Инфаркт почки - симптомы и лечение

Инфаркт почки (Renal infarction) — это острое необратимое состояние, при котором в почку перестаёт поступать кровь, что приводит к некрозу (отмиранию) почечной ткани. Кровообращение, в свою очередь, нарушается из-за острой окклюзии (непроходимости) почечной артерии.

Инфаркт почки [5]

Особенность заболевания в том, что несвоевременные диагностика и лечение могут привести к смерти пациента. Трудность постановки диагноза связана с нехарактерными симптомами, которые легко можно спутать с другими заболеваниями (например, почечной коликой). Ещё в 1940 году H. J. Hoxie провёл исследование, в котором выявил инфаркт почки у 205 пациентов из 14 тыс. посмертно и только у двоих — при жизни ^[14]. По другим данным, этот диагноз был поставлен от 0,004 до 0,007 % пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи ^[8].

Чаще болезнь встречается у пациентов в возрасте 30–50 лет. Правая и левая почечные артерии поражаются одинаково часто ^[1]. При этом в 81 % случаев заболевание носит односторонний характер ^[8].

Причины и факторы риска инфаркта почки

К причинам инфаркта почки относятся:

• инфаркт миокарда;
• заболевания клапанов сердца;
• аритмия;
• атеросклероз почечной артерии;
• расслаивающаяся аневризма аорты;
• васкулит;
• фиброзо-мышечная дисплазия почечной артерии ^[3][10];
• передозировка наркотиками (кокаином);
• ятрогенные причины (эндоваскулярные вмешательства, т. е. малотравматичное лечение сосудистых заболеваний, а также осложнение при лечении инфекционного эндокардита) ^[14].

Самые распространённые причины: атеросклероз — 34,4 %, расслаивающаяся аневризма аорты — 23,2 % и фиброзно-мышечная дисплазия — 19,2 % ^[15]. Наиболее редкой причиной нарушения кровообращения в почечной артерии является неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу).

Факторы риска возникновения инфаркта почки:

• мужской пол;
• онкологические заболевания;
• сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз, гипертензия, поражение коронарного русла, а также нарушение сердечного ритма и проходимости аорто-подвздошного сегмента);
• курение;
• сахарный диабет;
• хроническая болезнь почек ^[2].

Клинические проявления инфаркта почки разнообразны и зависят от того, насколько сильно выражен некроз. При поражении коркового вещества симптомов может не быть или может беспокоить боль в животе, тошнота, рвота и субфебрильная температура (до 38 °C) ^[6][7]. Иногда появляется примесь крови в моче.

Примерно у трети пациентов меняется цвет кожи — появляется синдром «синих пальцев». Также симптомы могут развиваться постепенно и быть не сильно выражены. В некоторых случаях признаки появляются лишь спустя несколько недель. В этом случае пациента беспокоят: внезапно возникшая боль в области живота, которая иногда отдаёт в пах, гематурия (кровь в моче) и пенистая моча (указывает на большое количество белка в ней).

Гематурия возникает при повреждении стенки почечных сосудов, из-за чего клетки крови попадают в почку. Эритроциты могут обнаруживаться при исследовании мочи, хотя визуально она может быть светлой. Либо кровь видна при мочеиспускании, окрашивая урину в розовый или тёмно-красный цвет.

Инфаркт почки у других пациентов может протекать без клинических проявлений. В этом случае заболевание обнаруживают случайно при обследовании по другому поводу ^[8].

Было проведено исследование 17 пациентов с подтверждённым инфарктом почки. Результаты диагностики показали:

• боль в боку — у всех пациентов;
• повышенный уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ), т. е. фермента, который участвует в углеводном обмене, — у 16 пациентов, через сутки — у всех;
• гематурия — у 12 пациентов, через сутки — у 14 ^[16].

Существует несколько механизмов развития инфаркта почки:

• тромбоэмболический;
• атероэмболический;
• тромботический.

Тромбоэмболический инфаркт возникает, когда оторвавшийся тромб (эмбол) приносится кровотоком в почечную артерию и закупоривает её. Обычно при инфаркте почки выделяют кардиогенную тромбоэмболию, т. е. когда сгусток формируется в сердце. Такое происходит чаще при фибрилляции предсердий.

Атероэмболия (микроэмболия) — это закупорка холестериновыми кристаллами более мелких сосудов. Чаще всего она наблюдается при системном атеросклерозе или после сосудистых вмешательств. При атероэмболии просвет сосудов перекрывается не полностью, но это мешает кислороду достигать участка ткани почки. По этой причине происходят дистрофические изменения в клетках нефронов (структурных единицах почки) ^[8]. При этом снижается скорость клубочковой фильтрации, повышаются уровни креатинина и мочевины в крови, что приводит к острой, хронической и терминальной (последней стадии) почечной недостаточности.

