Нейросифилис - симптомы и лечение

Нейросифилис (Neurosyphilis) — это одна из форм сифилиса, которая поражает головной и спинной мозг, вызывая разнообразные проявления, в том числе неврологические ^[3].

Сифилис — это хроническое инфекционное заболевание, вызванное бледной трепонемой (T. Pallidum). Впервые её обнаружили в 1905 году: немецкий протистолог Фриц Шаудин выявил микробы под микроскопом, когда исследовал мазки женщин, страдающих от сифилиса ^[1]. В 1910 году немецкий бактериолог Август Вассерман разработал первый серологический тест на сифилис, а в 1949 году появился первый специфический тест на T.Pallidum. Эти открытия помогли быстрее выявлять сифилис, а также отслеживать, как быстро лечение помогает справиться с болезнью ^[2].

T. Pallidum

При недостаточном лечении или его отсутствии сифилис может вызвать нейросифилис. На поздних стадиях он развивается примерно у 15–30 % больных ^[23][24]. Нейросифилис делят на ранний и поздний: до и после 5 лет от момента заражения ^[25].

Распространённость нейросифилиса

В 2014 году в России зарегистрировали 1495 случаев нейросифилиса. Из них ранний нейросифилис диагностировали у 332 пациентов, а поздний — у 1163. Всего на 100 тыс. населения приходится 1 заболевший ^[4].

Сифилису подвержены как мужчины, так и женщины. Обычно болезнь передаётся половым путём.

Поражение нервной системы наиболее распространено среди людей в возрасте от 30 до 39 лет, когда наступает пик сексуальной активности. Поздний нейросифилис также встречается у пациентов старше 40 лет. При этом мужчины болеют в 2 раза чаше, чем женщины ^[4].

Нейросифилис проявляется разнообразными симптомами, которые отличаются в зависимости от степени прогрессирования патологии (ранний или поздний нейросифилис).

Когда человек заражается сифилисом, нейросифилис может проявиться примерно через 2–3 года. Этот период соответствует вторичному этапу заболевания: внутри организма происходят изменения, которые приводят к воспалению оболочек мозга, утолщению стенок сосудов и образованию мягких образований — милиарных гумм. Такие изменения влияют на работу мозга и вызывают различные симптомы ^[6].

Милиарная гумма [26]

К общим клиническим проявлениям относятся:

• головная боль и мигрени — ранний предвестник нейросифилиса, при этом боль может быть достаточно интенсивной;
• мышечная слабость — у пациента могут появиться проблемы с мышечной координацией, слабость и атрофия мышц;
• когнитивные нарушения — ухудшается память и концентрация, нарушаются общие когнитивные функции;
• потеря чувствительности, боль в ногах и руках — это может быть результатом поражения периферических нервов;
• судороги и непроизвольные движения;
• изменения в поведении и психические расстройства (депрессия, тревога, изменения настроения и даже психоз);
• проблемы со зрением и слухом;
• генерализованные симптомы (лихорадка, утомляемость и потеря веса).

Ранние стадии могут протекать бессимптомно или с лёгкими симптомами, например пациент отмечает головные боли, повышенную утомляемость и ухудшение зрения. Однако часто эти клинические проявления остаются без внимания, что усложняет диагностику.

Через 1–2 года после заражения при недостаточном лечении (низких дозах) или преждевременном его завершении патология может проявляться высокой температурой, сильной головной болью и многократной рвотой, которая не приносит облегчения. В клинической картине объединяются признаки воспаления оболочек мозга и поражения черепно-мозговых нервов. Для такого состояния также характерны судорожные приступы, признаки психических нарушений, поражение глазодвигательных нервов и AR-зрачок (зрачки уменьшаются, когда пациент фокусируется на близком объекте, но не сужаются под воздействием яркого света) ^[7]. Однако стоит отметить, что такие симптомы могут появиться и в течение первых нескольких месяцев после заражения сифилисом ^[6].

AR-зрачок

К редким формам раннего нейросифилиса относятся:

• ранний менинговаскулярный сифилис, симптомы: головная боль, жажда, рвота, очаговые судороги, психические расстройства;
• сифилитические невриты и полиневриты, симптомы: боли в области поражённых нервных окончаний, ослабление мышц, паралич;
• сифилитический менингоэнцефалит, симптомы: гипертонус мышц, проблемы с координацией, судороги, психические расстройства.

Поздний нейросифилис проявляется в виде различных симптомов поражения центральной нервной системы (ЦНС) ^[8]. Они появляются через значительный промежуток времени после инфицирования. Например, хронический сифилитический менингит развивается через 3–5 и более лет после заражения, а остальные формы — спустя 10–15 лет. В таких случаях некоторые методы лабораторной диагностики уже не способны обнаружить сифилитическую инфекцию, что усложняет диагностику.

