Хондрокальциноз (пирофосфатная артропатия, псевдоподагра) - симптомы и лечение

Хондрокальциноз (Chondrocalcinosis, CPPD) — это заболевание суставов, при котором в хряще и других тканях накапливаются микроскопические кристаллы пирофосфата кальция. Эти кристаллы могут годами не вызывать никаких жалоб, а затем стать причиной внезапного болезненного воспаления, приступов артрита и ограничения движений. Чаще всего страдают коленные и лучезапястные суставы, но болезнь также может затрагивать плечи, локти, голеностопные, тазобедренные и другие суставы ^[1][2].

Хондрокальциноз [26]

В литературе встречаются и другие названия этого состояния: болезнь депонирования пирофосфата кальция (БДПК), пирофосфатная артропатия и псевдоподагра. Однако они не полностью взаимозаменяемы. Хондрокальциноз означает видимое при обследовании обызвествление (отложение солей кальция) хряща, которое может оказаться случайной находкой, так как протекает бессимптомно. Псевдоподагра — это старый термин, которым называли острый приступ. Сейчас предпочтительнее говорить об остром артрите, вызванном кристаллами пирофосфата кальция ^[3].

Точная распространённость заболевания неизвестна: результаты исследований сильно зависят от возраста обследованных людей, выбранных суставов и метода диагностики. Например, в крупном исследовании базы данных Veterans Affairs точечная распространённость диагностированной пирофосфатной артропатии составила 5,2 случая на 1 тыс. ветеранов. Однако результаты этого исследования ограничены особенностями обследованной популяции, в которой преобладали мужчины.

Кроме того, чаще всего хондрокальциноз не имеет симптомов, поэтому многие случаи остаются невыявленными.

Причины развития хондрокальциноза

Болезнь развивается из-за накопления кристаллов пирофосфата кальция в хрящах и суставных сумках. Главный фактор риска — возраст. По данным рентгенографии, частота такого состояния растёт с годами:

• 15 % — среди людей в возрасте 65–74 лет;
• 36 % — в возрастной группе 75–84 лет;
• 50 % — у лиц старше 85 лет ^[23].

При этом мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Дополнительное значение имеют остеоартрит (износ суставного хряща), перенесённые травмы и операции на суставе, а также семейная предрасположенность ^[1][18]. У большинства пациентов невозможно найти одну конкретную причину заболевания.

В редких случаях пирофосфатная артропатия связана:

• с гемохроматозом — избытком железа в организме;
• гиперпаратиреозом — повышенной выработкой паратгормона, регулирующего обмен кальция;
• гипофосфатазией — редким заболеванием с недостаточной активностью щелочной фосфатазы, которая участвует в минерализации костей;
• снижением уровня магния;
• некоторыми наследственными нарушениями обмена веществ, в том числе вариантами генов ANKH и ENPP1.

Кости при гипофосфатазии

Если признаки пирофосфатной артропатии появились в молодом возрасте, заболевание протекает необычно тяжело или похожие проблемы есть у нескольких родственников, врач особенно внимательно ищет наследственную или обменную причину ^[1][18].

Приступ хондрокальциноза с выраженными симптомами могут спровоцировать такие состояния:

• острое заболевание, например инфекция дыхательных путей;
• прямая травма, например растяжение или разрыв сухожилия;
• послеоперационный период (особенно после паратиреоидэктомии — удаления паращитовидных желёз);
• гемотрансфузия (переливание крови);
• заместительная терапия тироксином (гормоном щитовидной железы);
• промывание полости сустава ^[24].

Проявления болезни могут быть очень разными: у одного человека кристаллы обнаруживают случайно и они никогда его не беспокоят, у второго возникает лишь несколько приступов, а у третьего постепенно формируется хроническая боль ^[1][2].

Симптомы острой формы

Острый приступ обычно начинается быстро, буквально за несколько часов или суток. Чаще всего поражается один сустав (особенно коленный или лучезапястный), но иногда патологические изменения вовлекают несколько суставов и энтезисы — места прикрепления сухожилий к костям ^[24].

Воспаление сопровождается резкой болезненностью и отёком, кожа в зоне поражения краснеет и становится горячей. Движения сильно ограничиваются и становятся затруднительными ^[7]. Иногда повышается температура тела, появляются слабость и озноб.