Если рассматривать механизм на биохимическом уровне, то на начальных этапах ишемии (недостатка кровоснабжения) в ткани пропадает гликоген. В клетки поступают ионы кальция и натрия, ионы магния и калия выходят, и происходит разрушение митохондрий. Эти процессы приводят к изменению кислотности среды и денатурации белка, т. е. он теряет свою форму, из-за чего ткань отмирает ^[9].

Хроническая почечная недостаточность

Тромботический инфаркт почки развивается при повреждении эндотелия сосудистой стенки, который выстилает внутреннюю поверхность сосуда. Это стимулирует агрегацию тромбоцитов: они прилипают к повреждённому участку и склеиваются друг с другом, формируя тромб. Нарушается кровоснабжение, и клетки гибнут. В область ишемии мигрируют иммунные клетки (нейтрофилы и макрофаги), усиливается иммунный ответ с выработкой цитокинов, которые распространяются по организму и приводят к воспалению.

Формирование тромба

Инфаркт почки бывает:

• в зависимости от количества поражённых почек:
• односторонним;
• двусторонним;
• в зависимости от расположения:
• субсегментарным (затрагивает небольшой участок);
• сегментарным (поражает большую область);
• тотальным (страдает весь орган);
• в зависимости от пропитывания ткани кровью:
• ишемическим (белым);
• ишемическим с геморрагическим венчиком (красным ободком);
• геморрагическим (красным) ^[9];
• в зависимости от механизма развития:
• тромбоэмболическим;
• атероэмболическим;
• тромботическим.

Стадии развития инфаркта почки:

• ишемическая;
• некроз;
• организация (замещение погибших тканей молодой соединительной тканью) и рубцевание.

К острым осложнениям инфаркта почки относят:

• острое повреждение почек;
• гематурию;
• отёк лёгких;
• сепсис (воспалительную реакцию всего организма).

Острое повреждение почек (острая почечная недостаточность) — наиболее серьёзное и тяжело протекающее осложнение. Однако оно встречается достаточно редко, так как для его развития инфаркт должен затронуть сразу две почки.

Повреждение почек возникает внезапно. При этом состоянии резко снижается способность фильтровать кровь, преобразуя её в мочу. У пациентов быстро накапливаются в крови азотистые соединения, при этом нарушается электролитный, кислотно-щелочной и водный баланс. Количество выделенной мочи снижается, может возникать тошнота, рвота, мышечные боли и судороги. Такое состояние обратимо, если вовремя обратиться за медицинской помощью.

Нормальный процесс преобразования крови в мочу

Отёк лёгких — состояние, при котором из кровеносных сосудов в ткань лёгких выходит большое количество жидкости. Это приводит к кислородной недостаточности (гипоксии). Инфаркт почки может осложниться отёком лёгких у людей с уже имеющимися кардиологическими заболеваниями (например, хронической сердечной недостаточностью). Как правило, пациентов беспокоит сухой кашель, одышка, влажные хрипы при дыхании, отёк лица и шеи, а также учащённое дыхание.

Сепсис развивается из-за очагов некроза почечной ткани. Происходит инфицирование и воспаление этих участков. Пациентов беспокоит слабость, повышение температуры, озноб и боли в поясничной области.

К хроническим осложнениям инфаркта можно отнести:

• хроническую почечную недостаточность;
• артериальную гипертензию.

Хроническая почечная недостаточность — состояние, при котором почки постепенно перестают очищать кровь и выводить лишнюю жидкость из организма. При этом заболевании гибнут нефроны. Сначала у пациента могут отсутствовать какие-либо симптомы, но со временем появляются одышка, спутанность сознания, тошнота, рвота и сухость кожи. Человек жалуется на периодические судороги в руках и ногах и уменьшение выделяемой мочи.

Артериальная гипертензия возникает из-за уменьшения просвета сосудов атеросклеротическими бляшками и тромбами, что приводит к повышению артериального давления. Пациента беспокоят головная боль, головокружение и шум в ушах. Иногда появляются «мушки» перед глазами, нарушаются внимание и координация. Было проведено исследование 55 пациентов с подтверждённым инфарктом почки, и у 41 человека была диагностирована острая гипертония ^[17].

Также серьёзным осложнением является аневризма почечной артерии — патология, связанная с расширением и выпячиванием сосудистой стенки. Аневризма возникает из-за закрытия просвета артерий, что повыашет давление на определённом участке: просвет в этом месте расширяется и стенка истончается.