Синдромы поражения ЦНС, вызванные поздним нейросифилисом:

• Хронический сифилитический менингит. Клиническая симптоматика зависит от конкретной формы заболевания, но в целом наблюдаются общие черты: головные боли (интенсивные, диффузные или фокусированные, часто усиливаются по ночам), нарушения высшей нервной деятельности (нарушения рефлексов), снижение умственных способностей, памяти и внимания. Температура тела остаётся в норме или незначительно повышается. Важным признаком при диагностике является АR-зрачок и симптомы поражения глазодвигательного и других нервов, например ослабление или паралич лицевого нерва, которое проявляется односторонней слабостью или параличом мышц лица. Пациент также может заметить другие признаки неврологического дефицита, такие как нарушения чувствительности, снижение силы в руках и ногах и т. д.
• Генерализованный паралич. Это серьёзное осложнение сифилиса, которое влияет на ЦНС и может привести к прогрессирующему ухудшению психического здоровья.
• Табетическая деменция (спинная сухотка). Это синдром, включающий в себя менингит (воспаление мозговых оболочек, которое сопровождается головной болью, жёсткостью мышц шеи и другими неврологическими симптомами), тромбоз сосудов спинного мозга, вызывающий различные нарушения чувствительности и проблемы при движении ног, а также радикулит (воспаление нервных корешков спинного мозга, сопровождающееся болью и нарушением чувствительности в соответствующих областях тела).
• Сифилитический менингоэнцефалит (диффузный сифилитический менингоэнцефалит). Проявляется психопатологическими и неврологическими расстройствами, может завершиться глубоким слабоумием.
• Окулосифилис. Затрагивает глаза, что может привести к различным офтальмологическим симптомам.
• Другие формы нейросифилиса. На поздних стадиях сифилиса могут присоединиться другие формы поражения нервной системы, влекущие за собой различные неврологические и психические проявления.

В большинстве случаев заражения бледной трепонемой в месте контакта с инфекцией образуется сифилитический твёрдый шанкр (язва). Чаще всего он появляется на половых органах. В течение 1–5 недель шанкр исчезает самостоятельно. Этот период между появлением и исчезновением шанкра называют первичным сифилисом.

Твёрдый шанкр [27]

Во вторичной стадии инфекция распространяется по всему организму с помощью крови и лимфы ^[3]. В это время возможно поражение нервных тканей, но симптомы нейросифилиса обычно не проявляются.

Если своевременно не начать лечение, болезнь переходит в латентный период, когда бактерии остаются в организме, но симптомов нет. Этот период может длиться многие годы, причём всё это время бледная трепонема продолжит размножаться. Когда в органах появляются гуммы (опухоли), в том числе в спинном и головном мозге, говорят о третичном сифилисе.

На поздних стадиях развития сифилиса T. Pallidum вызывает воспаление сосудистой оболочки головного мозга (менингит), поражение сосудов головного мозга (васкулит) и формирование гумм ^[9]. Эти изменения могут привести к нарушению кровоснабжения, образованию опухолевидных образований и воспалению. Чаще всего нейросифилис наиболее ярко проявляет себя в поздний период.

Симптомы на разных стадиях сифилиса

Термин «нейросифилис» объединяет разнообразные синдромы поражения ЦНС, которые были систематизированы в монографии «Нейросифилис» ^[10]. Проанализировав клинические случаи 656 пациентов, авторы предложили классификацию, где указали относительную частоту встречаемости различных форм поражения:

• асимптомный нейросифилис — 31 %;
• паренхиматозный нейросифилис: спинная сухотка — 30 %, прогрессивный паралич — 12 %, табопаралич (сочетание прогрессивного паралича и спинной сухотки) — 3 %, атрофия зрительного нерва — 3 %;
• менинговаскулярный сифилис: церебральный — 11 %, спинальный — 3 %;
• сифилитический менингит — 6 %;
• гуммозный нейросифилис (гуммы головного и спинного мозга) — 1 %.

Нейросифилис может поразить сосуды, спинной и головной мозг (менинговаскулярный, гуммозный и артеритический сифилис), глаза (окулосифилис) и внутренние органы, в том числе сердце, печень, почки и пр. (висцеральный сифилис).

Стадии и формы нейросифилиса могут перекликаться, создавая разнообразные клинические проявления.

Третичный сифилис развивается примерно у 15–40 % нелеченных пациентов. Обычно это происходит через 10–20 лет хронической бессимптомной стадии ^[22]. На этом этапе происходит постепенное ослабление иммунного ответа с развитием сифилитического поражения — грубого изменения структуры всех органов и тканей организма. Это проявляется образованием гумм.

