длится до 28 дней.^[1][2][3]

Эпидемиология

Бешенство — зоонозная природно-очаговая инфекция. Распространение практически повсеместное (исключение — Япония, Новая Зеландия, Великобритания, Австралия и Антарктида).

Какие животные переносят бешенство

Источником инфекции становятся млекопитающие, причём собаки являются причиной до 99 % случаев болезни ^[7]. Очень незначительное число случаев связано с лисами, летучими мышами (в основном в США ^[8]), волками, кошками и др. Любое млекопитающее и птицы могут болеть бешенством, но в подавляющем большинстве не представляют опасности для человека (например, птицы). У грызунов бешенство встречается чрезвычайно редко, передача болезни от грызуна человеку никогда не регистрировалась ^[7].

Механизм передачи вируса

Как можно заразиться бешенством

Механизм передачи:

• контактный — при укусе или ослюнении (обычно собакой) — основной путь, редко возможно заражение при разделке убитого животного;
• аэрозольный — вдыхание воздуха с высокой концентрацией вируса, например в пещере, населённой летучими мышами (характерно только для хищных рукокрылых — вампиров, обитающих преимущественно в Южной и Латинской Америке, очень редко случается при контакте с насекомоядными летучими мышами в других регионах) или при проведении экспериментов в лаборатории ^[12];
• алиментарный — при поедании павших от бешенства животных;
• перинатальный путь — при передаче вируса от заражённой матери к ребёнку внутриутробно (у людей ещё не зафиксировано) или при грудном вскармливании (подозревалось в одном случае) ^[9];
• трансплантационный путь — при пересадке органов от людей, умерших от бешенства (при неверно поставленном диагнозе).

В широкой практике вирус передаётся только через слюну, всё остальное является казуистическими случаями (при поедании животного — через мозговое вещество, при пересадке роговицы и т.п.) ^[12].

Передача вируса от человека к человеку при укусе или поцелуе, при укусе мышей (кроме летучих) теоретически возможна (у больного человека вирус содержится в слюне, слезе, моче и нервной ткани), однако таких случаев не зарегистрировано, в крови вирус не выявляется ^[7].

Рост заболеваемости характеризуется периодичностью, зависящей от природных условий, колебаний наличия кормовой базы грызунов, численности плотоядных животных.

Заражение может наступить при:

• укусе больного животного (становится заразным за несколько дней до начала клинических проявлений — в среднем 5–7 дней, максимально до 10 суток);
• прямом ослюнении повреждённых слизистых оболочек и кожи больным животным (даже микроскопическом), наиболее опасен контакт с летучими мышами (из-за поверхностного характера человек может на заметить укус) ^[9];
• непрямом ослюнении повреждённой кожи и слизистых при контакте со свежей слюной больного животного, например описан случай заражения в Китае, когда отец пытался высосать «токсичную кровь» из раны ребёнка, которого укусила собака ^[11];
• теоретически возможно заражение при оцарапывании кожи когтями больного животного (на когтях вируса нет, но после получения царапины слюна животного может попасть в свежую рану, например, при лае).

Следует понимать, что не каждое больное бешенством животное выделяет вирус со слюной и не каждый укус передаёт человеку вирус бешенства. Вероятность заболеть зависит от множества факторов: характера раны, количества и вида вируса, времени начала профилактики и др. В среднем, при укусе животного, у которого доказано заболевание бешенством, при отсутствии антирабической вакцинации у укушенного заболевают не более 30% человек. При укусе в голову — 55 %, при укусе руки — 22 %, ноги — 12 %, туловища — 9 % ^[7].

Слюна на полу, земле, траве, пакете, дверной ручке, в реке и других местах опасности для человека не представляет. Также не было случаев заражения человека при поедании мяса или питье молока от больного животного ^[7].

Восприимчивость всеобщая. Наибольшей опасности подвергаются дети, особенно в сельской местности (так как там много бродячих и диких животных), доля заражённых бешенством в возрасте до 15 лет составляет примерно 40 %. Ежегодно от этой болезни погибает около 59 тыс. человек, в основном в Южной Азии и Африке. Например, только в Индии от укусов бешеных собак ежегодно умирает около 20 тыс человек, а постконтактную профилактику его развития проходят не менее 15 млн человек ^[7][9].

