Мигрень: случай ухудшения состояния пациентки при недостаточном обследовании

В июле 2023 года в новосибирский медицинский центр «Сибнейромед» обратилась 26-летняя девушка, у которой сильно болела голова.

Пациентку беспокоила пульсирующая двусторонняя головная боль в висках, области лба и глаз, напряжение в затылке, отёчность и заложенность левой носовой и подглазничной областей. Приступы боли сопровождались вспышками в глазах, нечётким зрением, металлическим запахом и вкусом во рту.

Девушка также жаловалась на постоянную боль в позвоночнике и поверхностный сон: ей было трудно засыпать и тяжело просыпаться, по утрам она с трудом вставала с постели. Кроме того, пациентка плохо переносила плохую погоду и несколько раз отмечала повышение артериального давления (АД) до 140/80 мм рт. ст. В таких случаях принимала Капотен.

Чтобы снизить болезненный синдром, девушка использовала Суматриптан, делала зарядку, массаж и ходила на иглорефлексотерапию (ИРТ).

Пациентка родилась путём кесарева сечения, во время которого у неё сместились шейные позвонки. Частые пульсирующие боли в висках, более выраженные с правой стороны, начали мучить девушку с 7 лет. Тогда же родители отвели её в больницу, где девочке назначили лечение против синдрома внутричерепной гипертензии. В 14 лет пациентка прошла курс иглорефлексотерапии, после чего её состояние значительно улучшилось вплоть до 2020 года.

В июле 2020-го девушка заболела коронавирусной инфекцией, которая осложнилась выраженной интоксикацией, аносмией (потерей обоняния) и тахикардией. После этого болезненный синдром вернулся и был настолько сильным, что она не могла поворачивать голову. К болевым ощущениям также присоединилось давление на глаза, повышенная чувствительность к яркому свету и громким звукам. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) также не помогали снизить боль. Облегчить состояние помогали массаж, ИРТ и гимнастика. Спустя полгода она начала ощущать эффект от НПВС, но он был недостаточным.

В марте 2022 года пациентка решила обратиться к неврологу, который назначил её триптаны и моноклональные антитела. Лечение несколько облегчило её состояние, однако полностью болезненный синдром не прошёл, иногда возникали сильные приступы мигрени, поэтому в 2023 году она решила обратиться к другому специалисту.

В детстве девушка дважды получала сотрясение головного мозга. В 2020 году также перенесла операцию по поводу паховой грыжи справа. ВИЧ-инфекции, сифилиса, гепатита В и С, туберкулёза, хронических заболеваний и аллергии нет. Переливаний крови не делала, клещи никогда не кусали.

По словам пациентки, у неё напряжённая работа с ненормированным рабочим днём. Вредных привычек нет. Никто в её семье не страдал от головных болей.

При осмотре девушка находилась в ясном сознании. Кожа и видимые слизистые нормального цвета, чистые. Дыхание в норме, периферических отёков не было. Лицо симметричное. Рост — 173 см, вес — 72 кг, АД на правой руке — 110/70 мм рт. ст., на левой — 115/70 мм рт. ст., частота дыхательных движений — 18 вдохов и выдохов в минуту, пульс — 70 ударов в минуту.

Глазные щели и зрачки одинакового размера. Движение глазных яблок свободное, без ограничений, нистагма не было. Пациентка могла фокусировать взгляд на объектах на разном расстоянии, зрачки нормально реагировали на свет.

Язык располагался по средней линии. Пациентка говорила и глотала без проблем, на слух не жаловалась, свободно двигала руками и ногами. Реакция мышц при лёгком постукивании по сухожилиям и костям в норме, более выражена на ногах. Тонус в мышцах достаточный, их сила оценивалась на 5 баллов (максимальная). Патологических рефлексов, нарушений чувствительности и признаков менингита не было. В позе Ромберга (со сдвинутыми вместе стопами, закрытыми глазами и вытянутыми прямо перед собой руками) устойчива. Пальце-носовую и пяточно-коленную пробы выполняла удовлетворительно с двух сторон. Походка не изменена. Мочеиспускание и дефекация в норме.