Такой эпизод может продолжаться от нескольких дней до нескольких недель.

Внешне приступ очень похож на подагру. Хотя она чаще поражает большой палец стопы, а пирофосфатный артрит — колени и запястья, надёжно различить их только на основании симптомов невозможно. К тому же у одного пациента могут одновременно присутствовать обе эти болезни ^[22].

Подагра

Отдельно выделяют синдром коронованного зуба, когда кристаллы откладываются в связках вокруг второго шейного позвонка (его отросток по форме напоминает зуб). В этом случае возникают лихорадка, внезапная сильная боль и ограничение движений в верхней части шеи, из-за чего пациент не может повернуть голову.

Синдром коронованного зуба [27]

Симптомы настолько интенсивны, что состояние легко перепутать с опасной инфекцией или менингитом. При таких признаках требуется срочная медицинская помощь и проведение компьютерной томографии (КТ) для точной диагностики ^[1][9].

Симптомы хронической формы

Когда болезнь приобретает постоянный характер, она может напоминать 2 других заболевания:

• Остеоартрит — боль нарастает медленно, усиливается при физической нагрузке и сопровождается тугоподвижностью (скованностью) сустава после отдыха. Сустав может периодически припухать, а обычное течение болезни время от времени осложняется вспышками сильного воспаления ^[8]. Врача в этом случае должно насторожить необычное расположение боли, например выраженные изменения в лучезапястных или пястно-фаланговых суставах, а также в определённых отделах колена.
• Ревматоидный артрит или полимиалгию — сопровождается стойкой или повторяющейся припухлостью нескольких суставов, утренней скованностью и ограничением движений. Сходство с ревматоидным артритом проявляется, когда воспалены сразу оба запястья и мелкие суставы кистей, а с ревматической полимиалгией — когда кристаллы вызывают боль в мышцах и суставах плечевого и тазового пояса ^[1][2].

Поражение при ревматоидном артрите

Чтобы суставы двигались плавно и без трения, концы костей покрыты особым защитным слоем — суставным хрящом. Хрящ состоит из клеток (хондроцитов) и окружающего их прочного каркаса — межклеточного матрикса.

Строение сустава

В здоровом хряще постоянно происходят естественные химические процессы: вещества образуются и распадаются. Важную роль здесь играют соединения фосфора, в частности, неорганический пирофосфат. В норме его количество строго контролируется слаженной работой белков и ферментов:

• фермент ENPP1 отвечает за образование пирофосфата;
• белок ANKH транспортирует его через оболочку (мембрану) клеток;
• тканенеспецифическая щелочная фосфатаза помогает своевременно расщеплять излишки пирофосфата.

Если этот баланс нарушается и пирофосфата становится слишком много, он связывается с находящимся в тканях кальцием. В результате образуются микроскопические кристаллы пирофосфата кальция ^[1][18]. Они могут годами находиться внутри хряща и никак себя не проявлять. Проблемы начинаются, когда отложения солей из хряща попадают в суставную жидкость. Там они контактируют с клетками врождённого иммунитета, которые расценивают присутствие кристаллов как признак разрушения тканей и запускают острую реакцию:

• внутри иммунных клеток активируется специальный белковый комплекс (инфламмасома NLRP3), который служит пусковым механизмом воспаления;
• резко возрастает выработка интерлейкина-1β, который отвечает за развитие острого воспалительного ответа;
• в зону поражения массово устремляются нейтрофилы (защитные клетки крови), что приводит к быстрому нарастанию отёка и сильной боли, а сам сустав становится горячим на ощупь ^[1][19].

Постепенно солевые отложения повреждают суставной хрящ и расположенную под ним костную ткань, ускоряя развитие остеоартрита. При этом возникает своеобразный замкнутый круг, так как повреждённый хрящ легче накапливает кристаллы, и со временем они вызывают ещё более выраженное воспаление ^[1][19].

Общепринятого деления болезни на последовательные стадии нет, так как клинические варианты могут существовать отдельно, сменять друг друга или сочетаться.