В РФ за период с 2013 по 2021 год зафиксировано всего 39 случаев заболевания бешенством, а в 2023 году — 2 случая ^[12].

Интересной особенностью является наличие естественного иммунитета к вирусу у холоднокровных животных и рыб.^[1][4][5]

Инкубационный период бешенства составляет от 10 дней до 3 месяцев ^[7]. Он зависит от локализации укуса:

• наиболее быстро заболевание развивается при укусе в лицо, шею, голову, больших повреждениях;
• более длительный период при локализации укусов в конечности, туловище, особенно единичных.

Описаны казуистические случаи скрытого периода до 1 года.

В развитии бешенства выделяют несколько периодов, последовательно сменяющих друг друга (иногда без чётко прослеживающейся динамики):

• инкубационный (10 дней - 1 год);
• продромальный (1-3 дня);
• возбуждения (2-3 дня);
• паралитический (1-3 дня).
• смерть.

После укуса формируется рубец, ничем не отличающийся от рубцов другого происхождения.

Первыми признаками бешенства у человека являются:

• зуд;
• неприятные ощущения;
• малоинтенсивные боли в месте укуса и близлежащей области;
• воспаление рубцовой ткани (происходит нечасто).

Зуд - начальный признак развития бешенства

Симптомы бешенства у человека: общее недомогание, повышенная потливость, субфебрильная температура тела (37,1–38,0 °C), сухость во рту, снижение аппетита, чувство стеснения в груди. Сон больных нарушен — нередки кошмары в начале болезни, сменяющиеся бессонницей. Нарастает беспричинная тревога, беспокойство, тоска, появляется страх смерти (с нарастающим компонентом), причём выраженность данных симптомов повышается в зависимости от того, насколько сильно человек осознает возможность заболевания.

Повышается чувствительность к раздражителям (звуковым, тактильным, световым) с постепенным нарастанием их выраженности. Крайняя степень — аэрофобия, фотофобия, акустикофобия, гидрофобия — характеризуется вздрагиванием всего тела при малейшем дуновении ветра, звуках, ярком свете, судорогами мышц глотки, одышкой, вытягиванием рук вперёд, чувством страдания на лице с экзофтальмом, расширением зрачка, взглядом в одну точку в течении нескольких секунд.

Часто симптомы бешенства у людей сопровождаются икотой и рвотой. Во рту скапливается густая вязкая слюна, больной покрывается холодным липким потом, повышается ЧСС (пульс).

Часто на этом фоне при прогрессировании заболевания возникает возбуждение, больные мечутся, взывают о помощи, могут приходить в яростное состояние с помрачением сознания — дерутся, рвут одежду, могут ударить окружающих или укусить. После наступает состояние относительного покоя, сознание проясняется, и поведение становиться вполне адекватным.

Наиболее известный симптом бешенства — гидрофобия, когда при попытке выпить воды или даже при виде и мысли о воде развивается характерный судорожный приступ. В течении нескольких дней из-за невозможности пить и есть развивается обезвоживание, снижение массы тела. Начинается обильное слюноотделение, больные не сглатывают слюну, и она стекает с уголков рта и по подбородку.

Если во время одного из приступов не наступает смерть, развивается период параличей. Исчезают приступы, возбуждение и страх, больные начинают питаться и пить воду. Данное состояние можно принять за улучшение и тенденцию к выздоровлению, однако это грубое заблуждение и признак скорой смерти. Снижаются двигательные и чувствительные характеристики мышц лица, языка, конечностей. Повышается температура тела до гиперпиретических цифр (40–42°C), нарастает тахикардия, снижается артериальное давление, нарастает вялость, апатия. Смерть от бешенства неизбежно наступает от паралича дыхательного и сосудистого центров на 6-8 день болезни.

