Киста семенного канатика (фуникулоцеле) - симптомы и лечение

Киста семенного канатика (Spermatic cord cyst) — это врождённое или приобретённое доброкачественное образование в виде скопления жидкости в оболочках семенного канатика. Очень часто оно не вызывает симптомов. Также в литературе встречаются синонимичные названия: фуникулоцеле и водянка семенного канатика.

Киста семенного канатика

Киста обычно заполнена серозной жидкостью (выделяется оболочками, которые выстилают внутренние полости тела) и содержит жировые клетки, эпителий и лейкоциты. Также иногда в неё входят сперматозоиды и спермациты (мужские половые клетки, предшественники сперматид и сперматозоидов).

Размер фуникулоцеле может варьироваться от пары миллиметров до десяти сантиметров.

По своей структуре и происхождению киста семенного канатика схожа с водянкой яичка. Эти две болезни отличаются самим расположением образования — киста яичка образуется между его оболочками.

Водянка яичка

Распространённость кисты семенного канатика

Фуникулоцеле обнаруживают как у детей, так и у взрослых. У малышей киста носит врождённый характер, а у мальчиков более старшего возраста — чаще приобретённый.

По статистике фуникулоцеле выявляют у 10 % младенцев, в то время как у взрослых — только в 3 % случаев ^[1].

Причины появления кисты семенного канатика

Причиной возникновения кисты у новорождённых или маленьких детей является нарушение зарастания влагалищного (вагинального) отростка — протока между брюшной полостью и оболочками яичка, который обычно закрывается к моменту рождения. Её появление у детей старшего возраста и взрослых связано с другими факторами. К ним относятся:

• Травмы промежности. Это может быть сильный удар в пах или ранение мошонки.
• Операционные травмы. Повреждения семенного канатика возникают в ходе удаления варикозно расширенных вен мошонки и паховой грыжи.
• Перенесённые воспалительные заболевания мошонки. Например, воспаление яичка (орхит) или его придатка (эпидидимит).

Варикозное расширение вен мошонки

Симптомы кисты семенного канатика зависят от её размера. В большинстве случаев фуникулоцеле протекает бессимптомно. Поэтому очень часто его обнаруживают случайно при ультразвуковом исследовании (УЗИ) мошонки. Иногда пациенты сами могут заметить в паху образование, которое не болит при надавливании. Также они могут обратиться к урологу с жалобой на появление «третьего яичка», в случае когда кисту не замечают раньше и она увеличивается.

По мере роста фуникулоцеле повышается риск сдавления окружающих тканей и нервных окончаний, что может сопровождаться тупой и периодической болью в паху или мошонке. Дискомфорт может усиливаться после бега, подъёма тяжестей или полового акта.

В редких случаях киста семенного канатика и канатик вместе с яичком могут перекручиваться и вызывать резкую боль ^[2].

Симптомы увеличенного фуникулоцеле могут быть схожи с проявлениями других болезней: ущемлённой паховой грыжи, сперматоцеле, водянки и онкологии яичка (например, рака). Поэтому важно как можно скорее обратиться к специалисту для диагностики и лечения.



Сперматоцеле

Семенной канатик — мягкое образование в форме шнура, которое располагается от верхнего полюса яичка до внутреннего отверстия пахового канала. Через семенной канатик передаются нервные импульсы, выводится эякулят и снабжается кровью яичко. У взрослого мужчины его длина составляет 15–20 см. Канатик состоит:

• из семявыносящего протока;
• сосудов (яичковой артерии, артерии семявыносящего протока, вен лозовидного сплетения, лимфатических сосудов яичка и его придатка);
• нервов канатика;
• остатков влагалищного отростка в виде тонкофиброзного тяжа.

Строение семенного канатика

Эти элементы окружены внутренней семенной фасцией (оболочкой из соединительной ткани), которая сверху окутана мышцей. Эта мыщца покрыта одноимённой фасцией и поднимает яичко. Все эти структуры объединяет наружная семенная фасция. Её внутреннее пространство заполнено рыхлой соединительной тканью.

В первые недели внутриутробного развития у плода есть зачатки обоих полов. На 7-й неделе начинают образовываться половые органы по мужскому или женскому типу ^[3]. Затем у мальчиков клетки Лейдига выделяют тестостерон, под влиянием которого образуются будущие яички (тестикулы) и семенной канатик. Они закладываются в брюшной полости и в процессе формирования тестикулы смещаются вниз к мошонке ^[4]. На 3-м месяце, когда яички ещё не сформировались, в полость пахового канала начинает вдаваться часть брюшины в виде отростка (дивертикула). На 7-м месяце тестикулы начинают проходить через паховый канал и к рождению окончательно опускаются в мошонку. После этого под действием гормонов дивертикул начинает зарастать.