Трапециевидные и длинные мышцы спины (т. е. мышцы, которые располагаются вдоль спины в области шеи и плеч) были напряжены. Девушка ощущала болезненность в области позвоночника в грудном и шейном отделе с двух сторон. Симптом Ласега отрицательный, т. е. седалищный нерв и поясничный отдел позвоночника не поражены. 

У девушки заподозрили рассеянный склероз, поэтому также рекомендовали пройти магнитно-резонансную томографию (МРТ) и МР-ангиографию головного мозга и шейного отдела спинного мозга с контрастированием, однако она решила сделать их позже.

Хроническая мигрень с аурой. Последствия перенесённой коронавирусной инфекции в форме церебрастенического синдрома (состояния головного мозга, для которого характерна повышенная утомляемость, ухудшением памяти, снижение концентрации и внимания). Хроническая бессонница. Астено-невротический синдром. Мышечно-тонический синдром трапециевидных и длинных мышц спины.

Пациентке назначили:

• моноклональные антитела — внутривенные инфузии (капельницы) или подкожное введение;

• Золмитриптан (Мигрепам или назальный спрей Эксенза), Элетриптан (Релпакс) или Капоризу — при сильной головной боли.

• Стимуляцию тройничного нерва на аппарате Цефали каждый вечер в течение 3 месяцев — по 20–40 минут на 1-м режиме при сильной головной боли и 40–60 минут на 2-м режиме при её отсутствии.

• Венлафаксин 75 мг — по специальной схеме:

• Хондрогард 2 мл — 25 внутримышечных инъекций по уколу через день.

• Мидокалм Лонг 450 мг — по таблетке вечером в течение месяца.

• Вобэнзим — по специальной схеме:

• Нейромидин 1 мл — 10 внутримышечных инъекций по уколу в день, затем Нейромидин 20 мг — по таблетке 3 раза в день после еды в течение 3 месяцев.

• Аппликатор Кузнецова — вечером по 20 минут на спину перед сном.

• Массаж шейно-воротниковой зоны — 10–15 сеансов.

• Иглорефлексотерапию на шейно-воротниковую зону — 10 процедур.

Девушке объяснили, что в месяц нельзя принимать больше 10–15 таблеток обезболивающих препаратов и/или триптанов. Также ей рекомендовали:

После начала лечения пациентка почувствовала себя лучше. Однако чуть меньше чем через год после обращения у неё появились новые симптомы: снижение чувствительности в левом плече и верхней части руки, левой голени и стопе, а также в лобной области справа. Также её беспокоило головокружение и неустойчивость при ходьбе. При осмотре, приняв позу Ромберга, девушка качалась.

Её направили на дообследование. По результатам МРТ и МР-ангиографии от июня 2024 года:

Такая картина может указывать на демиелинизирующее заболевание (например, на рассеянный склероз), однако оно находилось в неактивной стадии, т. е. признаков воспаления не было, новые очаги не развивались.

В июле пациентка сдала ликвор (спинномозговую жидкость) и кровь на олигоклональный IgG. Анализ выявил у неё поликлональный синтез IgG 1-го типа, что является нормой, однако в некоторых случаях это исследование может дать ложноотрицательный результат, особенно при небольшом количестве патологических очагов и их глубоком залегании.

Учитывая результаты дообследования, девушку направили на консультацию в центр рассеянного склероза. Сейчас она продолжает лечение там. Ей рекомендовано повторить МРТ и МР-ангиографию головного мозга и шейного отдела спинного мозга через год.

Что касается мигрени, она стала беспокоить пациентку значительно меньше. Обострения случаются раз в 10 месяцев, что требует курса внутривенных капельниц и внутримышечных инъекций моноклональных антител.

Этот клинический случай показывает, как важно проходить комплексную диагностику, даже при типичной клинической картине. Если врач рекомендует пациенту пройти МРТ, это следует сделать как можно раньше, чтобы не упустить время и в случае более серьёзной болезни начать своевременное лечение, ведь у головной боли может быть много причин: от сильного напряжения на работе до рассеянного склероза, опухоли и аневризмы.

К сожалению, пациентка прошла МРТ только через год после назначения. Это также говорит о том, что врачам нужно быть более настойчивыми в таких вопросах. Важно как можно детальнее рассказать пациенту о возможных причинах их состояния и последствиях.