Ранние и поздние симптомы бешенства

Не всегда бешенство включает все указанные периоды, иногда наблюдается выпадение продромального периода, фазы возбуждения, может наблюдаться картина восходящих параличей («тихое» бешенство) с более длинным инкубационным периодом и временем развития заболевания без типичных симптомов (часто верный диагноз не устанавливается).

Бешенство у детей имеет более короткий инкубационный период и чаще протекает в «тихой» форме без выраженного периода возбуждения.

У беременных бешенство может протекать в достаточно видоизменённой форме (часто первично принимается за токсикоз), летальность 100%, влияние на плод в настоящее время недостаточно изучено.^[1][2][5]

После укуса или ослюнения повреждённого кожного покрова вирус бешенства некоторое время (до трёх недель, зависит от количества вируса и плотности иннервации) находится в месте внедрения в мышечной ткани, где происходит его первичное размножение. После этого начинается его центростремительное распространение в направлении центральной нервной системы (ЦНС) по периневральным пространствам (вдоль нервов) со средней скоростью 3 мм/ч (аксоплазматический ток). Каких-либо значимых изменений в структуре нервной ткани не отмечается.

Механизм зарождения и развития бешенства

Возможно лимфогенное распространение вируса, однако роли в патогенезе и заражении это не играет.

Достигнув ЦНС вирус активно размножается в клетках (особенно в аммоновом роге, мозжечке, продолговатом мозге), где происходят воспалительно-дистрофические изменения умеренной выраженности (негнойный полиэнцефалит с минимально выраженными органическими изменениями, т. е. исход связан не гибелью нейронов, а дисфункцией их работы). Это объясняет стремительные изменения жизнедеятельности, паралитические явления и смерть (от паралича дыхательного и сосудодвигательного центров). До конца неясно из-за чего возникают приступы буйства: ранее предполагалось, что вирус поражает отделы мозга, ответственные за эмоции, однако научных подтверждений этому не нашлось ^[10].

При исследовании материала мозга в цитоплазме клеток обнаруживаются специфические тельца Бабеша-Негри (цитоплазматические эозинофильные включения).

Тельца Бабеша-Негри

Из мозга вирус по центробежным нейронам попадает в различные органы и ткани, в том числе и слюнные железы и выделяется со слюной в окружающую среду.^{[1][2][3][7][9][10]}.

Бешенство классифицируют:

1. по стадиям:
2. продромальная (предвестники заболевания);
3. разгара (возбуждения/депрессии);
4. параличей (отключение функционирования органов);
5. по клиническим формам:
6. бульбарная (расстройство речи, глотания, асфиксия);
7. менингоэнцефалитическая (симптоматика психоза);
8. паралитическая (ранее развитие параличей);
9. мозжечковая (головокружение, неустойчивость походки);
10. по МКБ-10:
11. лесное бешенство (от диких животных);
12. городское бешенство (от домашних животных);
13. бешенство неуточнённое;
14. по типу:
15. эпизоотия (одномоментное прогрессирующее распространение заболевания среди большого количества животных) бешенства городского типа;
16. эпизоотия бешенства природного типа;
17. по форме:
18. буйное (с типичной формой возбуждения и гидрофобией);
19. паралитическое (чаще без возбуждения или в малой его выраженности, основное проявление это восходящий паралич)^{[3][4][9][10][12]}

Ввиду быстрого наступления смерти при развитии бешенства осложнения просто не успевают развиться.^[1]

Диагностика бешенства происходит на основании комплекса эпидемиологических и клинико-лабораторных данных. Основными критериями постановки первичного диагноза являются клиническая картина бешенства и факт опасного контакта с животным в прошлом. ВОЗ считает, что для этого состояния характерен следующий сценарий: резкое возбуждение (буйство) или паралич (паралитическая форма бешенства), перерастающие в кому и смертельный исход (от сердечной или лёгочной недостаточности), который может наступить через 7–10 дней после появления первых признаков заболевания ^[7].

Общеклинические методы исследований малоинформативны.

Из специфических лабораторных тестов выделяют прижизненные методы и посмертные (имеют наибольшее значение). Практически все они недоступны в общелабораторной сети и выполняются только в лаборатории особо опасных инфекций (например, в антирабическом центре ФГБУ "Научный центр экспертизы средств медицинского применения" Минздрава России в Москве).