Заболевание имеет циклический характер, и обострения, как правило, связаны с факторами, угнетающими иммунитет: травмами, инфекциями, стрессами, недостаточным питанием и т. д. Без адекватного лечения в течение 10–20 лет после начала третичного сифилиса начинается специфическое поражение, которое может затрагивать практически любую систему организма ^[22].

Нейросифилис, поражающий нервную систему, может вызвать разнообразные осложнения:

• образование гумм в мозге;
• нарушения мышечной активности;
• менингит;
• судороги (симптоматическую эпилепсию);
• психические расстройства (депрессию, агрессию, психоз) ^[10];
• атаксию — нарушение координации движений из-за поражения мозжечка и связи с ним;
• паралич.

Некоторые состояния могут выступать и как симптомы, и как осложнения. Это зависит от конкретных обстоятельств и стадии болезни.

К серьёзным поражениям ЦНС также относится прогрессивный паралич (паралитическое слабоумие, или болезнь Бейля) — прогрессирующее нарушение психики, которое в конечном итоге может привести к деменции ^[14]. Такое осложнение развивается, когда инфекция распространяется в ЦНС и вызывает прогрессирующие неврологические и психические расстройства.

Бледная трепонема поражает разные органы, что приводит к развитию сифилиса аорты, клапанов сердца, костей (в особенности большеберцовых), сифилитического гонита, увеита, отита и т. д. Эти патологии обычно относят к проявлениям системного сифилиса, но они могут сочетаться с нейросифилисом.

При подозрении на нейросифилис, необходимо обратиться к врачу-неврологу, дерматовенерологу или инфекционисту.

Диагностика нейросифилиса требует комплексного подхода, включая осмотр, сбор анамнеза (истории болезни), лабораторные исследования и инструментальные методы.

Нейросифилис может имитировать различные болезни не только по клинической картине, но и при визуализации (т. е. при проведении КТ и МРТ). Поэтому T. Pallidum также называют «великим имитатором» ^[15].

Физикальный осмотр

При неврологическом обследовании врач оценивает соответствующие симптомы: изменения в ходьбе, нарушения чувствительности, судороги и др. На этом этапе серьёзную роль играет опыт и настороженность специалиста, который может заподозрить венерическое заболевание и назначить соответствующее дообследование.

В ходе опроса врач уточняет:

• есть ли на теле пациента высыпания, язвы, болезненные узлы или другие изменения;
• как давно начались симптомы и какова их характеристика;
• был ли перед заболеванием контакт с кем-то, страдающим сифилисом;
• болел ли пациент другими венерическими заболеваниями ранее;
• вкалывал ли наркотики и занимался ли незащищённым сексом с непроверенным партнёром.

Это основные вопросы, которые врач может задать пациенту, но список ими не ограничивается.

Настороженность врача возникает, если пациент отметил специфические симптомы (язвы, высыпания, зуд и др.) или он входит в группу риска (перед недомоганием у пациента был незащищённый секс, смена партнёра и т. д.).

Важно подчеркнуть, что врач обязан соблюдать этические нормы и законы, связанные с конфиденциальностью пациентов, даже при наличии подозрений на ИППП. Поэтому не стоит бояться, что о случившемся кто-то узнает — важно рассказать врачу обо всех обстоятельствах и симптомах, чтобы он мог провести нужные обследования, поставить верный диагноз и назначить эффективное лечение.

Часто нейросифилис встречается у людей, которые проходят лечение у психиатров в связи с развившимися психическими расстройствами. У таких пациентов есть сифилис в анамнезе, но они не получили лечение на ранних этапах. В этом случае правильно установить диагноз непросто, поэтому на помощь приходят современные лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Лабораторная диагностика

Сифилис (включая нейросифилис) выявляют с помощью анализа крови и других биологических сред, включая спинномозговую жидкость. Основными методами скрининга и подтверждения диагноза являются серодиагностика и полимеразная цепная реакция (ПЦР-тест). Сейчас для обнаружения антител к возбудителю применяют иммуноферментный анализ (ИФА), который определяет разнообразные низкомолекулярные соединения, макромолекулы, вирусы и прочие вещества, хотя ранее использовали реакцию Вассермана ^[16][17].

Таким образом, основными лабораторными методами исследования являются ИФА и ПЦР-тест на сифилис, а также цитологическое и бактериологическое исследование спинномозговой жидкости.

Спинномозговую жидкость получают с помощью люмбальной пункции — поясничного прокола. Её делают под местным обезболиванием: пациент ложится на бог с согнутыми в коленях ногами, прижатыми к груди, после чего область кожи, где будет введена игла, обрабатывают дезинфицирующим средством и местным анестетиком. Далее тонкую длинную иглу вводят между двумя позвонками в области поясницы, в место, где кончается спинной столб. Когда игла достигает центрального канала спинного мозга, специалист извлекает небольшое количество спинномозговой жидкости. Этот процесс может вызвать кратковременное чувство давления или головокружения. Когда иглу удаляют, место укола закрывают стерильным повязочным материалом.