Это состояние обычно не проявляет себя вплоть до момента разрыва самой аневризмы или её случайно находят во время обследования. При разрыве возникает резкая боль в пояснице или животе, которая усиливается при движении, появляется бледность кожи, тошнота и тахикардия (учащённое сердцебиение). Живот на ощупь становится очень твёрдым, на коже выступает пот. Если вовремя не начать лечение, аневризма может привести к летальному исходу.

Чтобы поставить диагноз «инфаркт почки», в первую очередь врач-уролог или нефролог собирает анамнез (историю жизни и болезни) пациента. Для специалиста важно знать место и характер боли, есть ли нарушение мочеиспускания и кровь в моче, повышение артериального давления, отёчность лица, рук или ног. Врач уточняет, как давно появились жалобы, а также есть ли у пациента в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания. После этого он приступает к осмотру. Он пальпирует (прощупывает) область почек (при инфаркте они могут быть болезненными и увеличенными в размере).

Лабораторная диагностика

Так как клинические проявления инфаркта почки неспецифичны, т. е. их легко спутать с другими заболеваниями, следует обратить внимание на изменения в анализах крови и мочи.

В общем анализе крови повышается уровень лейкоцитов и С-реактивного белка. При двустороннем поражении или более обширном процессе растут показатели креатинина и мочевины. Это указывает на снижение скорости клубочковой фильтрации ^[8]. Повышение ЛДГ (обычно в 4–5 раз) говорит о разрушении клеток в тканях органа. При этом показатели АЛТ и АСТ остаются в пределах нормы, а не увеличиваются, как при почечной колике или обострении пиелонефрита ^[8]. При окклюзии почечной артерии холестериновыми эмболами в крови растёт количество эозинофилов, при этом снижается уровень сывороточного комплемента.

В общем анализе мочи повышается уровень белка и эритроцитов ^[5].

Инструментальная диагностика

Инструментальные методы, которые используют для диагностики инфаркта почки, можно разделить на две группы:

• неинвазивные (без повреждения тканей): ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением, ангиография почек, электрокардиограмма (ЭКГ) или холтеровское мониторирование;
• инвазивные: эндоваскулярное ультразвуковое исследование (ВСУЗИ).

УЗИ позволяет оценить структуру органа и его кровоток. При инфаркте участка почки на УЗИ видна область повышенной эхогенности в форме конуса, который основанием прилегает к наружному краю органа ^[6]. К УЗИ прибегают крайне редко, так как оно малоинформативно при небольшом поражении ^[5].

КТ с контрастным усилением — высокочувствительный метод рентгенологического исследования, позволяющий оценить структуру и кровоснабжение почек и мочевыводящих путей. В ходе исследования врач обращает внимание на паренхиму (корковое и мозговое вещество) почки, размер и расположение тромба. Кровоснабжение почек на КТ оценивают в сосудистую фазу (через 15–25 секунд после введения контраста для улучшения изображения) ^[1]. Инфаркт на КТ определяется как более тёмный участок (слабо контрастируемый) по сравнению со здоровыми тканями. Если почка полностью поражена, то, как правило, она увеличена в размере.

КТ с контрастом при инфаркте правой почки [14]

Ангиография почек — рентгенологическое исследование сосудов почек с использованием контрастного вещества. Этот метод диагностики применяют для уточнения причины инфаркта.

ЭКГ (электрокардиограмма) или холтеровское мониторирование покажет фибрилляцию предсердий ^[8], которая могла стать причиной болезни.

ВСУЗИ — метод, при котором датчик вводят в исследуемый сосуд через прокол. Диагностика даёт информацию о стенках сосудов, а не только визуализирует их просвет, как при ангиографии. С помощью ВСУЗИ можно отличить тромбоз от расслоения стенки сосуда или фиброзно-мышечной дисплазии ^[8][18].

Дифференциальная диагностика

Симптомы инфаркта почки очень разнообразны и схожи с признаками многих заболеваний. Врачу при постановке диагноза важно исключить гинекологическую патологию, острый аппендицит и тромбоз сосудов брыжейки кишечника. Также болезнь следует отличать от отхождения конкрементов (камней), т. е. почечной колики, или острого пиелонефрита ^[6].

Было проведено исследование, которое показало, что у 14 пациентов с инфарктом почки изначально по ошибке диагностирована почечная колика ^[1]. Путаница в симптомах увеличивает время на постановку верного диагноза, а это осложняет течение болезни.

Лечение инфаркта почки зависит от длительности и обширности патологического процесса. Оно может быть:

• консервативным (медикаментозным);
• хирургическим.