В современной практике выделяют несколько основных форм:

• Бессимптомное отложение кристаллов — хондрокальциноз обнаруживают случайно, но боли, припухлости и ограничения движений, связанных с ним, нет. При этом наличие кальция в хряще не означает, что человеку требуется противовоспалительное лечение: кристаллы пирофосфатов могут быть неактивны в течение всей жизни ^[1][3].
• Остеоартрит с отложением кристаллов пирофосфата кальция — острые воспалительные приступы, в которых преобладает механическая боль, усиливающаяся при нагрузке, кратковременная скованность и постепенное ограничение работы сустава. В этом случае также наблюдается нетипичное расположение поражения (повреждаются не только колени и запястья) ^[1][8].
• Острый артрит, вызванный кристаллами пирофосфата кальция, — внезапное воспаление одного или нескольких суставов с выраженной болью, отёком и местным повышением температуры. Раньше эту форму называли псевдоподагрой ^[1][3].
• Хронический воспалительный артрит, связанный с кристаллами пирофосфата кальция, — воспаление сохраняется или регулярно возвращается, затрагивает несколько суставов и может напоминать ревматоидный артрит или ревматическую полимиалгию ^[1][2].

К редким вариантам относят состояние, когда кристаллы пирофосфата кальция откладываются не в привычных суставах рук или ног, а в тканях позвоночника ^[24]. Среди них выделяют синдром коронованного зуба, поражение позвоночника и объёмные скопления кристаллов ^[1][9].

В 2023 году Американская коллегия ревматологов и Европейский альянс ревматологических ассоциаций разработали классификационные критерии болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция (БДПК). Они учитывают возраст, характер приступов, наличие кристаллов в суставной жидкости и рентгенологические признаки. Эти критерии создавались прежде всего для научных исследований и не заменяют клиническую диагностику конкретного пациента ^[20].

Наиболее частым последствием болезни становятся повторные приступы артрита. Они резко ограничивают подвижность, а у пожилого человека могут привести к падению, утрате самостоятельности и длительному восстановлению. Частота таких рецидивов у разных пациентов значительно различается.

При хроническом течении постепенно усиливаются боль, скованность и деформация суставов. Повреждение хряща и кости может приводить к выраженному остеоартриту, снижению объёма движений и необходимости в эндопротезировании — замене сустава искусственным. Иногда развивается быстро прогрессирующая деструктивная артропатия — тяжёлая форма разрушения сустава с серьёзным нарушением его работы ^[1][11].

Если кристаллы откладываются в позвоночнике, это может привести к сужению позвоночного канала и сдавлению нервных структур. Такие осложнения встречаются редко, но могут вызывать сильную боль в шее или спине, слабость, онемение и другие неврологические симптомы ^[1][9].

Сужение позвоночного канала

Острый кристаллический артрит способен протекать с высокой температурой, увеличением числа лейкоцитов (белых кровяных клеток) и заметным повышением С-реактивного белка — маркера воспаления в крови. Из-за этого его легко принять за инфекцию. Однако обнаружение кристаллов не исключает одновременного инфекционного артрита. Пропущенная бактериальная инфекция может быстро разрушить сустав и даже создавать угрозу для жизни. Поэтому при первом остром приступе, лихорадке, ослабленном иммунитете или наличии эндопротеза необходимо срочно пройти обследование ^[21].

При подозрении на пирофосфатную артропатию обычно обращаются к терапевту или ревматологу. Если один сустав внезапно сильно отекает, особенно на фоне повышения температуры, ухудшения общего состояния, недавней операции или наличия эндопротеза, нужна срочная медицинская помощь. В первую очередь важно исключить инфекционный артрит.

Сначала врач подробно расспрашивает, как быстро появились симптомы, какой сустав заболел первым, были ли похожие эпизоды раньше, сколько они длились и что помогало. Очень важно, чтобы пациент сразу сообщил о перенесённых травмах и операциях, остеоартрите, сниженном уровне магния, болезнях паращитовидных желёз, печени и нарушении обмена железа, если они у него есть, а также о случаях раннего хондрокальциноза у родственников.

Специалист также уточняет, какие лекарства принимает пациент и есть ли у него заболевания почек, сердца или желудочно-кишечного тракта. Эта информация нужна не только для постановки диагноза, но и для безопасного выбора лечения ^[1][17].

При осмотре врач оценивает припухлость, покраснение, местную температуру кожи, болезненность и объём движений в суставе. Если процесс хронический, обращают внимание на то, какие суставы поражены, есть ли деформации и признаки остеоартрита.