Этапы опускания яичка

Если отросток частично зарастает в верхней и нижней части мошонки, но остаётся открытым в среднем сегменте, то жидкость скапливается в области семенного канатика и образуется врождённая киста ^[1].

Также в зависимости от типа незарастания могут возникнуть другие патологии:

• водянка оболочек яичка (гидроцеле) — при незаращении вагинального отростка в дистальном (нижнем) отделе;
• сообщающаяся киста семенного канатика — если проксимальный (верхний) отдел остаётся открытым и сохраняется соединение с брюшной полостью;
• сообщающаяся водянка оболочек яичка и семенного канатика — при незаращении всего влагалищного отростка ^[11].

Типы патологий при незаращении влагалищного отростка

В механизме развития фуникулоцеле рассматривают несколько основных факторов, которые вызывают скопление жидкости в полости назаращённого вагинального отростка брюшины. К ним относят:

• наличие сообщения с брюшной полостью;
• нарушение абсорбционной способности (всасывания жидкости) стенки вагинального отростка;
• несовершенство лимфатического аппарата паховой области из-за воспалений (лимфаденитов) ^[12].

Приобретённое фуникулоцеле возникает в случае травмы или воспаления паховой области, так как нарушается отток жидкости, что приводит к формированию полости.

Киста семенного канатика также может появиться в результате медицинских вмешательств, чаще из-за операций в паховой области. Такие кисты называются ятрогенными и могут образоваться после повреждения тканей или осложнений, связанных с воспалением органов мошонки. Подобные травмы возникают из-за специфичности хода операций и индивидуальности реабилитации.

Существует несколько классификаций кисты семенного канатика.

В зависимости от происхождения фуникулоцеле делят на врождённое и приобретённое.

По причинам возникновения приобретённая киста семенного канатика может быть:

• посттравматической;
• ятрогенной;
• воспалительной;
• лимфостатической.

Последняя, как правило, проявляется при скоплении лимфы в области семенного канатика. Такая киста развивается как осложнение онкологического процесса в малом тазу или других хронических заболеваний, например сахарного диабета и болезней сосудов ^[1].

В зависимости от расположения её разделяют на одностороннюю и двустороннюю.

По способу сообщения с брюшиной фуникулоцеле бывает:

• Осумковатым (изолированным) — не сообщается с брюшиной. Появляется из-за незаращения влагалищного отростка посередине. Так жидкость скапливается только в оболочке по ходу семенного канатика.
• Фуникулярным — сообщается с брюшиной во внутреннем паховом кольце, но без вовлечения полости оболочек яичка. Формируется по причине заращения нижнего отдела влагалищного отростка, из-за чего жидкость скапливается не только в области семенного канатика, но и опускается к яичкам, при этом не проникая в них ^[10].

Кисты семенного канатика бывают разные по размерам:

• малые — до 0,5 см;
• средние — 0,5–4,9 см;
• большие — от 5 см.

В основном киста семенного канатика редко увеличивается до больших размеров. Поэтому осложнения этой болезни встречаются нечасто, однако точной статистики нет.

Очень редко фуникулоцеле может вызывать болевой синдром. Его провоцируют большие размеры или перекрут кисты — острое состояние, которое сопровождается перекручиванием семявыносящего канала, сосудов и нервного сплетения яичка.

Перекрут семенного канатика

Перекрут происходит из-за травм органов мошонки и интенсивных физических активностей, связанных с прыжками и поднятием тяжестей. Такая деформация и/или большие размеры кисты вызывают сдавливание сосудов, поэтому если не посетить врача в первые часы, это может привести к серьёзным и необратимым последствиям, например к отмиранию (некрозу) тканей семенного канатика.

Фуникулоцеле огромного размера встречаются редко. Описано только несколько случаев обнаружения такой патологии у взрослых пациентов, например у одного мужчины киста выросла до 10 см ^[5]. Из-за быстрого роста образования в области паха его госпитализировали для дообследования. Было подозрение на злокачественный процесс, поэтому ему провели биопсию, т. е. забор изменённых тканей. Однако их изучение под микроскопом (гистология) указало на фуникулоцеле.

Если киста больших размеров долго сдавливает семенной канатик, это может влиять на фертильность (способность зачать детей) мужчины в будущем и вызывать бесплодие.

Также большое фуникулоцеле может разорваться при сильном ударе и вызвать кровотечение. Это повышает риск воспаления тканей и заражения крови. В такой ситуации пациенту нужно незамедлительно обратиться к врачу.