Прижизненные (выявление возбудителя):

• определение вирусных антигенов в отпечатках роговицы или биоптате кожи затылка методом МФА (метод флуоресцирующих антител);
• определение антител к вирусу бешенства с седьмого дня болезни (чаще всего не удаётся ввиду наступления гибели человека);
• ПЦР спинномозговой жидкости.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Посмертные диагностические методы (выявление возбудителя):

• гистологический экспресс-метод мазков-отпечатков головного мозга (обнаружение телец Бабеша-Негри — достоверность около 85-90%, время выполнения до 2 часов);
• биологический метод (основанный на заражении лабораторных животных и обнаружении телец Бабеша-Негри в мозговой ткани погибших животных, достоверность до 100%, время выполнения до 30 дней);
• методы ИФА и ПЦР тканей мозга, слюны, роговицы ^[2][4].

Дифференциальную диагностику проводят со следующими состояниями:

• буйной формы — с делирием, ботулизмом, дифтерией и приёмом сильнодействующих лекарств и растений;
• паралитической формы — с полиомиелитом, синдромом Гийена — Барре и герпесвирусными заболеваниями с поражением нервной системы ^[17].

При заражении человека и появлении начальных симптомов бешенства практически неизбежен летальный исход. В мире известно лишь о нескольких случаях (около 15) излечения от развившегося бешенства (т.н. "Милуокский протокол" — введение в искусственную кому с поддержанием основных жизненных функций), чаще с тяжелыми последствиями, однако в большинстве случаев любые методы лечения оказываются неэффективными и способны лишь незначительно продлить время жизни человека ^[7].

В целях повышения качества жизни и уменьшения страданий больного помещают в отдельную изолированную палату с минимизированными факторами внешней агрессии (затемнение, звукоизоляция, отсутствие сквозняков). Назначается комплекс лекарственных средств, направленный на уменьшение возбудимости нервной системы, дезинтоксикацию организма, поддержку дыхательной и сердечно-сосудистой функций.^[1][3]

Народные средства для лечения бешенства неэффективны, при контакте с предположительно больным животным нужно немедленно обратиться к врачу.

Основным средством предупреждения распространения и заболевания бешенством является выполнение ряда профилактических мероприятий, позволяющий снизить риски инфицирования и развития заболевания.

Выделяются мероприятия, направленные на предотвращение распространения бешенства в природе (как дикой, так и в человеческой среде):

• регуляция численности диких и одичавших домашних животных-хищников (отлов, отстрел, вакцинация);
• соблюдение правил содержания собак, кошек и пушных зверей;
• обязательная вакцинация от бешенства домашних животных, особенно собак и кошек;
• запрет общения домашних животных с бродячими;
• избегание прямого контакта с дикими животными, забежавшими на подворья;
• регулирование численности грызунов, которые являются кормом для хищников;
• санитарно-просветительская работа с населением;
• обучение медицинских работников современным представлениям и требованиям о профилактике бешенства;
• профилактическая вакцинация лиц, связанных с постоянным контактом с животными (предэспозиционная профилактика — ПрЭП) ^[7].

Вакцинация от бешенства домашних животных

В первую очередь необходимо оценить и зафиксировать:

• с каким именно животным столкнулись (дикое, домашнее);
• какого его поведение (адекватное ситуации, агрессивное, излишне дружелюбное);
• есть ли возможность наблюдать за ним — это очень важно: нельзя убивать или прогонять животное, так как элементарное наблюдение за поведением зверя (собаки, кошки, хорьки) до 10 дней от укуса позволяет исключить бешенство с вероятностью 100 % (при отсутствии гибели или изменения в поведении можно спокойно выдохнуть и забыть об инциденте). Случаи неэффективности вакцинации у животных редки, но случаются, поэтому даже за вакцинированным животным по возможности нужно следить ^[7][12].

По возможности животное доставляют в ветеринарную службу для осмотра и помещения на карантин до 10 дней, при гибели животного должно быть обязательно проведено исследование на бешенство.