Лабораторная диагностика

Самый надёжный способ подтвердить, что воспаление вызвано кристаллами, — это анализ синовиальной жидкости. Специалист получает её с помощью пункции (прокола сустава тонкой иглой), после чего материал изучают под специальным поляризационным микроскопом ^[1][17][20].

Пункция синовиальной жидкости

Кристаллы пирофосфата кальция обычно имеют ромбовидную или палочковидную форму и слабо светятся в поляризованном свете (это называют слабым положительным двойным лучепреломлением). Они небольшие, поэтому иногда почти незаметны. Кроме того, диагностический поиск может затруднить примесь крови, поэтому отрицательный результат такого исследования не всегда полностью исключает заболевание. Многое зависит от качества образца и опыта сотрудника лаборатории.

Если воспалён один сустав и процесс острый, дополнительно проводят подсчёт количества клеток в жидкости, их окрашивание по Граму и бактериологический посев. Это необходимо, чтобы исключить инфекцию. При возможности одновременно ищут кристаллы моноурата натрия, характерные для подагры, поскольку она может сочетаться с хондрокальцинозом ^[17][21].

Специфического анализа крови, который бы прямо указывал на пирофосфатную артропатию, не существует. Во время приступа могут повышаться С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и число лейкоцитов, но эти показатели лишь отражают наличие воспаления и не объясняют его причину. Уровни кальция и мочевой кислоты также не подтверждают и не исключают БДПК.

Пациенты с ранним началом заболевания или нетипичным течением дополнительно могут проверить уровень:

• кальция, магния и фосфора;
• щелочной фосфатазы;
• паратгормона;
• ферритина и насыщения трансферрина железом;
• тиреотропного гормона.

Эти исследования помогают выявить гиперпаратиреоз, гемохроматоз, дефицит магния, гипофосфатазию и другие состояния, связанные с образованием кристаллов ^[1][17][19].

Инструментальные исследования

К основным методам относятся:

• Рентгенография — на снимках можно увидеть линейные или точечные отложения кальция в хряще и менисках, а также характерное распределение остеоартрита, однако отсутствие этих признаков не исключает болезнь ^[2][4][5].
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов — позволяет увидеть отложения внутри гиалинового (гладкого) и волокнистого хряща, оценить воспаление и выбрать безопасное место для пункции. Особенно информативно двустороннее исследование коленных, лучезапястных и тазобедренных суставов. Результат зависит от квалификации специалиста, но при стандартизированном выполнении УЗИ обладает высокой диагностической точностью ^[2][15].
• Компьютерная томография (КТ) — особенно важна при подозрении на синдром коронованного зуба или другое поражение позвоночника.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — хорошо показывает воспаление, костный мозг и мягкие ткани, но хуже выявляет мелкие кальциевые отложения, поэтому МРТ используют реже ^[4].

УЗИ сустава

Дифференциальная диагностика

Пирофосфатную артропатию необходимо отличить:

• от инфекционного артрита;
• подагры;
• остеоартрита без отложения кристаллов;
• ревматоидного артрита;
• псориатического и реактивного артрита;
• травмы и кровоизлияния в сустав;
• воспаления околосуставных тканей;
• ревматической полимиалгии.

При внезапной боли в шее дополнительно исключают менингит, спондилодисцит (воспаление дисков и позвонков), гигантоклеточный артериит и другие причины острого болевого синдрома в шее ^[1][2].

Терапия направлена прежде всего на устранение боли и воспаления во время приступа, а также на снижение частоты обострений. Специального препарата, который бы мог растворить уже скопившиеся кристаллы пирофосфата кальция, пока не существует. Поэтому терапия всегда подбирается индивидуально с учётом возраста, сопутствующих заболеваний и риска побочных эффектов.

На раннем этапе начинают с немедикаментозных методов: снижения массы тела для уменьшения нагрузки на коленные и тазобедренные суставы, использования холода на воспалённый сустав, временного покоя, ношения ортезов и лечебной физкультуры (ЛФК) ^[25].

ЛФК, регулярную посильную активность и коррекцию нагрузки также назначают после стихания острого воспаления для постепенного восстановления объёма движений и силы мышц.