В некоторых случаях киста может провоцировать появление паховой грыжи. Она возникает, когда фуникулоцеле растёт и начинает давить на окружающие ткани, что приводит к расширению пахового канала. Тогда пациента начинает беспокоить дискомфорт в области паха из-за увеличения образования при кашле или натуживании.

Паховая грыжа

В исследованиях описан очень редкий случай обнаружения фуникулоцеле у ребёнка, которое проявлялось как ущемлённая паховая грыжа. У пациента наблюдалась резкая боль в паху, тошнота, бледность, отсутствие стула и образование, которое прощупывалось и напоминало грыжевой мешок. После удаления кисты у мальчика дополнительно обнаружили прямую паховую грыжу, которая образовалась в результате давления кисты на паховое дно ^[6]. Такой вид грыжи не доходит до мошонки, а выпячивается в область паха и виднеется под кожей.

При присоединении инфекции к органам мошонки, может возникать воспаление и развиваться фуникулит. В таком случае может появляться боль в паху, краснеть кожа и увеличиваться структуры в месте расположения семенного канатика. Это сопровождается общей слабостью, недомоганием и иногда повышением температуры тела.

При обнаружении образования в паху, которое не болит при надавливании или вызывает тянущую боль, нужно обратиться к урологу. Диагноз «киста семенного канатика» ставят после беседы с пациентом или его родителями (в случае, если ему нет 18 лет), осмотра и ощупывания, а также после инструментального обследования.

Сбор анамнеза и осмотр

В ходе сбора анамнеза (истории болезни) врач может задать следующие вопросы:

• Есть ли у вас боли в области паха и мошонки?
• Увеличивается одна или обе половины мошонки в течение дня, особенно ближе к вечеру или после физической нагрузки?
• Когда у вас возникли эти симптомы и с чем они могут быть связаны, например с травмами, операциями или инфекциями?

При осмотре органов мошонки уролог обращает внимание на несимметричность. Фуникулоцеле, как правило, имеет чёткую форму и не вызывает боли при надавливании. Сообщающаяся киста продолговатая, её верхний полюс определяется в паховой области и заканчивается у нижнего полюса яичка. При натуживании она становится более выраженной и плотной. Изолированное фуникулоцеле обычно округлой формы и прощупывается у верхнего края яичка ^[1].

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные обследования проводят только в случае подготовки к операции или для дифференциальной диагностики, т. е. чтобы отличить кисту семенного канатика от других болезней.

К методам инструментальных исследований при фуникулоцеле относятся:

• УЗИ. Даёт возможность обнаружить округлое или овальное образование с ровными тонкими стенками и однородным жидкостным содержимым в его полости. Последнее различается в зависимости от причины возникновения и может быть серозным, гнойным или геморрагическим (содержит кровь). С помощью УЗИ с допплерографией можно увидеть кровоток окружающих тканей и органов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Её выполняют, чтобы исключить злокачественный процесс. На это обследование пациентов направляют при сомнительных результатах УЗИ органов мошонки, т. е. при неоднородной структуре кисты и усилении её сигнала на допплерографии. С помощью МРТ можно более точно увидеть и различить структуру образования, оценить распространённость процесса и вовлечённость соединительной ткани. Однако точно определить онкологию можно только после гистологии.
• Диафаноскопия. Этот способ основан на просвечивании тканей, содержащих жидкость ^[7]. Такой метод позволяет обнаружить кисту семенного канатика, но с его помощью невозможно оценить состояние окружающих тканей. Сейчас диафаноскопию применяют редко.

Дифференциальная диагностика

При подозрении на фуникулоцеле важно провести дифференциальную диагностику:

• с онкологическими заболеваниями;
• пахово-мошоночной грыжей;
• гнойно-воспалительными процессами;
• кистой придатка яичка.

Если нужно отличить фуникулоцеле от злокачественного процесса придатка яичка, пациента направляют на анализ крови на онкомаркеры, в частности на альфа-фетопротеин (АФП) и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ).

У детей раннего возраста иногда возникают трудности с дооперационной диагностикой, поэтому диагноз устанавливают только во время операции ^[12].

Также важно отличать обычную кисту семенного канатика от остро возникшей, которая может быть симптомом другой болезни. При ощупывании она проявляется в виде круглого образования, которое не связано с яичком и придатком ^[13]. Также при остро возникшей кисте мошонка увеличивается в течение нескольких часов, образование становится напряжённым и плотным, возникает болевой синдром ^[1].

Кисту семенного канатика не всегда стоит лечить, так как при маленьких размерах она не приводит к осложнениям.

Выбор тактики лечения зависит от возраста пациента, проявлений и риска осложнений. У детей до двух лет фуникулоцеле не нужно лечить, потому что обычно оно исчезает самостоятельно. В этом случае используют выжидательную тактику с периодическими обследованиями. Если киста не рассасывается сама, то её удаляют.