Постэкспозиционная профилактика

Постэкспозиционная профилактика (ПЭП) — это оказание первой помощи после контакта с предположительно заражённым животным. ПЭП позволяет предотвратить проникновение вируса в центральную нервную систему, которое неминуемо приводит к смерти (погибают в основном люди, кто не смог вовремя провести или вообще не делал ПЭП).

ПЭП заключается в следующем:

• обильное промывание и местная обработка раны от укуса или царапины (это снижает концентрацию вируса в ране);
• курс иммунизации вакциной против бешенства, соответствующей стандартам Всемирной организации здравоохранения (вырабатываемые антитела предупреждают переход вируса в периферические нервы и далее, даже без введения АИГ выживают более 99 % привитых);
• при наличии показаний — введение антирабического иммуноглобулина (АИГ) (он позволяет инактивировать вирус в ране, срок введения – как можно раньше, но не позднее 7 дней от начала вакцинации вакциной) ^[6][7].

Как можно раньше после укуса необходимо промыть рану концентрированным мыльным раствором и незамедлительно обратиться в ближайшее медицинское учреждение (травматологическое отделение, антирабический кабинет) для консультации врача-рабиолога и определения показаний к проведению антирабической вакцинации и её объёму. При этом будет иметь значение наличие или отсутствие случаев бешенства в районе, принадлежность животного, его поведение, наличие профилактических прививок от бешенства, характер и локализация повреждений и др.

Достаточно распространены мифы и излишние страхи о возможности заражения в абсолютно невозможных для этого ситуациях или, напротив, преуменьшение рисков в действительно опасной ситуации. Поэтому не следует оставлять такие инциденты на самотёк, необходимо изложить все факты врачу на приёме и совместно принять верное решение.

Консультирования на заочных интернет-порталах являются хорошим начинанием, однако зачастую проводятся специалистами, не имеющими должного образования и понимания проблемы, на них невозможно оценить некоторые важные моменты, поэтому ни в коем случае не стоит подменять очную консультацию рабиолога на совет «дяди» из телевизора. Помните, что расплата за неверное решение в данном случае — смерть!

Единственным методом высокоэффективного предотвращения развития заболевания и сохранения жизни человека является вакцинация.

Вакцинация человека от бешенства

В зависимости от степени риска практикуется введение антирабического иммуноглобулина (при высоком риске) в сочетании с антирабическими вакцинами. Все вакцины от бешенства являются взаимозаменяемыми, в РФ допускается введение до шести доз вакцины по графику 0–3–7–14–30–90 дней внутримышечно. В других странах курс может отличаться в зависимости от вакцины, например 5 введений по дням 0–3–7–14–28 или 4 введения по схеме Загреб внутримышечно в 2 места в 0 день и на 7-й и 21-й дни в одно место, либо внутрикожное введение в 2 места в 0–3–7–28 дней по схеме Тайского Красного Креста ^[7].

Вакцины нужно вводить строго по графику, утверждённому производителем и лечащим врачом. Отход от схемы может привести к нарушению выработки антител и смерти. Первая доза вводится как можно быстрее после рискованной ситуации. При III категории риска вакцинацию проводят даже спустя год после риска. Однако если сделали полный курс прививок и в течение 3 месяцев произошёл повторный опасный контакт, новую прививку не ставят. В случае, когда рискованная ситуация происходит позже, проводят дополнительную вакцинацию или начинают новый курс ^[7].

В мире существуют различные вакцины, которые могут вводить как внутрикожно, так и внутримышечно. Согласно ВОЗ, явной разницы в эффективности обоих методов введения нет (хотя при внутрикожном способе иногда отмечают большую действенность). При изменении пути введения в процессе уже начатой вакцинации (например, внутримышечного на внутрикожный и наоборот) эффективность и безопасность сохраняются ^[7].

При внутрикожном введении для всех возрастов место введения — дельтовидная мышца, передне-латеральная поверхность бедра и надлопаточная область, для внутримышечного — дельтовидная мышца (от 2 лет и старше) и передне-латеральная область бедра (если младше 2 лет). В обоих случаях недопустимо вводить вакцину в ягодичную область ^[7].