Медикаментозная терапия

Применяют несколько групп препаратов, выбор которых зависит от тяжести приступа и общего состояния здоровья пациента:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — используют коротким курсом, чтобы уменьшить боль и воспаление. Конкретный препарат и дозу врач выбирает с учётом состояния почек, желудка, сердечно-сосудистой системы, риска кровотечения и возможных лекарственных взаимодействий. Например, пожилым людям и пациентам с несколькими хроническими заболеваниями подходят не все НПВП ^[10][12].
• Колхицин — снижает активность нейтрофилов. Препарат используют при остром приступе, а в низкой дозе иногда назначают для профилактики частых рецидивов. Он помогает уменьшить боль у пожилых пациентов, но требует осторожности при нарушении работы почек и печени ^[16]. Колхицин может опасно взаимодействовать с некоторыми антибиотиками, противогрибковыми средствами, противовирусными препаратами и другими лекарствами. Поэтому самостоятельно использовать схему, которая ранее уже помогла при похожем приступе, небезопасно.
• Системные глюкокортикоиды (гормональные противовоспалительные средства) — применяют, когда воспалены несколько суставов, невозможно выполнить пункцию или есть противопоказания к НПВП и Колхицину. Такое лечение может повышать уровень глюкозы и артериальное давление, задерживать жидкость и увеличивать риск инфекционных осложнений. Эти риски особенно важны для пожилых пациентов ^[7][17].
• Анакинра — подавляет действие интерлейкина-1, который усиливает кристаллическое воспаление. Препарат уменьшает тяжёлое воспаление, когда стандартные средства противопоказаны или неэффективны. Однако Анакинра не относится к стандартной терапии первой линии: данные о её эффективности получены главным образом из небольших исследований, поэтому вопрос о применении препарата ревматолог решает индивидуально ^[11][13][14].

Если воспаление долго не проходит, пациенту могут назначить низкие дозы Колхицина, НПВП и внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов. При стойком воспалении, напоминающем ревматоидный артрит, иногда рассматривают Гидроксихлорохин или Метотрексат. Хотя доказательная база их использования ограничена, а результаты исследований Метотрексата противоречивы, эти препараты назначают всем пациентам, у кого заболевание не поддаётся стандартному лечению ^{[10][11][12][24]}.

Если у пациента выявлены гемохроматоз, гиперпаратиреоз, выраженный дефицит магния или другое обменное заболевание, его необходимо лечить по профильным рекомендациям. Это важно для общего здоровья и позволяет устранить дополнительные факторы, которые способствуют образованию кристаллов ^[1][12][19].

В целом прогноз при пирофосфатной артропатии относительно благоприятный. Однако он во многом зависит от клинического варианта заболевания:

• бессимптомный хондрокальциноз может никогда не привести к артриту и сам по себе лечения не требует;
• острый приступ обычно заканчивается, но без лечения может сохраняться несколько недель;
• хронический воспалительный артрит и остеоартрит с отложением кристаллов пирофосфата кальция могут постепенно ограничивать подвижность и снижать качество жизни, а прогноз будет зависеть от степени повреждения хряща, силы мышц, массы тела и сопутствующих заболеваний ^[1][2][17].

Предсказать течение болезни по одному рентгеновскому снимку невозможно, так как выраженность кальцификации не всегда соответствует силе боли, а исчезновение воспаления не означает, что кристаллы растворились. Эффективно справиться с симптомами помогает правильно подобранная терапия.

Профилактика хондрокальциноза

Пока не существует методов, которые бы гарантировали отсутствие пирофосфатной артропатии. Однако есть меры, которые значительно снижают этот риск. К ним относятся:

• лечение выявленного гиперпаратиреоза, гемохроматоза, дефицита магния и других связанных состояний;
• защита суставов от повторных травм и правильное восстановление после операций;
• регулярная физическая активность.

Если болезнь уже наступила, следует вовремя обращаться за медицинской помощью, проходить все необходимые обследования и принимать низкие профилактические дозы Колхицина по назначению врача при частых приступах ^[17].

Главное для пациента — не ставить себе диагноз самостоятельно только по месту боли и не пугаться, если на рентгене случайно нашли отложения солей, так как их наличие ещё не означает болезнь. Чтобы поставить точный диагноз, врач оценивает всё в комплексе: жалобы, результаты осмотра, рентгенографии и исследования суставной жидкости. Только такой подход позволяет подобрать правильное лечение и не пропустить действительно опасные состояния, например инфекционный артрит.