Люмбальная пункция

Инструментальная диагностика

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) позволяют оценить структурные изменения в мозге, выявить гуммы, опухоли и т. д.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) оценивает электрическую активность мозга, выявляет очаги эпилептической активности и аномалии, связанные с нейросифилисом.

Биопсию применяют редко, при дифференциации гумм.

Дополнительно могут исследовать глазное дно, чтобы подтвердить или исключить воспалительные изменения. Процедура проходит с использованием осветителя и офтальмоскопа. Это позволяет врачу оценить состояние сетчатки, вен и артерий, находящихся внутри глаза.

Диагностика нейросифилиса требует комплексного подхода: решение касательно диагноза совместно принимают врач-невролог, дерматовенеролог и инфекционист. Раннее выявление и лечение играют решающую роль в выздоровлении.

Лечение нейросифилиса представляет собой серьёзный медицинский процесс, включающий антибактериальную терапию и наблюдение за пациентом ^[18]. Его не обязательно проводят в инфекционной больнице, это могут быть неврологические, психиатрические или неврологические отделения в дерматологических стационарах и т. д.

Лечение раннего нейросифилиса

Чаще всего пациентам назначают инъекции Пенициллина. Если у человека есть аллергия к Пенициллину, врач выбирает другой антибиотик, например Доксициклин или Цефтриаксон.

В начале лечения Пенициллином некоторые пациенты могут испытывать так называемый «герксгеймеров» синдром. Это обычная реакция организма на уничтожение бактерий, при которой усиливаются неврологические симптомы, повышается температура, появляется головная боль, учащается сердцебиение и т. д. Эти проявления временные, обычно длятся от нескольких часов до нескольких дней. Они указывают на то, что лекарство начало действовать. Однако если этот синдром слишком тяжёлый или стойкий, врач может назначить симптоматическое лечение, например препараты для снижения температуры или анальгетики для уменьшения боли.

Лечение позднего нейросифилиса

В этом случае пациенту требуется более длительное лечение высокими дозами Пенициллина, иногда в течение нескольких недель.

При необходимости делают люмбальную пункцию, так как она позволяет ввести препарат непосредственно в ЦНС. Стоит отметить, что эта процедура может сопровождаться некоторыми рисками и осложнениями, поэтому её проводят только при острой необходимости и под контролем опытного медицинского персонала.

Недавно появились сведения, что лечение Пенициллином не приносит результата при лечении пациентов с ВИЧ-инфекцией ^[19]. В этом случае нейросифилис предлагают лечить высокими внутривенными дозами Бензилпенициллина.

Контроль излеченности

Чтобы следить за изменениями в состоянии пациента, врач назначает исследования крови. В некоторых случаях также обследуют спинномозговую жидкость. Эти анализы позволяют определить наличие или отсутствие T. Pallidum. Иммунологические тесты (ИФА, ПЦР) направлены на оценку иммунного ответа организма. Врач также проводит физикальное обследование, чтобы проанализировать симптомы нейросифилиса.

Период контроля может варьироваться от нескольких месяцев до нескольких лет. При этом даже после успешного лечения у пациента могут остаться некоторые невосполнимые повреждения, особенно в случае позднего нейросифилиса. К таким последствиям относят утрату слуха, зрения, нарушение координации и памяти, а также психические расстройства.

Стоит уточнить, что ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, так как это может привести к серьёзным осложнениям и увеличить риск развития устойчивости инфекции к используемым препаратам. Только квалифицированный врач может правильно оценить стадию заболевания, подобрать эффективный терапевтический курс и обеспечить эффективное восстановление пациента. Важно обратиться за медицинской помощью при первых признаках сифилиса, чтобы предотвратить его прогрессирование и минимизировать потенциальные осложнения.

Прогноз нейросифилиса в значительной степени зависит от стадии заболевания и своевременности начала лечения. При раннем обнаружении и адекватной антибактериальной терапии прогноз часто благоприятный. В случае запущенных форм, когда инфекция уже поражает ЦНС, на лечение может потребовать больше времени и усилий ^[19][20].

Профилактика нейросифилиса

Профилактика в первую очередь направлена на предотвращение заболевания и своевременное лечение сифилиса. Регулярные медицинские осмотры, бережное отношение к собственному здоровью и ответственное сексуальное поведение являются ключевыми аспектами в поддержании общего здоровья и предупреждении развития нейросифилиса ^[20][21].

Также важно помнить, что консультацию и рекомендации по профилактике следует получать у квалифицированных медицинских специалистов.