При отсутствии симптомов маленькую кисту также не лечат. Однако в такой ситуации всё равно нужно регулярно посещать уролога и ежегодно делать УЗИ органов мошонки.

Консервативное лечение фуникулоцеле проводят при появлении осложнений, например при воспалении семенного канатика (фуникулите). Тогда пациентам назначают антибактериальную терапию.

При неосложнённом течении водянки семенного канатика применяют несколько вариантов инвазивной (проникающей) терапии:

• пункции;
• инъекции;
• операции ^[8].

При пункции пациенту с помощью иглы полностью удаляют жидкость из полости фуникулоцеле. Однако это не влияет на течение болезни в целом, так как спустя время развивается рецидив: примерно через полгода жидкость снова заполняет образовавшуюся камеру. Так происходит потому, что стенки сформировавшейся полости содержат клетки, которые вырабатывают эту жидкость. Поэтому пункция является только временным решением. Её проводят в двух случаях: если у детей раннего возраста есть киста, которая быстро увеличивается, и если у пациентов есть болезни, при которых операции противопоказаны.

Пункция при остро возникшей кисте семенного канатика у детей до 2,5 месяцев показывает явные преимущества малоинвазивного лечения. Этот метод является малотравматичным, позволяет сократить пребывание пациента в стационаре и устранить косметический дефект ^[13].

Инъекционное лечение проводят путём склерозирования. Сначала пациенту делают пункцию и выкачивают жидкость из кисты, а потом туда вводят склерозант — препарат, который склеивает оболочки сформировавшейся полости.

К склеротерапии прибегают, когда киста маленькая или когда невозможно провести открытую операцию из-за тяжёлых сопутствующих болезней, например из-за заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Преимуществом такого метода является малая инвазивность, которая не требует госпитализации и общего наркоза. Поэтому склеротерапию можно проводить в амбулаторных условиях по желанию пациентов, которые боятся операций.

Недостаток такого метода заключается в том, что для полного излечения требуется несколько инъекций. После подобного лечения рецидив фуникулоцеле может возникать в 4–10 % случаев ^[8]. Ещё одним минусом склеротерапии является то, что нельзя провести гистологию тканей кисты, чтобы исключить злокачественный процесс.

Операцию проводят при фуникулоцеле средних и больших размеров. Это позволяет полностью избавиться от содержимого кисты и её стенок. Хирургическое лечение можно выполнить открытым или лапароскопическим способом. Тактика операции зависит от размера кисты: если она средняя, проводят лапароскопию, т. е. удаляют её через небольшие проколы в брюшной полости, если большая — вырезают через надрез на коже.

При фуникулоцеле хирургическое вмешательство направлено на разделение брюшной полости и вагинального отростка. Для этого отросток отделяют от элементов семенного канатика, затем его пересекают и перевязывают, а скопившуюся жидкость удаляют ^[9].

Хирургическое лечение кисты семенного канатика проводят детям старше года, обычно в возрасте 1,5–2 лет ^[11].

Реабилитация

После открытой операции для заживления шва нужно около 10 дней, а после лапароскопии — неделя. При хирургическом лечении сообщающейся кисты этот срок увеличивается.

В первые дни после операции могут возникать неприятные болевые ощущения, чтобы их уменьшить, врач может назначить обезболивающие препараты. Для более комфортной реабилитации важно соблюдать все рекомендации доктора.

В период восстановления желательно ограничить любые тепловые воздействия на область паха, исключить половые акты и тяжёлые физические нагрузки. Через 1–2 месяца можно вернуться к привычной жизни.

Плановый осмотр у уролога и УЗИ органов мошонки стоит пройти через полгода после операции.

Прогноз болезни благоприятный, так как киста семенного канатика не угрожает жизни. После операции рецидивы встречаются очень редко.

У детей в возрасте до полутора лет в 80 % случаев вагинальный отросток брюшины закрывается самостоятельно, поэтому до этого возраста рекомендуют просто наблюдать за кистой ^[1].

Профилактика кисты семенного канатика

Чтобы предупредить развитие приобретённого фуникулоцеле, стоит избегать переохлаждения и травм органов мошонки. Также важно использовать презервативы при половых контактах, так как это снижает риск инфекции мочеполовой системы.

Чтобы уменьшить вероятность появления врождённых кист, будущим родителям нужно придерживаться нескольких правил:

• обследоваться перед подготовкой к беременности;
• лечить хронические заболевания, чтобы добиться ремиссии;
• вылечить инфекции, передающиеся половым путём, с помощью антибактериальных препаратов;
• исключить вредные привычки (курение, употребление алкоголя и наркотиков) во время беременности.