Если введение какой-либо дозы задержано (на несколько часов или дней), то вакцинацию продолжаются по графику, а не начинают заново (такая позиция ВОЗ и СDC, в РФ этот момент не регламентирован). Изменение метода введения или вакцины (например в другой стране) во время проведения ПЭП или ПрЭП допустимо, если такой замены нельзя избежать ^[7].

Состав ПЭП зависит от степени контакта с животным, предположительно заражённым бешенством. ВОЗ определяет степени риска в зависимости от вида повреждения ^[7]

В РФ принята другая оценка степени риска, которая гласит, что даже ослюнение неповрежденных кожных покровов является показанием к проведению ПЭП ^[12].

Риск возрастает:

• если известно, что животное относится к виду, который может быть носителем или переносчиком бешенства;
• контакт произошёл в районе, в котором встречается бешенство;
• рана или слизистая оболочка загрязнена слюной животного;
• животное выглядит больным или ведёт себя нетипично;
• укус не был спровоцирован;
• животное не вакцинировано или его прививочный статус не установлен ^[6].

Оценить уровень иммунитета можно при анализе крови вакцинированных: считается, что минимальный защитный уровень антител в сыворотке крови равен 0,5 МЕ. У большинства людей такой титр достигается уже к 7–14-му дню от начала прививок. Согласно данным, не менее 80 % первично привитых лиц имеют антитела к бешенству даже спустя 9 лет. Клетки памяти после вакцинации сохраняются на всю жизнь, а быстрое повышение иммунного статуса при дополнительных прививках наблюдается в течении десятилетий после первичной процедуры ^[7].

Противопоказания к вакцинации

Вакцинация от бешенства известна с 1885 года, её разработали учёные Л. Пастер и Эмиль Ру. С того времени вакцины не раз видоизменялись, поэтому сейчас существуют эффективные и безопасные препараты (они содержат убитый лабораторный вирус бешенства, в них отсутствуют консерванты) ^[7].

Не существует абсолютных противопоказаний к вакцинации от бешенства. При наличии каких-либо заболеваний и состояний, препятствующих проведению процедуры, её выполнение должно осуществляться в стационаре под контролем медицинского персонала и прикрытием противоаллергических и иных средств.

Чем раньше начат курс вакцинации, тем больше шансов на благоприятный исход ситуации, поэтому основное правильное действие после опасной ситуации — незамедлительно очно посетить врача-рабиолога, который проведёт анализ ситуации и примет ответственное решение.

Как правило, вакцинация не приводит к каким-либо негативным последствиям. Наиболее выраженными могут быть умеренная болезненность и чувствительность в районе инъекции, а также аллергические реакции, достаточно легко купируемые соответствующими средствами. Заболеть бешенством от вакцины невозможно ^[7]. Совместно вводить другие вакцины (АКДС, АДС-М, от полиомиелита и кори-паротита-краснухи) можно и безопасно. Также вакцинация приемлема при беременности (в том числе введение АИГ) и кормлении грудью ^[7].

На время вакцинации следует отказаться от чрезмерных нагрузок на организм, избегать, экстремального перегревания и переохлаждения (могут приводить к повреждению органов и тканей), приёма иммунодепрессивных препаратов (при возможности), употребления алкоголя (имеют место случаи ухода в длительный запой и пропуска прививок), так как истощающие и иммунодепрессивные влияния могут ослабить выработку защитных антител и быть причиной неудачи вакцинации ^[14]. Однако стоит отметить, что в мировом медицинском сообществе нет убедительных доказательств, объясняющих запрет обычных физических нагрузок на время вакцинации и в период полугода после неё.

После окончания курса все ограничения снимаются, так как к этому времени происходит формирование адекватного уровня иммунитета и гибель вируса ^[1][3]. Проведение ПЭП в ранние сроки даже при очень опасном контакте с больным животным позволяет, по данным ВОЗ, избежать смерти практически в 100 % случаев ^[7][8].