Медикаментозное лечение

В некоторых исследованиях есть данные о применении при одностороннем инфаркте почки антикоагулянтов, которые замедляют свёртываемость крови ^[11]. Например, если причиной инфаркта стал тромб, вышедший из левых камер сердца, или фибрилляция предсердий, применяют антикоагулянты в таблетках, к примеру: Варфарин, Апиксабан, Дабигатран и Ривароксабан ^[12]. Эти лекарства показали свою эффективность в профилактике и лечении тромбозов с фибрилляцией предсердий, тромбоэмболии лёгочной артерии и тромбозов глубоких вен. Однако их не применяют при недавно перенесённых внутричерепных кровоизлияниях, тромбоцитопении (снижении уровня тромбоцитов в крови), активных кровотечениях и после установки механических клапанных протезов.

Антикоагулянтную терапию продолжают минимум 6–12 месяцев. Иногда её проводят пожизненно у пациентов с рецидивирующей тромбоэмболией и гиперкоагуляционными расстройствами, при которых кровь склонна к избыточному свёртыванию и образованию тромбов ^[4].

При атеросклеротическом поражении сосуда применяют антиагреганты: Ацетилсалициловаую кислоту или Клопидогрел ^[13].

Катетер-направленный тромболизис используется при закупорке артерий обеих почек. Это чрескожная внутрисосудистая терапия для растворения тромба. Также этот вид тромболизиса проводят пациентам с наиболее выраженным сегментарным тромбозом почки.

После введения катетера через сосуд непосредственно к месту нахождения тромба начинают подачу лекарственного препарата — Урокиназы. Если в течение трёх суток тромб растворить не удалось, выбирают другой метод лечения. При катетер-направленном тромболизисе возможны осложнения: кровотечения, псевдоаневризмы и острое нарушение кровоснабжения сосуда ^[8]. По другим данным, растворение тромба целесообразно проводить до 12 часов от начала нарушения кровообращения ^[14].

Катетер-направленный тромболизис

При неэффективности этого метода применяют тромболизис системный. Это также подача препарата внутривенно, но во всю кровеносную систему.

Тромболизис противопоказан при перенесённых инсультах в последние полгода, активных кровотечениях, недавних травмах головы и операциях. Его не применяют у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы: аневризме аорты и артериовенозных мальформациях.

Хирургическое лечение

Для удаления тромба могут проводиться эндоскопические операции:

• Тромбоэкстракция. В поражённый сосуд под рентген-контролем вводят стент-ретривер (специальную установку, на конце которой находится металлическая сетка, помещённая в капсулу). С помощью толкателя она расправляется в месте нахождения тромба и надёжно его фиксирует. После чего стент-ретривер с тромбом извлекают из сосуда, обеспечивая адекватный кровоток.
• Аспирационная тромбоэкстракция. После введения катетера в поражённую тромбом артерию подключают специальный насос. За счёт отрицательного давления тромб удаляют.

Тромбоэкстракция

Открытое хирургическое вмешательство проводят при возникших осложнениях инфаркта почки, например расслоении стенки аорты или травматическом повреждении почечной артерии.

Удаление почки (нефроэктомию) выполняют только в крайнем случае. К операции прибегают, когда восстановить функцию органа невозможно:

• инфаркт поражает полностью всю почку;
• нет эффекта от предыдущих методов лечения (тромболизиса или тромбоэкстракции).

Прогноз зависит, во-первых, от объёма поражения почки: при небольшой области повреждения он обычно благоприятный. Если затронута значительная часть органа, а также сохраняются причины, которые привели к заболеванию, риск летального исхода значительно повышается.

Во-вторых, прогноз может быть неблагоприятным из-за поздней диагностики и иногда бессимптомного течения заболевания.

Также плохой прогноз связан с тем, что патология чаще всего возникает у людей с уже имещимися сердечно-сосудистыми заболеваниями. Так, по данным исследований, 20 % пациентов с инфарктом почки умерли в течение трёх лет ^[8].

Профилактика инфаркта почки

После перенесённого инфаркта почки важна профилактика повторного возникновения тромбов. Для этого, помимо длительной антикоагулянтной терапии, пожизненно назначается Аспирин. Пациенты продолжают наблюдаться у врача из-за повышенного риска осложнений ^[8].

Чтобы избежать инфаркта почки, следует:

• контролировать вес;
• отказаться от курения;
• регулярно заниматься умеренной физической активностью;
• проходить плановые обследования;
• лечить сердечно-сосудистые заболевания;
• по назначению врача принимать антикоагулянты при фибрилляции предсердий и антиагреганты при атеросклерозе ^[5].